【關(guān)鍵詞】 混合痔；PPH手術(shù)；改良手術(shù)；療效

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH術(shù))作為治療痔的新技術(shù)在國內(nèi)外廣泛開展，取得了很好的療效，但也存在一些局限性。為了探討其手術(shù)適應(yīng)證，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高療效，我院自2006年起對PPH 手術(shù)操作方法進(jìn)行了改良，應(yīng)用PPH法及改良PPH法治療混合痔64例，隨機(jī)分兩組進(jìn)行對照比較，以評價改良PPH手術(shù)的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2006年以來我科環(huán)狀混合痔患者64例， 全部為Ⅲ～Ⅳ期的重度痔，隨機(jī)分為改良組、常規(guī)組各32例。改良組男20例，女12例；年齡27～53歲，病程3～25年；外痔靜脈曲張性環(huán)狀混合痔4例，結(jié)締組織外痔的環(huán)狀混合痔28例，伴肛裂4例。常規(guī)組男17例，女15例；年齡28～52歲，病程3～24年；外痔靜脈曲張性環(huán)狀混合痔3例，結(jié)締組織外痔的環(huán)狀混合痔29例，伴肛裂3例。所有患者均有便后肛內(nèi)塊狀物環(huán)狀脫出、排便不盡、肛門墜脹、瘙癢不適、間歇便血、疼痛等癥狀，兩組病例資料相比較，差異無顯著性，具有可比性。

1.2 器械 采用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的33 mm環(huán)形吻合器(HCS33)及其附件，肛鏡縫扎器（PAS33)）、帶線器（ST100）和肛管擴(kuò)張器(CAD33) 。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)PPH手術(shù)方法：連續(xù)硬膜外下取膀胱截石位，會陰部常規(guī)消毒，女性患者同時作陰道消毒，鋪巾。擴(kuò)肛能容納4指1～2 min， 7×17 mm圓針，4條“7”號絲線縫在3、6、9、12點(diǎn)肛管外皮膚處，牽開，放入肛管擴(kuò)張器(CAD33)，4條絲線結(jié)扎CAD33，固定在會陰部，取出內(nèi)芯。通過CAD33將肛鏡縫扎器(PSA33)置入，PSA33能遮蓋直腸壁上270°范圍內(nèi)有脫垂粘膜痔塊，從肛鏡腔內(nèi)可見到90°的脫垂粘膜痔塊。6×14圓針，7號絲線行直腸粘膜荷包縫合，每針縫合范圍＜1.5cm，且與上針有＜0.5 cm的重合。第一個荷包在與腸腔垂直的橫斷面方向上9點(diǎn)位置入針，距離在距齒線3 cm，通過旋轉(zhuǎn)PSA33，可以完成對整個肛管四周的荷包縫合。第二個荷包在3點(diǎn)方向入針，與第一個荷包平行，距齒狀線約2 cm。注意女性患者在作直腸黏膜下縫合時，左手食指伸入陰道內(nèi)，防止將陰道后壁黏膜縫入。退出PSA33，將張開到最大限度的33 mm吻合器(HCS33)頭端伸入到荷包上端，然后將縫線打結(jié)，用ST100帶線器通過HCS33的孔道將線帶出。向外用力牽引結(jié)扎線并順時針方向旋轉(zhuǎn)收緊HCS33到保險位置，擊發(fā)，關(guān)閉HCS33狀態(tài)1 min左右(可加強(qiáng)止血作用)。將HCS33逆時針方向旋轉(zhuǎn)到底，取出HCS33。術(shù)后通過PSA33可檢查吻合口有無出血，著重檢查3、7、11點(diǎn)方向，有活動性出血者可以8字縫扎止血。

1.3.2 改良PPH手術(shù)方法：第二個荷包如遇到不對稱性痔脫垂，在齒狀線上2 cm處做平行齒狀線的縫合，而不是平行于第一個荷包。經(jīng)PPH術(shù)后所有外痔均有不同程度梭行提向肛管的趨勢，并且外痔痔核體積較前縮小，靜脈曲張的外痔及較小的結(jié)締組織外痔甚至可以完全縮進(jìn)肛管。對于難以完全回縮的較大結(jié)締組織外痔，用中、小彎鉗的頭端放射狀完整夾持肛管齒線下梭形隆起的部分，緊鉗2齒，于2鉗間切去結(jié)締組織外痔，修整兩側(cè)切口，剝除多余纖維結(jié)締組織及血管團(tuán)塊，適當(dāng)向外延長切口，使之形成一條線狀，對位不好的切口可以修整成梭狀，傷口不縫合。兩組術(shù)中對有肛裂者行擴(kuò)肛手術(shù)及肛裂切除、前哨痔切除手術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后禁食1 d，常規(guī)補(bǔ)液 ，保持大便通暢，靜滴抗生素（左氧氟沙星或青霉素、甲硝唑），肛門坐浴2次/日，換藥1次/日。術(shù)后隨訪1～12個月。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后肛門疼痛 肛門疼痛Ⅰ度:肛門疼痛輕微，不必處理；Ⅱ度:肛門疼痛，無明顯痛苦表情，服一般止痛藥即可緩解；Ⅲ度:肛門疼痛較重，有痛苦表情，需用哌替啶等藥物方能止痛。2組病人術(shù)后均未出現(xiàn)Ⅱ度以上疼痛，口服止痛藥及便后坐浴均能緩解疼痛。結(jié)果改良組肛門疼痛Ⅰ度9例，Ⅱ度23例；常規(guī)組Ⅰ度11例，Ⅱ度21例。兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 肛門水腫天數(shù) 術(shù)后肛門都有不同程度的水腫，考慮肛門水腫與手術(shù)創(chuàng)傷及肛墊復(fù)位程度有關(guān)，改良組水腫天數(shù)較常規(guī)組有明顯縮短。改良組水腫平均4 d，常規(guī)組6 d，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 手術(shù)次數(shù) 2組病例中靜脈曲張性環(huán)狀混合痔患者均為一次性手術(shù)，未行外痔切除。常規(guī)組患者術(shù)后肛門墜脹、異物感的強(qiáng)度及時間、肛門外觀形態(tài)不滿意度、復(fù)發(fā)率明顯高于改良組，11例患者重新施行外痔切除術(shù)，6例術(shù)后痔復(fù)發(fā)脫出重新施行改良PPH術(shù)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 術(shù)后住院平均時間 術(shù)后肛門水腫消退，無疼痛，無排便不盡，無肛內(nèi)塊狀物環(huán)狀脫出，無肛門墜脹、瘙癢不適，無間歇血便，對手術(shù)滿意者治愈出院。改良組水腫平均8 d，常規(guī)組14 d，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 肛門功能評分 根據(jù)徐忠發(fā)等［1］的評價肛門功能五項(xiàng)十分制標(biāo)準(zhǔn)中肛門控制力、排便感覺、便意三項(xiàng)對患者術(shù)后排便功能進(jìn)行評價（見表1），兩組患者術(shù)后肛門功能均正常。 表1 兩組手術(shù)后肛門功能評價標(biāo)準(zhǔn) 3 討論

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為痔是血管性肛管墊，是正常解剖的一部分，普遍存在于所有年齡、男女性及各種族。Keighley認(rèn)為合并出血、脫垂、疼痛等癥狀時，應(yīng)該稱為痔病(haemorrhoidal disease)［2］。痔發(fā)病原因是正常肛墊發(fā)生了病理性肥大及移位的結(jié)果［3］。傳統(tǒng)混合痔手術(shù)是外切內(nèi)扎，常引起肛門狹窄、精細(xì)排便功能障礙。這是因?yàn)楦貕|為一高度特化的血管性襯墊［4］，它含有與直腸不同的黏膜上皮血管以及纖維組織，肛墊上皮內(nèi)感覺末梢神經(jīng)極為豐富，這些神經(jīng)是肛門反應(yīng)中的重要感受裝置，并對直腸內(nèi)的性狀具有精細(xì)的辨別能力，傳統(tǒng)外切內(nèi)扎術(shù)式破壞了肛墊正常結(jié)構(gòu)，從而破壞了排便精細(xì)的辨別能力。PPH手術(shù)的出現(xiàn)極大解決了以往傳統(tǒng)手術(shù)因齒線上下過多結(jié)扎而造成的肛門狹窄、肛墊及肛管精細(xì)結(jié)構(gòu)破壞大的問題。PPH手術(shù)是1998年意大利Longo［5］首先應(yīng)用的，是一種“針對直腸黏膜和痔的手術(shù)”。我國2000年傅傳剛等［6］、姚禮慶等［7］開始引用此技術(shù)。

PPH手術(shù)適用于Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔及以內(nèi)痔脫垂為主合并外痔曲張的環(huán)狀混合痔，對內(nèi)痔合并明顯結(jié)締組織外痔PPH手術(shù)后同時行外痔切剝可取得良好的效果。大多數(shù)痔的脫出程度是不均勻的，以3、7、11點(diǎn)為著，此類脫出痔的齒線不在同一水平面，常規(guī)PPH手術(shù)對此效果不佳。這是因?yàn)槌Ｒ?guī)PPH手術(shù)中雙荷包牽引線是相互平行縫合的，切除組織是均勻的，上提力是均勻分布的，在脫出嚴(yán)重的部分并沒有多向上提升，所以術(shù)后復(fù)發(fā)脫出的多。我們分析常規(guī)PPH組6例復(fù)發(fā)，就是這個原因。而我們改良PPH所做的第2個荷包是平行齒線縫合，切除的組織在脫出多的部位，相應(yīng)切除的也多，切除組織的多少與脫出程度成正比，從而保障了脫出多的部位，上拉幅度大，手術(shù)后脫出的肛墊回到正常位置，齒線也在同一水平面上，真正達(dá)到了根據(jù)Toms肛墊理論施行手術(shù)，回復(fù)正常解剖的目的。結(jié)締組織外痔無法通過提拉肛墊使其回復(fù)正常解剖位置來消除，所以環(huán)狀混合痔合并明顯結(jié)締組織外痔者PPH術(shù)配合外痔切剝術(shù)，能消除外痔所產(chǎn)生的癥狀就更加完善。外痔的切除不僅消除了癥狀，而且肛門外觀良好，病人滿意度高。

［1］ 徐忠發(fā)，左文述，劉奇.現(xiàn)代肛腸腫瘤外科學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993：258261.

［2］ 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:1174.

［3］ 張東銘.痔的現(xiàn)代概念及其解剖生理學(xué)基礎(chǔ)［J］.中國實(shí)用外科雜志，2001，21(11):682685.

［4］ 黃筵庭.痔的近代概念和診治［N］.中國醫(yī)藥報，2006，22(6)，(B7).

［5］ Longo.Proceedings of the sixth world congress of endoscopic surgery［M］.Rome:Italy，1998:777784.

［6］ 傅傳剛，張衛(wèi)，王漢濤，等.吻合器環(huán)形痔切除術(shù)［J］.中國實(shí)用外科雜志，2001，21(11):653655.

［7］ 姚禮慶，唐競，孫益紅，等.經(jīng)吻合器治療重度痔的臨床應(yīng)用價值(附36例報告）［J］.中國實(shí)用外科雜志，2001，21(5):288.