【摘要】 目的：對(duì)比觀察常規(guī)保留上皮瓣LASEK和去瓣LASEK治療近視術(shù)后的臨床表現(xiàn)，評(píng)估去瓣LASEK手術(shù)的安全性和有效性。方法：采用自身對(duì)照法觀察57例114眼近視患者，左眼采用去瓣LASEK(制作活性上皮瓣)作為觀察組，右眼采用常規(guī)保留上皮瓣LASEK作為對(duì)照組，隨訪6mo，觀察術(shù)后1～3d兩眼的疼痛反應(yīng)、視力恢復(fù)情況以及6mo內(nèi)haze的變化情況。結(jié)果：兩種方法均取得較好的手術(shù)效果，去瓣LASEK組術(shù)后1～3d內(nèi)疼痛反應(yīng)級(jí)別無不適和輕度有54眼占本組94.7%，中度反應(yīng)3眼占5.3%，常規(guī)LASEK手術(shù)組術(shù)后1～3d內(nèi)疼痛反應(yīng)無不適有6眼占本組10.5%，輕度38眼和中度13眼共占89.5%，兩組均未出現(xiàn)重度疼痛;術(shù)后視力恢復(fù):術(shù)后第1d和第5d去除上皮瓣LASEK組分別是0.8和0.86，常規(guī)LASEK組分別是0.69和0.76，術(shù)后2wk后兩組視力無明顯差異;術(shù)后6mo內(nèi)haze情況兩組無明顯差異。結(jié)論：通過對(duì)兩組結(jié)果對(duì)比和分析，去瓣LASEK術(shù)相對(duì)常規(guī)保留上皮瓣LASEK手術(shù)術(shù)后反應(yīng)較輕，視力恢復(fù)較快，有較好的安全性和可預(yù)測(cè)性。

【關(guān)鍵詞】 LASEK;去瓣LASEK;角膜上皮瓣

AbstractAIM: To compare the clinical effect of LASEK surgery with and without epithelial flap for myopia patients and to assess the safety and effectiveness of LASEK surgery without epithelial flap.METHODS: Fiftyseven cases 114 eyes with myopia were observed， their left eyes underwent LASEK surgery without epithelial flap (the observed group) and their right eyes underwent LASEK surgery with epithelial flap(the control group). They ere followed up for 6 months， the pain response， visual acuity were observed 13 days after operation and the changes of haze were assessed six months after operationRESULTS: Both methods had good surgical results.There was no or mild pain response in the observed group after 13 days(54 eyes，accounting for 94.7%)， and moderate pain response in 3 eyes(5.3%); However， in control group， there was no pain response in the observed group after 13 days(6 eyes，accounting for 10.5%)， and mild (38 eyes) or moderate pain response in 13 eyes(89.5%); visual acuity was 0.8 and 0.86 at the first day and fifth day after operation in the observed group， while visual acuity was 0.69 and 0.76 in the control group. After two weeks， there was no significant difference in visual acuity in both two groups; after six months， there was no significant difference in haze in both two groups.CONCLUSION: Compared to the conventional handflap LASEK， LASEK surgery without flap has milder postoperative reactions， faster visual recovery and better safety and predictability.

KEYWORDS: LASEK; LASEK without epithelial flap;epithelial flap

0引言

準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)(laser epithelial keratomileusis， LASEK)是近年來開展較為廣泛的屈光手術(shù)術(shù)式，其既降低了PRK術(shù)后疼痛及haze的發(fā)生率，又避免了LASIK角膜瓣引起的相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)兼有兩種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。高活性上皮瓣的制備是LASEK手術(shù)成功與否的關(guān)鍵[1]。但即使是高活性上皮最終也要凋亡，被新生的上皮代替，保留已部分失活的上皮是否有意義?而去除上皮瓣是否會(huì)增加術(shù)后haze的產(chǎn)生幾率?我們通過對(duì)去瓣LASEK手術(shù)和保留上皮瓣LASEK手術(shù)兩種方式的觀察，探討去瓣LASEK手術(shù)的安全性及有效性。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 本院200905/200909行LASEK手術(shù)治療患者，年齡20～42歲，對(duì)隨訪6mo術(shù)后資料完整的57例114眼進(jìn)行觀察和分析。患者屈光度數(shù)球鏡0.75～8.50(平均4.59)DS，柱鏡度0.25～2.50DC，最佳矯正視力0.8～1.2，角膜厚度461～592(平均531.75)μm。術(shù)前檢查包括裸眼視力、最佳矯正視力、主覺和客觀驗(yàn)光、裂隙燈檢查、角膜地形圖檢查、眼壓測(cè)量、三面鏡眼底檢查，排除白內(nèi)障、圓錐角膜等眼睛疾病。

1.2方法 4g/L倍諾喜滴眼液(鹽酸奧布卡因，日本參天株式會(huì)社)表面麻醉3次，沖洗結(jié)膜囊，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼后再次表面麻醉。使用8.0～8.5mm角膜上皮環(huán)鉆，環(huán)鉆內(nèi)注現(xiàn)配200mL/L乙醇，浸潤(rùn)局部角膜20s，不超過25s，棉簽吸干環(huán)鉆內(nèi)乙醇，立即用BSS液充分沖洗眼表。用角膜上皮鏟由角膜顳側(cè)環(huán)鉆痕跡處起剝離角膜上皮，制作角膜上皮瓣，右眼保留40°～60°蒂弧，角膜上皮瓣堆積于角膜上方，左眼完整去除上皮瓣，暴露角膜基質(zhì)床，行激光切削后將泡有濃度為0.2g/L絲裂霉素C(mitomycine，MMC)棉片置于切削區(qū)約12～20s不等， BSS液再次充分沖洗眼表，右眼將角膜上皮瓣復(fù)位后將隱形眼鏡(ACUVUE，強(qiáng)生公司)置于角膜上，左眼直接配戴隱形眼鏡，點(diǎn)典必殊眼液(1g/L妥布霉素地塞米松復(fù)方滴眼液，美國(guó)愛爾康公司)1滴，術(shù)畢。準(zhǔn)分子激光機(jī)為德國(guó)鷹視藍(lán)調(diào)酷眼(科醫(yī)人公司)。術(shù)中情況：雙眼都能制作完整且活性好的上皮瓣，無碎瓣及不規(guī)則瓣出現(xiàn)，所有手術(shù)均由同一個(gè)醫(yī)生完成。術(shù)前予泰利必妥眼液(日本參天株式會(huì)社)、安賀拉眼液(Acular，5g/L酮咯酸氨丁三醇，美國(guó)愛力根公司)各點(diǎn)眼3d，術(shù)畢由護(hù)士在術(shù)后30min內(nèi)分別使用典必殊眼液滴眼各5次。術(shù)后次日起典必殊眼液滴眼3d，3～5d后取隱形眼鏡。術(shù)后3mo內(nèi)每2～3wk復(fù)查1次，術(shù)后6d起改典必殊眼液為艾氟龍眼液(美國(guó)愛力根公司)，逐月遞減，通常2～3mo停用，適當(dāng)加用人工淚液。術(shù)后當(dāng)天開始用貝復(fù)舒眼液(重組牛堿性上皮生長(zhǎng)因子)2wk。觀察時(shí)間：術(shù)后1，3，5d;1，3，6mo。觀察結(jié)膜是否充血、能否睜眼、疼痛、異物感、流淚，根據(jù)程度分為無、輕、中、重。于手術(shù)當(dāng)日及第2d詢問疼痛程度。術(shù)后視力恢復(fù)情況：術(shù)后第1d、摘鏡當(dāng)天、術(shù)后2wk;1mo。

2結(jié)果

術(shù)后1d疼痛反應(yīng)見表1，去除上皮組術(shù)后反應(yīng)明顯較保留上皮組輕。術(shù)后視力恢復(fù)情況見表2，術(shù)后第1d和第5d視力恢復(fù)去除上皮組較快。

角膜霧樣混濁(haze):0級(jí)，完全透明，無混濁;0.5級(jí)，在裂隙燈下需用斜照法仔細(xì)觀察才可以發(fā)現(xiàn)輕微的混濁;1級(jí)，在裂隙燈下很容易發(fā)現(xiàn)的混濁，不影響觀察虹膜紋理;2級(jí)，明顯角膜混濁，輕度影響虹膜紋理的觀察;3級(jí)，較嚴(yán)重的混濁，但虹膜紋理仍可看到;4級(jí)，瘢痕形成，不能見到虹膜紋理。術(shù)后haze情況見表3，兩組haze情況幾乎相同。

3討論

準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)(LASEK)自1999年由Camellin提出后，由于其相對(duì)于準(zhǔn)分子激光原位磨鑲術(shù)(laser in situ kwratomileusis，LASIK)無術(shù)后角膜擴(kuò)張和角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)而逐漸受到關(guān)注[2]。一直以來，都認(rèn)為保留完整而高活性的上皮瓣是LASEK手術(shù)成功的關(guān)鍵，LASEK術(shù)后在角膜上皮再生長(zhǎng)過程中因有上皮瓣的保護(hù)，減輕了淚液中各種化學(xué)成分、致炎因子等物質(zhì)與角膜創(chuàng)口的接觸，從而減輕了愈合反應(yīng)，減少了haze的形成[3]。但近年來國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)去除上皮瓣后的患者沒有出現(xiàn)新的并發(fā)癥，角膜創(chuàng)傷愈合修復(fù)的過程也較保留上皮瓣的患者更迅速[4]。本次觀察對(duì)比中患者右眼采用常規(guī)LASEK手術(shù)，保留較高活性的上皮瓣，左眼采用完整去除上皮瓣，去瓣LASEK組術(shù)后1～3d內(nèi)疼痛反應(yīng)級(jí)別無不適和輕度54眼占本組的94.7%，中度反應(yīng)3眼占5.3%，常規(guī)LASEK手術(shù)組術(shù)后1～3d內(nèi)疼痛反應(yīng)無不適6眼占本組10.5%，輕度38眼和中度13眼共占89.5%，兩組均未出現(xiàn)重度疼痛，通過對(duì)術(shù)后結(jié)果的分析，去除上皮組術(shù)后反應(yīng)明顯較保留上皮組輕，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)表1術(shù)后第1d疼痛反應(yīng)例表2術(shù)后視力恢復(fù)情況后第1d及第5d視力恢復(fù)，去除上皮組較快，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后3mo內(nèi)兩組haze情況幾乎相同，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以上結(jié)果與國(guó)外學(xué)者研究結(jié)果相符。

正常角膜上皮處于自外周到中央不斷更新的動(dòng)態(tài)平衡中[5]，LASEK手術(shù)在創(chuàng)建上皮瓣的過程中已將這種平衡打破，雖然將上皮瓣原位覆蓋，但增生能力低下的創(chuàng)緣上皮細(xì)胞理論上是不能通過分裂生長(zhǎng)而恢復(fù)上皮的完整性和連續(xù)性，上皮瓣的最終轉(zhuǎn)歸是由新的角膜上皮所取代[6]。據(jù)此推斷，LASEK手術(shù)制作的上皮瓣中的細(xì)胞最終都將死亡，保留上皮瓣除了是一層起機(jī)械屏障作用的細(xì)胞層外，沒有其他任何作用，而術(shù)后配戴隱形眼鏡本身已經(jīng)起到屏障作用。從另一個(gè)角度來看，保留將要死亡的上皮細(xì)胞，有可能會(huì)影響新的角膜上皮的生長(zhǎng)，導(dǎo)致新的上皮細(xì)胞生長(zhǎng)的延遲，從而影響患者視力恢復(fù)的速度，本次觀察顯示去除上皮瓣組術(shù)后視力恢復(fù)較保留上皮瓣組快，兩組結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)上有明顯差異。除此以外，已經(jīng)分離的角膜上皮覆蓋在角膜基質(zhì)層上，隨著患者的瞬目，角膜上皮與角膜基質(zhì)層會(huì)產(chǎn)生不同程度的摩擦，從而導(dǎo)致患者術(shù)后刺激癥狀的加重，本次臨床觀察結(jié)果也顯示保留上皮瓣組較去除上皮瓣組患者刺激癥狀稍重。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為去除上皮瓣LASEK手術(shù)與PRK無異，可能會(huì)增加術(shù)后haze發(fā)生的幾率、術(shù)后上皮持續(xù)點(diǎn)狀缺損等，在本次觀察中兩種手術(shù)方式術(shù)后haze情況并沒有明顯差異。

本次觀察分析表明去除上皮瓣LASEK手術(shù)術(shù)后反應(yīng)輕，患者耐受好，術(shù)后視力恢復(fù)較快，有較好的安全性和良好的預(yù)測(cè)性，但該手術(shù)的遠(yuǎn)期臨床效果仍需繼續(xù)觀察。