【摘要】 目的：對比觀察常規保留上皮瓣LASEK和去瓣LASEK治療近視術后的臨床表現，評估去瓣LASEK手術的安全性和有效性。方法：采用自身對照法觀察57例114眼近視患者，左眼采用去瓣LASEK(制作活性上皮瓣)作為觀察組，右眼采用常規保留上皮瓣LASEK作為對照組，隨訪6mo，觀察術后1～3d兩眼的疼痛反應、視力恢復情況以及6mo內haze的變化情況。結果：兩種方法均取得較好的手術效果，去瓣LASEK組術后1～3d內疼痛反應級別無不適和輕度有54眼占本組94.7%，中度反應3眼占5.3%，常規LASEK手術組術后1～3d內疼痛反應無不適有6眼占本組10.5%，輕度38眼和中度13眼共占89.5%，兩組均未出現重度疼痛;術后視力恢復:術后第1d和第5d去除上皮瓣LASEK組分別是0.8和0.86，常規LASEK組分別是0.69和0.76，術后2wk后兩組視力無明顯差異;術后6mo內haze情況兩組無明顯差異。結論：通過對兩組結果對比和分析，去瓣LASEK術相對常規保留上皮瓣LASEK手術術后反應較輕，視力恢復較快，有較好的安全性和可預測性。

【關鍵詞】 LASEK;去瓣LASEK;角膜上皮瓣

AbstractAIM: To compare the clinical effect of LASEK surgery with and without epithelial flap for myopia patients and to assess the safety and effectiveness of LASEK surgery without epithelial flap.METHODS: Fiftyseven cases 114 eyes with myopia were observed， their left eyes underwent LASEK surgery without epithelial flap (the observed group) and their right eyes underwent LASEK surgery with epithelial flap(the control group). They ere followed up for 6 months， the pain response， visual acuity were observed 13 days after operation and the changes of haze were assessed six months after operationRESULTS: Both methods had good surgical results.There was no or mild pain response in the observed group after 13 days(54 eyes，accounting for 94.7%)， and moderate pain response in 3 eyes(5.3%); However， in control group， there was no pain response in the observed group after 13 days(6 eyes，accounting for 10.5%)， and mild (38 eyes) or moderate pain response in 13 eyes(89.5%); visual acuity was 0.8 and 0.86 at the first day and fifth day after operation in the observed group， while visual acuity was 0.69 and 0.76 in the control group. After two weeks， there was no significant difference in visual acuity in both two groups; after six months， there was no significant difference in haze in both two groups.CONCLUSION: Compared to the conventional handflap LASEK， LASEK surgery without flap has milder postoperative reactions， faster visual recovery and better safety and predictability.

KEYWORDS: LASEK; LASEK without epithelial flap;epithelial flap

0引言

準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(laser epithelial keratomileusis， LASEK)是近年來開展較為廣泛的屈光手術術式，其既降低了PRK術后疼痛及haze的發生率，又避免了LASIK角膜瓣引起的相關并發癥，同時兼有兩種手術的優點。高活性上皮瓣的制備是LASEK手術成功與否的關鍵[1]。但即使是高活性上皮最終也要凋亡，被新生的上皮代替，保留已部分失活的上皮是否有意義?而去除上皮瓣是否會增加術后haze的產生幾率?我們通過對去瓣LASEK手術和保留上皮瓣LASEK手術兩種方式的觀察，探討去瓣LASEK手術的安全性及有效性。

1對象和方法

1.1對象 本院200905/200909行LASEK手術治療患者，年齡20～42歲，對隨訪6mo術后資料完整的57例114眼進行觀察和分析?；颊咔舛葦登蜱R0.75～8.50(平均4.59)DS，柱鏡度0.25～2.50DC，最佳矯正視力0.8～1.2，角膜厚度461～592(平均531.75)μm。術前檢查包括裸眼視力、最佳矯正視力、主覺和客觀驗光、裂隙燈檢查、角膜地形圖檢查、眼壓測量、三面鏡眼底檢查，排除白內障、圓錐角膜等眼睛疾病。

1.2方法 4g/L倍諾喜滴眼液(鹽酸奧布卡因，日本參天株式會社)表面麻醉3次，沖洗結膜囊，常規消毒鋪巾，開瞼后再次表面麻醉。使用8.0～8.5mm角膜上皮環鉆，環鉆內注現配200mL/L乙醇，浸潤局部角膜20s，不超過25s，棉簽吸干環鉆內乙醇，立即用BSS液充分沖洗眼表。用角膜上皮鏟由角膜顳側環鉆痕跡處起剝離角膜上皮，制作角膜上皮瓣，右眼保留40°～60°蒂弧，角膜上皮瓣堆積于角膜上方，左眼完整去除上皮瓣，暴露角膜基質床，行激光切削后將泡有濃度為0.2g/L絲裂霉素C(mitomycine，MMC)棉片置于切削區約12～20s不等， BSS液再次充分沖洗眼表，右眼將角膜上皮瓣復位后將隱形眼鏡(ACUVUE，強生公司)置于角膜上，左眼直接配戴隱形眼鏡，點典必殊眼液(1g/L妥布霉素地塞米松復方滴眼液，美國愛爾康公司)1滴，術畢。準分子激光機為德國鷹視藍調酷眼(科醫人公司)。術中情況：雙眼都能制作完整且活性好的上皮瓣，無碎瓣及不規則瓣出現，所有手術均由同一個醫生完成。術前予泰利必妥眼液(日本參天株式會社)、安賀拉眼液(Acular，5g/L酮咯酸氨丁三醇，美國愛力根公司)各點眼3d，術畢由護士在術后30min內分別使用典必殊眼液滴眼各5次。術后次日起典必殊眼液滴眼3d，3～5d后取隱形眼鏡。術后3mo內每2～3wk復查1次，術后6d起改典必殊眼液為艾氟龍眼液(美國愛力根公司)，逐月遞減，通常2～3mo停用，適當加用人工淚液。術后當天開始用貝復舒眼液(重組牛堿性上皮生長因子)2wk。觀察時間：術后1，3，5d;1，3，6mo。觀察結膜是否充血、能否睜眼、疼痛、異物感、流淚，根據程度分為無、輕、中、重。于手術當日及第2d詢問疼痛程度。術后視力恢復情況：術后第1d、摘鏡當天、術后2wk;1mo。

2結果

術后1d疼痛反應見表1，去除上皮組術后反應明顯較保留上皮組輕。術后視力恢復情況見表2，術后第1d和第5d視力恢復去除上皮組較快。

角膜霧樣混濁(haze):0級，完全透明，無混濁;0.5級，在裂隙燈下需用斜照法仔細觀察才可以發現輕微的混濁;1級，在裂隙燈下很容易發現的混濁，不影響觀察虹膜紋理;2級，明顯角膜混濁，輕度影響虹膜紋理的觀察;3級，較嚴重的混濁，但虹膜紋理仍可看到;4級，瘢痕形成，不能見到虹膜紋理。術后haze情況見表3，兩組haze情況幾乎相同。

3討論

準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(LASEK)自1999年由Camellin提出后，由于其相對于準分子激光原位磨鑲術(laser in situ kwratomileusis，LASIK)無術后角膜擴張和角膜瓣相關并發癥的危險而逐漸受到關注[2]。一直以來，都認為保留完整而高活性的上皮瓣是LASEK手術成功的關鍵，LASEK術后在角膜上皮再生長過程中因有上皮瓣的保護，減輕了淚液中各種化學成分、致炎因子等物質與角膜創口的接觸，從而減輕了愈合反應，減少了haze的形成[3]。但近年來國外學者發現去除上皮瓣后的患者沒有出現新的并發癥，角膜創傷愈合修復的過程也較保留上皮瓣的患者更迅速[4]。本次觀察對比中患者右眼采用常規LASEK手術，保留較高活性的上皮瓣，左眼采用完整去除上皮瓣，去瓣LASEK組術后1～3d內疼痛反應級別無不適和輕度54眼占本組的94.7%，中度反應3眼占5.3%，常規LASEK手術組術后1～3d內疼痛反應無不適6眼占本組10.5%，輕度38眼和中度13眼共占89.5%，兩組均未出現重度疼痛，通過對術后結果的分析，去除上皮組術后反應明顯較保留上皮組輕，兩者差異有統計學意義;術表1術后第1d疼痛反應例表2術后視力恢復情況后第1d及第5d視力恢復，去除上皮組較快，兩者差異有統計學意義;術后3mo內兩組haze情況幾乎相同，無統計學意義，以上結果與國外學者研究結果相符。

正常角膜上皮處于自外周到中央不斷更新的動態平衡中[5]，LASEK手術在創建上皮瓣的過程中已將這種平衡打破，雖然將上皮瓣原位覆蓋，但增生能力低下的創緣上皮細胞理論上是不能通過分裂生長而恢復上皮的完整性和連續性，上皮瓣的最終轉歸是由新的角膜上皮所取代[6]。據此推斷，LASEK手術制作的上皮瓣中的細胞最終都將死亡，保留上皮瓣除了是一層起機械屏障作用的細胞層外，沒有其他任何作用，而術后配戴隱形眼鏡本身已經起到屏障作用。從另一個角度來看，保留將要死亡的上皮細胞，有可能會影響新的角膜上皮的生長，導致新的上皮細胞生長的延遲，從而影響患者視力恢復的速度，本次觀察顯示去除上皮瓣組術后視力恢復較保留上皮瓣組快，兩組結果統計學上有明顯差異。除此以外，已經分離的角膜上皮覆蓋在角膜基質層上，隨著患者的瞬目，角膜上皮與角膜基質層會產生不同程度的摩擦，從而導致患者術后刺激癥狀的加重，本次臨床觀察結果也顯示保留上皮瓣組較去除上皮瓣組患者刺激癥狀稍重。但也有觀點認為去除上皮瓣LASEK手術與PRK無異，可能會增加術后haze發生的幾率、術后上皮持續點狀缺損等，在本次觀察中兩種手術方式術后haze情況并沒有明顯差異。

本次觀察分析表明去除上皮瓣LASEK手術術后反應輕，患者耐受好，術后視力恢復較快，有較好的安全性和良好的預測性，但該手術的遠期臨床效果仍需繼續觀察。