【摘要】 目的 探討經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TUVP)治療高危前列腺增生(BPH)的療效和安全性。方法 對126例平均年齡為75歲的高危BPH患者，采用TUVP治療，觀察治療效果。結(jié)果 126例手術(shù)時間45～120min；失血量100～300ml，無電切綜合征發(fā)生和其他嚴重并發(fā)癥，國際前列腺癥狀評分明顯降低；生活質(zhì)量評分由術(shù)前5.2±0.6分下降至術(shù)后2.4±0.5分；最大尿流率由術(shù)前6.3±3.0ml/s上升至術(shù)后14.2±5.3ml/s；殘余尿量由術(shù)前88.8±13.4ml下降至術(shù)后17.2±14.8ml；手術(shù)前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。結(jié)論 TUVP治療高齡高危BPH安全、有效，并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】 前列腺增生；外科手術(shù)

良性前列腺增生是老年男性的常見病，隨著年齡的增長，需要手術(shù)干預(yù)的良性前列腺增生癥患者有明顯增多趨勢，同時伴有心、腦、肺、腎及糖尿病等多系統(tǒng)多器官嚴重病的病例相應(yīng)增加，手術(shù)治療的風(fēng)險明顯增大。為了探討經(jīng)尿道汽化電切在這類手術(shù)高風(fēng)險患者治療中的效果和安全性，我們對126例這類患者，經(jīng)過充分術(shù)前準備后實施了經(jīng)尿道汽化前列腺汽化電切術(shù)， 療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 本組126例，年齡70～93歲，平均75歲，全部患者均有典型的BPH病史。有急性尿潴留史48例，合并有雙腎積液、腎功能不全21例，合并膀胱結(jié)石14例，合并尿道狹窄9，伴有糖尿病32例，合并高血壓病、冠心病、心律失常52例，腦血管意外后遺癥9例，慢性支氣管炎、肺氣腫28例，不同程度肺心病8例，反復(fù)尿路感染36例，同時合并糖尿病或膀胱結(jié)石并反復(fù)尿路感染19例。

1.1.2 術(shù)前檢查和評估 伴發(fā)糖尿病者血糖、尿糖監(jiān)測；高血壓病、冠心病、心律失常者術(shù)前行心臟彩超、動態(tài)血壓及24h動態(tài)心電圖等心血管專科檢查；腦血管意外后遺癥者，經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查確診；肝功能異常者，行肝B超或CT，慢性支氣管炎、肺氣腫肺心病者，行胸部平片及肺功能測定；反復(fù)尿路感染者行尿培養(yǎng)及藥敏實驗等檢查。本組病例國際前列腺癥狀評分(IPSS)為25.3±4.6分，生活質(zhì)量評分(QOL)5.2±0.6分，最大尿流率(Qmax)為6.3±3.0ml/s，最大尿流率檢查6.3±3.0ml/s，腔內(nèi)B超測定前列腺體積折算重量為29～128g。尿動力學(xué)檢查提示膀胱出口梗阻，排除神經(jīng)源性膀胱，殘余尿量(PVR)測定88.8±13.4ml。

1.2 術(shù)前準備 雙側(cè)輸尿管全程擴張伴腎功能不全（血肌酐156～238μmol/l）21例，術(shù)前膀胱穿刺造瘺引流2～4周后，腎功能改善明顯后（血肌酐降至150μmol/l以下）安排手術(shù)。反復(fù)尿潴留、近期留置尿管已一周或預(yù)計留置尿管將在一周以上者術(shù)前行膀胱穿刺造瘺；根據(jù)前列腺大小預(yù)計手術(shù)時間要超過90分鐘者，術(shù)手開始前先行恥骨上膀胱穿刺造瘺，并留置臨時留置造瘺器術(shù)中引流（結(jié)束手術(shù)時經(jīng)造瘺器留置膀胱造瘺管，術(shù)后拔除尿管排尿滿意后拔除造瘺管）。糖尿病患者術(shù)前調(diào)整血糖水平，餐后血糖控制在8mmol/l左右。合并心腦血管疾病患者術(shù)前3～5天停用活血藥物。高血壓病患者術(shù)前控制血壓至接近正常，6例住院前已安裝有心臟起搏器，5例患者嚴重傳導(dǎo)阻滯者術(shù)前安裝了臨時心臟起搏器，心功能不全者用洋地黃類藥物改善心功能，必要時加用利尿劑。嚴重慢性肺部疾病患者術(shù)前控制肺部感染，口服擴張支氣管及祛痰的藥物，改善肺功能。合并發(fā)尿路感染者，根據(jù)細胞培養(yǎng)結(jié)果使用抗生素至尿檢基本正常。術(shù)前常規(guī)請麻醉科行麻醉風(fēng)險評估。

1.3 手術(shù)方法 對患者采用持續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉91例，腰麻35例；取截石位，使用德國Wolf前列腺汽化電切鏡，電切時功率為120～150W，汽化切割時功率180～230W，電凝輸出功率80W。5%葡萄糖液（或蒸餾水）作為沖洗液，沖洗液平面距手術(shù)臺60cm～80cm，合并膀胱結(jié)石者先行經(jīng)尿道大力碎石鉗碎石或經(jīng)尿道鈥激光碎石，碎石吸出排盡后再行汽化電切，窺清雙輸尿管開口及精阜位置，前列腺增生形態(tài)和大小，先從5點～7點處，汽化電切環(huán)向精阜處切出兩條標志溝，再切除中葉，直達環(huán)行纖維充分暴露，然后分別向兩側(cè)葉由后向前方、由淺至深依次切除兩側(cè)葉前列腺組織，直達包膜，最后用電切環(huán)修整前列腺尖部，清洗出前列腺組織碎塊，再次檢查創(chuàng)面并止血，退鏡后檢查排尿情況，通暢試驗良好后留置F18～F20三腔導(dǎo)尿管，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗3～4天，保留尿管3～7天，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，血藥藥物。

2 結(jié)果 手術(shù)時間45～120min，平均80min，術(shù)中出100～300ml，均未輸血，切除前列腺組織22～86g ，術(shù)中術(shù)后均無低鈉血癥無電切綜合征(TURS)發(fā)生，1例心臟起搏器患者術(shù)中因心電圖監(jiān)測受干擾，應(yīng)麻醉師要求有不足5分鐘的手術(shù)操作臨時終止，術(shù)后膀胱沖洗液在1～2天內(nèi)變清，尿管5～7天拔出，術(shù)后10天、3周各再出現(xiàn)血1例，對癥處理后恢復(fù)正常，出現(xiàn)暫時性尿失禁2例，出現(xiàn)睪丸附睪炎1例。本組病例中125例（1例術(shù)后38個月死于腦血管意外）隨訪12～48個月，術(shù)后排尿困難癥狀明顯改善， IPSS 9.6±2.8分，QOL 2.4±0.5分，Qmax為14.2±5.3ml/。3個指標與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，2例術(shù)后繼發(fā)出血經(jīng)再次藥物對癥處理后痊愈出院，無嚴重并發(fā)癥。

3 討論 經(jīng)尿道前列腺電切TURP治療BPH已被公認為金標準［1］，在TURP基礎(chǔ)上發(fā)展來的TUVP，是金標準的延續(xù)［2］，能明顯提高切割和止血的效率，進一步降低患者的手術(shù)風(fēng)險，本組病例都是有多器官嚴重病變的高手術(shù)風(fēng)險的患者，經(jīng)過充分術(shù)前準備后，手術(shù)過程都很順利，愈合良好，表明這類高風(fēng)險，并不是TUVP的絕對禁忌癥。術(shù)者操作的熟練程度和患者術(shù)前準備的充分程度，在這類患者的手術(shù)中顯得尤為重要。 TURS是TURP手術(shù)過程中的常見并發(fā)癥，多認為與手術(shù)過程中膀胱內(nèi)壓力有關(guān)［3］ ，還與前列腺包膜切穿的程度和范圍明顯有關(guān)。在本組病例中，我們采取了低壓沖洗，部分病例行術(shù)前膀胱穿刺造瘺，術(shù)中保持造瘺管引流通暢，確保術(shù)中膀胱內(nèi)低壓； TUVP的應(yīng)用，能在手術(shù)切面下過程能形成2mm～3mm均勻凝固層［3］ ，使創(chuàng)面小血管、淋巴管閉鎖，有效地減少了出血和沖洗液的吸收；近前列腺包膜時行薄層修整，盡量減少前列腺包膜切穿的范圍和程度，降低了TURS的發(fā)生。 心臟起搏器的正常工作，可能會受到其他電活動的干擾，安有心臟起搏器的患者能否安全行TURP或TUVP，是值得我們高度關(guān)注的問題，本組病例中11例患者術(shù)前安裝了起搏器，其中5例為術(shù)前預(yù)防性臨時安裝，另6例安裝永久性起搏器中，僅1例術(shù)前24小時心電圖提示偶有起搏器信號，術(shù)中心電監(jiān)測都沒有發(fā)現(xiàn)需起搏器工作的征兆，除1例因心電圖監(jiān)測儀與高頻發(fā)生器同電源插座，出現(xiàn)干擾波，術(shù)中臨時短暫終止外，沒有患者因為干擾起搏器正常工作中途終止手術(shù)。我們認為如果患者的心臟起搏器只是在心率過慢或出現(xiàn)心臟停搏時臨時發(fā)揮作用，且這種情況的發(fā)生率很低時，患者可以在嚴密心電監(jiān)測的情況下接受手術(shù)，出現(xiàn)起搏器工作征兆時臨時終止手術(shù)，恢復(fù)正常后繼續(xù)完成手術(shù)，對于完全靠起搏器維持心臟正常活動的患者，還是應(yīng)該避免對起搏器不必要的干擾。 TURP或TUVP出院后再次出現(xiàn)血尿，可能與手術(shù)創(chuàng)面尚未才徹底愈合、合并繼發(fā)感染、大便干結(jié)擠壓創(chuàng)面、高血壓控制不理想、過早使用活血藥物等因素有關(guān)。本組病例中2例再出血患者，都為干結(jié)大便后出現(xiàn)血尿，且出院后血壓控制不理想，因為心臟病又很快恢復(fù)使用了活血藥物，經(jīng)過藥物對癥處理恢復(fù)正常出院，對于這類患者出院前一定要加強指導(dǎo)，避免術(shù)后出血。