【摘要】高血壓腦出血是目前嚴(yán)重威脅人類健康的重要疾病之一，由于過去受到醫(yī)療條件的限制，死亡率很高。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，高血壓腦出血的治療方法已逐漸進(jìn)入成熟期，鎖孔顯微手術(shù)等臨床方法使得高血壓腦出血的死亡率降低下至25%。本文將對(duì)鎖孔顯微手術(shù)治療高血壓腦出血的方法與臨床療效做一綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

【關(guān)鍵詞】高血壓 腦出血 鎖孔顯微手術(shù)

高血壓腦出血是高血壓病最常見的并發(fā)癥，近年來國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，外科治療與內(nèi)科保守治療相比較，效果顯著。特別是近幾年來顯微外科手術(shù)的迅速發(fā)展， 顯微和影像技術(shù)的逐漸提高，加上顯微儀器的改進(jìn)，使神經(jīng)外科手術(shù)已逐步向鎖孔顯微手術(shù)邁進(jìn)[1，2]。臨床常見的鎖孔手術(shù)，具有骨瓣開顱手術(shù)視野清晰，止血及清除血腫徹底的優(yōu)點(diǎn)，且該手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后創(chuàng)傷小，微鏡下視野清晰，大大減弱了對(duì)腦組織的侵襲，減輕了對(duì)腦體內(nèi)部重要結(jié)構(gòu)的損傷。術(shù)后水腫程度輕，患者恢復(fù)快，是治療高血壓腦出血的有效手術(shù)方法[3]。

一 手術(shù)適應(yīng)癥

高血壓腦出血手術(shù)治療適應(yīng)癥的確定，要綜合考慮以下幾點(diǎn)因素。①出血位置的影響因素：手術(shù)適用于出血部位殼核、皮質(zhì)下和小腦半球等較淺部位，腦干或丘腦出血急性期則不宜手術(shù)；②出血量的影響因素:幕上血腫超過30ml，側(cè)腦室明顯受壓的患者，中線結(jié)構(gòu)移位明顯幕下血腫大于10ml，第四腦室受壓變形以及移位，都應(yīng)考慮手術(shù)[4]；③經(jīng)內(nèi)科積極治療不穩(wěn)定或者無好轉(zhuǎn)的患者，以及病情前期基本穩(wěn)定后再次惡化或出現(xiàn)腦疝者，也應(yīng)立即手術(shù)；④對(duì)于血壓無法控制在180/100mmHg以下的患者應(yīng)禁忌手術(shù)，同時(shí)對(duì)嚴(yán)重糖尿病患者或生命體癥不穩(wěn)定的以及伴有心肺、肝、腎等重要器管功能不全的患者，也應(yīng)納入手術(shù)禁忌癥患者的行列[5]。

二 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

臨床實(shí)踐調(diào)查顯示[6]，多數(shù)醫(yī)生主張對(duì)高血壓腦出血實(shí)行超早期（手術(shù)發(fā)病7小時(shí)以內(nèi)）治療。首先，超早期治療有助于解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，使局部腦循環(huán)得到改善，避免和減輕腦水腫及缺氧，阻斷顱高壓-低腦灌注壓-加重腦水腫-高顱內(nèi)壓的不良循環(huán)、避免腦病的發(fā)生[7]。其次，實(shí)行超早期治療可有效降低血液代謝產(chǎn)物對(duì)腦組織的侵襲。研究表明，高血壓腦出血在發(fā)病后20～30min內(nèi)可形成血腫，出血約6～7h后，血腫開始持續(xù)急性擠壓，其分解產(chǎn)物以及其他炎性介質(zhì)對(duì)周邊缺血半影區(qū)腦組織的繼發(fā)性細(xì)胞毒性損害不斷加重，促進(jìn)水腫不斷形成。周圍腦組織出現(xiàn)不可逆的繼發(fā)性損傷程度與血腫壓迫時(shí)間長短成正比例，部分度過出血而幸存的患者，腦功能恢復(fù)狀況也明顯受到影響，因此，臨床建議早期甚至超早期手術(shù)[8]。顯微手術(shù)以其徹底止血等諸多特點(diǎn)， 較好地解決了超早期術(shù)中止血困難等難題，故臨床主張超早期顯微手術(shù)治療高血壓腦出血。目前，臨床實(shí)踐中要想使得所有病人都得到超早期手術(shù)治療，仍然存在較大困難，但只要明確診斷，均應(yīng)盡早治療[9]。

三 鎖孔顯微手術(shù)方法

手術(shù)應(yīng)首先定位血腫位置，根據(jù)頭顱CT檢查，避開腦部重要的血管和功能區(qū)， 遵循離皮層最近的原則，手術(shù)計(jì)劃實(shí)施頭皮直切口4～6cm長，開3cm×3cm骨瓣。 首先剪開硬腦膜保留骨屑，先行減壓，穿刺抽出部分血液后，在顯微鏡下， 切開皮質(zhì)，順腦溝回方向切開長約1.5～2.0cm切口，沿穿刺道直達(dá)血腫腔，將兩條棉片兩側(cè)貼敷順延切開的皮層開始，棉片前端到達(dá)血腫腔后， 邊延伸邊清除血腫，這樣便于止血，又避免因血腫腔塌陷，手術(shù)過程中迷失方向[10]。為尋找血腫而加重腦組織損傷，力爭徹底清除血腫，對(duì)血腫壁粘連緊密的患者不宜強(qiáng)行清除，血腫腔內(nèi)留置引流管，縫合硬腦膜，復(fù)位骨瓣、骨屑填塞骨縫，EC膠固定。對(duì)破入腦室的患者，如血腫量超過側(cè)腦室50%，可首先進(jìn)行額角穿刺置入引流管外引流，再開顱顯微鏡下清除血腫，手術(shù)后應(yīng)用尿激酶灌注引流溶解[11]。

四 術(shù)后處理

(1）保持引流管通暢，引流管一般在72小時(shí)內(nèi)拔除，當(dāng)血腫破入腦室時(shí)則應(yīng)延長拔管時(shí)間，如有需要使用1-2萬U尿激酶加5ml生理鹽水，經(jīng)引流管注入血腫腔內(nèi)；（2）維持患者血壓穩(wěn)定， 一般收縮壓維持在術(shù)前基礎(chǔ)血壓的2/3即160-180 mmHg左右較為理想；（3）術(shù)后采用20%甘露醇速尿[12]、甘油果糖降顱壓，防止顱內(nèi)壓增高；（4）用尼立蘇40mg靜滴，預(yù)防術(shù)后血管痙攣， 1次/d，共滴7d；（5）防治并發(fā)癥；（6）穩(wěn)定病情后早期進(jìn)行語言和肢體鍛煉如針灸等輔助治療。

五 小結(jié)

臨床醫(yī)學(xué)調(diào)查研究顯示，目前對(duì)高血壓腦出血腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫的處理有直接穿刺抽吸、骨瓣及鎖孔手術(shù)三種常見方法[13]。直接穿刺抽吸血腫（包括CT立體定向鉆顱或簡易徒手鉆顱碎吸血腫引流等），以其簡便、創(chuàng)傷小、時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)被實(shí)踐應(yīng)用， 但由于其不能徹底清除血腫，即使注射尿激酶，也需要較長時(shí)間才能使滯留在腦內(nèi)的血腫全部吸收。此外，直接穿刺抽吸血腫手術(shù)視野狹窄，手術(shù)中易造成的腦損傷和再出血，如遇活動(dòng)性出血?jiǎng)t無法進(jìn)行可靠的止血而導(dǎo)致手術(shù)失敗。大骨瓣開顱清除血腫，是一種傳統(tǒng)的手術(shù)方式，長期為神經(jīng)外科醫(yī)師習(xí)慣采用[14]，對(duì)腦疝患者以及血腫較大患者適用。但手術(shù)時(shí)間長，切口大， 多出血，止血不精細(xì)，對(duì)腦組織損傷大，骨缺損大， 患者恢復(fù)慢，已逐漸被淘汰[15]。 鎖孔手術(shù)雖然手術(shù)入口小，但引用顯微鏡后通過門鏡效應(yīng)[16]，可以擴(kuò)大手術(shù)視野，手術(shù)根據(jù)CT提供的血腫中央?yún)^(qū)頭皮垂直投射點(diǎn)，以該點(diǎn)作為直切口， 鉆孔后用咬骨鉗擴(kuò)大成3cm×3c m小骨窗，面積僅為大骨瓣開顱8cm×7cm的1/6-1/8，由于皮膚切口小，故使得開顱、關(guān)顱的手術(shù)時(shí)間僅為一般開顱手術(shù)的一半[17]。此外皮膚切口短，暴露大腦面積小，僅為3cm×3cm，反應(yīng)輕，對(duì)患者機(jī)體損傷極小，降低感染幾率， 術(shù)后恢復(fù)較快。切開皮層約1cm，手術(shù)在顯微鏡下操作，可全視血腫全貌，可全部清除血腫，使手術(shù)安全徹底。手術(shù)過程中無需輸血，術(shù)后無需修補(bǔ)顱骨， 有利于患者盡早恢復(fù)健康。當(dāng)然，鎖孔手術(shù)要求進(jìn)區(qū)定位精確，不精確的定位將導(dǎo)致手術(shù)范圍擴(kuò)大，加重腦損傷，失去微創(chuàng)手術(shù)的臨床意義[18]。

參 考 文 獻(xiàn)

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