【關鍵詞】 靜脈曲張 點式切除 電凝

下肢淺靜脈曲張是一種常見的靜脈疾病，我國患病率為10%［1］。經典的治療方法為大隱（或小隱）靜脈高位結扎分段剝脫切除手術。隨著醫療技術水平的提高，逐漸出現了對于淺靜脈曲張的各種微創手術方式，能夠在不影響治療效果的情況下，為患者減小手術創傷，縮短恢復時間。我院對223例下肢淺靜脈曲張患者進行聯合微創手術法（即高位結扎剝脫聯合微創點式切口切除及電凝法）治療，總結報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2003年3月—2007年5月我院對223例下肢淺靜脈曲張（不包括陳舊性深靜脈后遺癥所致淺靜脈曲張）患者（292條肢體）進行聯合微創手術法治療，男105例，女118例；其中并發足靴區潰瘍32例，血栓性淺靜脈炎41例。有35例術前伴有小腿以下活動后輕度腫脹，經彩色多普勒或靜脈造影檢查確定為原發性深靜脈瓣功能不全。

1.2手術方法術前進行曲張靜脈標記。患者采用硬膜外麻醉，麻醉生效后以腹股溝下股動脈搏動點為切口外緣，取2 cm左右橫切口，即可于皮下很好暴露卵圓窩區大隱靜脈主干及屬支。結扎大隱靜脈各屬支，及近心端主干，遠心端主干暫以止血鉗夾閉以防出血。于肢體內踝尖取1 cm點式切口，分離顯露大隱靜脈主干末端，結扎遠端。于內踝尖切口處將Strippin剝脫器導入大隱靜脈主干并上行。因其上行時與靜脈瓣膜方向一致，所以曲張不十分嚴重時常可將剝脫器直通腹股溝區大隱靜脈主干夾閉處。放開止血鉗，將大隱靜脈主干結扎綁定于剝脫器，即可將大隱靜脈主干全程剝脫。如果曲張程度較重，可用剝脫器分段剝脫靜脈主干。對于大隱靜脈主干以外的曲張分支的處理：迂曲成團的靜脈取多處0.5 cm點式切口將淺靜脈分段切除。對于曲張程度不嚴重，但已有明顯擴張的靜脈，以16號套管針穿刺靜脈，套管針全程進入靜脈，導入電極，電凝指數為30，邊電凝邊退出，助手壓迫已電凝的靜脈，使靜脈閉塞。在套管針針尖距離穿刺點1 cm時停止電凝，以防皮膚電燒傷。術畢，以棉墊紗布內襯，外用彈力繃帶加壓包扎。術后當日皮下注射低分子肝素，次日開始口服阿司匹林100 mg/d以防深靜脈血栓的形成。術后常規患肢抬高20°～30°。術后6 h即可試行下地活動。彈力繃帶加壓包扎時間為術后3～5周，術前有深靜脈瓣功能不全者宜長期穿著循環壓力襪。

2結果

本組患者手術均獲得成功，單肢手術時間為35～70 min，術后平均住院7 d。術后肢體淺靜脈曲張去除完全，無曲張靜脈殘留。大腿內側大隱靜脈主干走行處有皮下瘀斑者于術后2周消退。經電凝淺靜脈形成輕度條索狀的硬塊均于術后6～8周逐漸消失。8例肢體有隱神經損傷，出現內踝上方麻木，1～2周后好轉。足靴區潰瘍者，在術后2～4周愈合。無皮膚電燒傷。無深靜脈血栓形成、肺栓塞等嚴重并發癥發生。術后隨訪1～3年無復發病例。

3討論

下肢靜脈曲張傳統的手術治療方法是大隱靜脈高位結扎，分段剝脫大隱靜脈主干及曲張分支。缺點是創傷大，留下較大皮膚瘢痕，影響美觀，并且容易出現皮膚麻木等。易殘留輕度曲張的淺靜脈，成為日后復發的隱患。聯合微創手術法與傳統手術相比有以下優點：1）手術創傷小。本組治療方法最大切口處為腹股溝切口，不足2 cm，其余點式切口均小于1 cm，因此皮神經損傷少，較少出現切口周圍麻木等癥狀。2）術后恢復快。術后6 h即可下地行走。3）并發癥出現少。因下地時間早以及術后抗栓治療，無下肢靜脈血栓出現；因手術切口小，未出現淋巴瘺。

有文獻表明，電凝可使血管內皮細胞、淺層和中層平滑肌細胞核固縮，胞質與周圍基質融合，使血管變性、壞死、黏合［2］。但由于患者靜脈曲張程度不同，手術操作中經常發生由于電凝使用不當造成的電燒傷。與通常的電凝手術比較，本組治療大大減少了電凝的使用比例，而且治療效果更徹底。Strippin剝脫器全長2 m，可以將腹股溝至內踝尖的大隱靜脈主干全程剝出，小腿處曲張明顯的靜脈使用點式剝脫。以上操作均未使用電凝，可以避免電凝靜脈主干閉塞不全而造成復發，或者反復電凝而形成的皮膚和皮下組織電燒傷。另外，本組治療電凝主要用于曲張輕微、直徑小于3 mm的靜脈。因此手術過程中不需要驅血，從而避免了肢體缺血。因此本組電凝法不僅在于治療，而且可以起到預防復發的作用。缺點是手術時間略長于單純電凝手術，且大腿部皮下瘀斑情況發生率略高，但術后2周內全部吸收消退。

本研究總結出以下經驗：1）如淺靜脈內有血栓形成，需先擠出血栓再剝脫靜脈。曾有5例患者并發高位血栓性靜脈炎，血栓位置高達隱股靜脈瓣。術中輕柔游離大隱靜脈主干，以阻斷帶輕提靜脈，并以尖刀縱行切開靜脈主干，用細頭吸引器向近心端吸出血栓。切口近端充分返血時迅速以止血鉗夾閉，其余步驟同常規。術中術后患者未出現肺栓塞癥狀。2）若并發足靴區潰瘍或硬化，應盡量明確結扎該處交通靜脈。如局部粘連較重，也應以止血鉗或通過穿刺電凝破壞交通靜脈。3）為避免隱神經損傷，術中顯露結扎內踝處大隱靜脈主干時，盡量避免對皮下組織的損傷，但仍有8例出現麻木癥狀，考慮為剝脫靜脈主干時對神經的牽拉損傷。但有文獻報道此癥狀并不為主干剝脫所獨有［3］。4）有學者研究表明，下肢淺靜脈曲張伴有原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全時，單純淺靜脈手術即可達到理想效果，并不一定進行深靜脈瓣膜的處理［4］。因此本研究治療方法對于原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全的患者未進行帶戒術或深靜脈瓣修補術。本組治療方法融合了傳統的大隱靜脈高位結扎剝脫切除，近年來興起的微創點式切口切除和電凝術等微創手術并加以改良。手術徹底、不易復發、創傷小、恢復快。但作為一項新的手術技術，在臨床上開展的時間尚短，其長期臨床療效評估尚有待于進一步長期隨訪，且仍需在手術操作技術上進一步完善。