【摘要】高血壓腦出血是目前嚴重威脅人類健康的重要疾病之一，由于過去受到醫療條件的限制，死亡率很高。隨著科學技術的發展，高血壓腦出血的治療方法已逐漸進入成熟期，鎖孔顯微手術等臨床方法使得高血壓腦出血的死亡率降低下至25%。本文將對鎖孔顯微手術治療高血壓腦出血的方法與臨床療效做一綜述，現報道如下。

【關鍵詞】高血壓 腦出血 鎖孔顯微手術

高血壓腦出血是高血壓病最常見的并發癥，近年來國內外多項研究表明，外科治療與內科保守治療相比較，效果顯著。特別是近幾年來顯微外科手術的迅速發展， 顯微和影像技術的逐漸提高，加上顯微儀器的改進，使神經外科手術已逐步向鎖孔顯微手術邁進[1，2]。臨床常見的鎖孔手術，具有骨瓣開顱手術視野清晰，止血及清除血腫徹底的優點，且該手術時間短，術后創傷小，微鏡下視野清晰，大大減弱了對腦組織的侵襲，減輕了對腦體內部重要結構的損傷。術后水腫程度輕，患者恢復快，是治療高血壓腦出血的有效手術方法[3]。

一 手術適應癥

高血壓腦出血手術治療適應癥的確定，要綜合考慮以下幾點因素。①出血位置的影響因素：手術適用于出血部位殼核、皮質下和小腦半球等較淺部位，腦干或丘腦出血急性期則不宜手術；②出血量的影響因素:幕上血腫超過30ml，側腦室明顯受壓的患者，中線結構移位明顯幕下血腫大于10ml，第四腦室受壓變形以及移位，都應考慮手術[4]；③經內科積極治療不穩定或者無好轉的患者，以及病情前期基本穩定后再次惡化或出現腦疝者，也應立即手術；④對于血壓無法控制在180/100mmHg以下的患者應禁忌手術，同時對嚴重糖尿病患者或生命體癥不穩定的以及伴有心肺、肝、腎等重要器管功能不全的患者，也應納入手術禁忌癥患者的行列[5]。

二 手術時機的選擇

臨床實踐調查顯示[6]，多數醫生主張對高血壓腦出血實行超早期（手術發病7小時以內）治療。首先，超早期治療有助于解除血腫對腦組織的壓迫，使局部腦循環得到改善，避免和減輕腦水腫及缺氧，阻斷顱高壓-低腦灌注壓-加重腦水腫-高顱內壓的不良循環、避免腦病的發生[7]。其次，實行超早期治療可有效降低血液代謝產物對腦組織的侵襲。研究表明，高血壓腦出血在發病后20～30min內可形成血腫，出血約6～7h后，血腫開始持續急性擠壓，其分解產物以及其他炎性介質對周邊缺血半影區腦組織的繼發性細胞毒性損害不斷加重，促進水腫不斷形成。周圍腦組織出現不可逆的繼發性損傷程度與血腫壓迫時間長短成正比例，部分度過出血而幸存的患者，腦功能恢復狀況也明顯受到影響，因此，臨床建議早期甚至超早期手術[8]。顯微手術以其徹底止血等諸多特點， 較好地解決了超早期術中止血困難等難題，故臨床主張超早期顯微手術治療高血壓腦出血。目前，臨床實踐中要想使得所有病人都得到超早期手術治療，仍然存在較大困難，但只要明確診斷，均應盡早治療[9]。

三 鎖孔顯微手術方法

手術應首先定位血腫位置，根據頭顱CT檢查，避開腦部重要的血管和功能區， 遵循離皮層最近的原則，手術計劃實施頭皮直切口4～6cm長，開3cm×3cm骨瓣。 首先剪開硬腦膜保留骨屑，先行減壓，穿刺抽出部分血液后，在顯微鏡下， 切開皮質，順腦溝回方向切開長約1.5～2.0cm切口，沿穿刺道直達血腫腔，將兩條棉片兩側貼敷順延切開的皮層開始，棉片前端到達血腫腔后， 邊延伸邊清除血腫，這樣便于止血，又避免因血腫腔塌陷，手術過程中迷失方向[10]。為尋找血腫而加重腦組織損傷，力爭徹底清除血腫，對血腫壁粘連緊密的患者不宜強行清除，血腫腔內留置引流管，縫合硬腦膜，復位骨瓣、骨屑填塞骨縫，EC膠固定。對破入腦室的患者，如血腫量超過側腦室50%，可首先進行額角穿刺置入引流管外引流，再開顱顯微鏡下清除血腫，手術后應用尿激酶灌注引流溶解[11]。

四 術后處理

(1）保持引流管通暢，引流管一般在72小時內拔除，當血腫破入腦室時則應延長拔管時間，如有需要使用1-2萬U尿激酶加5ml生理鹽水，經引流管注入血腫腔內；（2）維持患者血壓穩定， 一般收縮壓維持在術前基礎血壓的2/3即160-180 mmHg左右較為理想；（3）術后采用20%甘露醇速尿[12]、甘油果糖降顱壓，防止顱內壓增高；（4）用尼立蘇40mg靜滴，預防術后血管痙攣， 1次/d，共滴7d；（5）防治并發癥；（6）穩定病情后早期進行語言和肢體鍛煉如針灸等輔助治療。

五 小結

臨床醫學調查研究顯示，目前對高血壓腦出血腦實質內血腫的處理有直接穿刺抽吸、骨瓣及鎖孔手術三種常見方法[13]。直接穿刺抽吸血腫（包括CT立體定向鉆顱或簡易徒手鉆顱碎吸血腫引流等），以其簡便、創傷小、時間短的優點被實踐應用， 但由于其不能徹底清除血腫，即使注射尿激酶，也需要較長時間才能使滯留在腦內的血腫全部吸收。此外，直接穿刺抽吸血腫手術視野狹窄，手術中易造成的腦損傷和再出血，如遇活動性出血則無法進行可靠的止血而導致手術失敗。大骨瓣開顱清除血腫，是一種傳統的手術方式，長期為神經外科醫師習慣采用[14]，對腦疝患者以及血腫較大患者適用。但手術時間長，切口大， 多出血，止血不精細，對腦組織損傷大，骨缺損大， 患者恢復慢，已逐漸被淘汰[15]。 鎖孔手術雖然手術入口小，但引用顯微鏡后通過門鏡效應[16]，可以擴大手術視野，手術根據CT提供的血腫中央區頭皮垂直投射點，以該點作為直切口， 鉆孔后用咬骨鉗擴大成3cm×3c m小骨窗，面積僅為大骨瓣開顱8cm×7cm的1/6-1/8，由于皮膚切口小，故使得開顱、關顱的手術時間僅為一般開顱手術的一半[17]。此外皮膚切口短，暴露大腦面積小，僅為3cm×3cm，反應輕，對患者機體損傷極小，降低感染幾率， 術后恢復較快。切開皮層約1cm，手術在顯微鏡下操作，可全視血腫全貌，可全部清除血腫，使手術安全徹底。手術過程中無需輸血，術后無需修補顱骨， 有利于患者盡早恢復健康。當然，鎖孔手術要求進區定位精確，不精確的定位將導致手術范圍擴大，加重腦損傷，失去微創手術的臨床意義[18]。

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