作者：劉長城 邢文釗 李勇 馮文嶺

【摘要】 目的 探討應用微創手術動力髖螺釘（DHS）固定治療穩定型老年股骨轉子間骨折的臨床療效及應用價值。方法 采用閉合復位、經皮打入導針，動力髖滑動螺釘及鋼板同時置入，切口長度根據皮膚彈性及皮下脂肪厚度決定的手術方法治療穩定型老年股骨轉子間骨折患者34例，了解手術情況并隨訪觀察療效。結果 手術出血150～500 ml，平均325 ml；手術時間45～70 min，平均57.5 min；手術切口長度3～7 cm。34例患者均獲隨訪，隨訪時間8～26個月，平均14.8個月，無死亡病例。骨折愈合時間8～12周，平均8.9周。關節功能評價，優：25例，良：6例，可：2例，差：1例；優良率91.2％。結論 此方法可確定手術切口位置及長度、手術創傷小、骨折愈合快、關節功能恢復良好，是治療穩定型老年股骨轉子間骨折的有效方法。

【關鍵詞】 股骨；轉子間骨折；動力髖螺釘；微創；老年

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect and application value of using minimally invasive surgery technology with DHS to treat senile stable femoral intertrochanteric fracture. Methods 34 cases with senile stable femoral intertrochanteric fracture received the surgery by applying closed reduction，guiding percutaneous needle，inserting dynamic hip screw sliding bolt and the plate at the same time.The length of incision was confirmed by the elasticity of skin and the thickness of subcutaneous fat.The situation of surgery and followup effect were observed. Results The hemorrhage was 150～500 ml (average 325 ml)during the surgery，and the operation time was 45～70 min(average 57.5 min).34 patients were followed up for 8～26 (average 14.8)months and there was no death.The fracture healing time was 8～12 (average 8.9)weeks.Evaluation of joint function was as following: 25 cases were excellent，6 cases were good，2 cases were suitable，1 case was not up to the standard.The fineness rate was 91.2%. Conclusion This method which has the features of small surgical trauma，quick fracture healing and good recovery of joint function can determine the location and length of incision.This is an effective method to treat the senile stable intertrochanteric fracture. 【Key words】 Femoral;Intertrochanteric fracture;DHS;Minimally invasive;Senile

股骨轉子間骨折是老年人常見的骨折類型之一，隨著社會老齡化的發展，其發生率也逐漸增高。傳統的牽引治療因并發癥發生率及病死率高，逐漸為手術治療所代替。隨著BO學派的發展，臨床骨科醫生越來越多地注意到微創手術的優點和必要性。我科2007年3月～2009年5月，采用微創手術動力髖螺釘（DHS）固定治療穩定型老年股骨轉子間骨折患者34例，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例，男20例，女14例；年齡67～84歲，平均75.5歲；左側18例，右側16例；受傷原因均為不慎摔傷，無強大暴力傷。按AO分型［1］，A1型15例，A2型19例。合并內科疾病者31例，其中高血壓26例，糖尿病23例，冠心病18例；合并兩種及兩種以上內科疾病者25例。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 患者入院后給予脛骨結節骨牽引，并積極完善各項化驗檢查，改善患者一般情況；注意糾正患者貧血及電解質紊亂等；請相關科室會診，控制血壓、血糖。待患者情況穩定、血壓保持在正常上限及以下、血糖控制在7 mmol/L以下后行手術治療。

1.2.2 手術操作 采用創生公司配套手術器械。連續硬膜外麻醉滿意后，平臥于骨科專用牽引床上，在C型臂X光機透視下牽引復位。復位滿意后，常規碘酒、酒精消毒術區皮膚，鋪無菌巾。將動力髖鋼板放在患髖前方皮外，透視下目測，確認鋼板及套筒位置正確后，透視下經皮向股骨頸內打入1根導針，作為導向導針，注意保持135°外翻角及10°左右前傾角，導針位于股骨頸中央部位，對骨質疏松明顯者，導針稍靠近股骨矩側，以增加穩定性。再取導針1枚，經皮沿股骨外側垂直方向自股骨頸導針進針點處打入，作為定位導針。后將動力髖鋼板外側貼于皮膚，近端位于定位導針皮膚進針點處，觀察鋼板同導向導針的交點位置，其致鋼板遠端距離即為所需切口長度及位置。切開皮膚、皮下組織、深筋膜，適當分離股外側肌。以階梯鉆沿導向導針方向擴大通道，將動力髖鋼板套入滑動螺釘擰入扳手，扳手頂端連接動力髖滑動螺釘，沿導向導針方向將滑動螺釘擰入，頂端位置達股骨頭關節面下約1 cm，將切口皮膚牽向遠端，固定扳手，沿其方向置入動力髖鋼板，以打入器打入，分離皮下組織及肌肉，將動力髖鋼板貼附于股骨干外側各釘孔分別鉆孔、測深、攻絲，擰入合適長度皮質骨螺釘。再次C型臂X光機透視見骨折位置良好，鋼板螺釘長度合適，沖洗縫合傷口，皮下置橡膠引流條1根。手術切口的長度及創傷范圍見圖1（見封4）。

1.2.3 術后處理 術后給予抗生素預防感染，術后第2天囑患者床上主動或被動活動雙下肢，術后5 d囑患者半坐臥位，床上活動；按時換藥、拔除引流條，傷口愈合良好于術后12～14 d拆線。同時注意內科疾病及并發癥，及時處理。出院時囑其定期復查，根據骨折愈合情況指導患者下地活動。

2 結果 術中出血150～500 ml，平均325 ml；手術時間45～70 min，平均57.5 min；手術切口長度4～7 cm，平均5.5 cm；34例患者均獲隨訪，隨訪時間8～26個月，平均14.8個月，無死亡病例。骨折愈合時間8～12周，平均8.9周。髖關節功能評價，優：25例，良：6例，可：2例，差：1例；優良率91.2％。1例于術后6個月復查發現鋼板螺釘松動、脫出，骨折愈合不良，給予再次手術治療，骨折愈合良好。

3 討論

3.1 老年股骨轉子間骨折的手術必要性 老年股骨轉子間骨折患者多數有不同程度的骨質疏松以及合并一種甚至多種其他系統的疾病，組織器官功能減退，心肺儲備功能不足，抗生理波動能力差；長期臥床，可產生肺部感染、褥瘡、肺栓塞等并發癥，嚴重威脅患者生命。Weksler［2］報道既往的非手術治療，病死率高達35%；Scheerlinck等［3］認為65歲以上老年人髖部骨折保守治療只有50％能恢復獨立生活，恢復到傷前功能的僅25％，而手術治療者80％以上肢體功能恢復滿意；因手術治療可固定骨折，有利于患者早期下地活動，減少了上述并發癥的發生率。因此，現今大多數學者主張手術治療，盡早使患者離床活動，減少并發癥，降低病死率，恢復肢體功能，提高生活質量。

3.2 微創概念在老年股骨轉子間骨折中的應用 傳統的方法需要較大的手術切口暴露骨折端甚至要打開關節囊，直視下將骨折斷端復位后固定，這樣嚴重破壞了骨折端的血液循環，并且切開關節囊也降低了關節的穩定性，使手術時間延長，出血量增加，骨折愈合的時間也相應延長，老年患者往往不能耐受。為減少手術創傷，可以選擇髓內釘、經皮加壓鋼板(PCCP)［4］等作為內固定材料，但此類內固定材料手術成功率并不優于DHS［5］，而DHS作為治療老年穩定型股骨轉子間骨折的金標準，其臨床應用價值仍是值得肯定的。而隨著BO學派的發展，微創的概念為臨床醫生所接受，并逐漸運用于臨床，針對傳統DHS手術，如何減小切口、減少軟組織損傷及術中出血，同時能夠達到甚至超過傳統手術方式療效，國內外學者均有報道［6，7］。我們這種方法也是基于此目的提出的。

3.3 手術方式的創新點

3.3.1 微創小切口手術治療老年股骨轉子間骨折已提出多年，但對于小切口的長度及確定方法未見明確的文獻報道，本手術方式，通過定位導針和導向導針，確定了所需切口長度，為現今小切口微創治療股骨轉子間骨折的切口長度提供了一種可能的確定方法。

3.3.2 以往有文獻報道稱先將滑動螺釘擰入，再將鋼板套筒朝外置入皮下，在軟組織內翻轉180°。此種方法經我們臨床應用試驗，存在難度，即翻轉過程不易，且鋼板套筒同滑動螺釘的方向確定不易，增加了手術難度，延長了手術時間。而本手術方式，將滑動螺釘、鋼板及滑動螺釘扳手一體化，在體外即確定了鋼板的進入方向，避免了鋼板的置入困難。同時，滑動螺釘擰入及鋼板打入過程中，整個鋼板是沿導向導針方向斜行向上，進一步達到了減小切口，減少創傷的目的。

3.3.3 老年股骨轉子間骨折患者，其皮膚多數較松弛，特別是對于皮下脂肪較厚者，皮下軟組織可沿身體縱軸向上牽拉，也起到減小切口及創傷的作用，我們手術中發現，皮下脂肪越厚者，手術切口越小。 總之，本手術方式，充分發揮了手術器械的優勢，提出了切口長度確定的方法。通過多種途徑減小了手術創傷，為微創治療老年股骨轉子間骨折手術方式提出了改進意見，同時，臨床療效可靠，值得推廣。