【摘要】 目的 探討經尿道前列腺汽化電切術(TUVP)治療高危前列腺增生(BPH)的療效和安全性。方法 對126例平均年齡為75歲的高危BPH患者，采用TUVP治療，觀察治療效果。結果 126例手術時間45～120min；失血量100～300ml，無電切綜合征發生和其他嚴重并發癥，國際前列腺癥狀評分明顯降低；生活質量評分由術前5.2±0.6分下降至術后2.4±0.5分；最大尿流率由術前6.3±3.0ml/s上升至術后14.2±5.3ml/s；殘余尿量由術前88.8±13.4ml下降至術后17.2±14.8ml；手術前后比較，差異均有統計學意義(均P<0.01)。結論 TUVP治療高齡高危BPH安全、有效，并發癥少。

【關鍵詞】 前列腺增生；外科手術

良性前列腺增生是老年男性的常見病，隨著年齡的增長，需要手術干預的良性前列腺增生癥患者有明顯增多趨勢，同時伴有心、腦、肺、腎及糖尿病等多系統多器官嚴重病的病例相應增加，手術治療的風險明顯增大。為了探討經尿道汽化電切在這類手術高風險患者治療中的效果和安全性，我們對126例這類患者，經過充分術前準備后實施了經尿道汽化前列腺汽化電切術， 療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 本組126例，年齡70～93歲，平均75歲，全部患者均有典型的BPH病史。有急性尿潴留史48例，合并有雙腎積液、腎功能不全21例，合并膀胱結石14例，合并尿道狹窄9，伴有糖尿病32例，合并高血壓病、冠心病、心律失常52例，腦血管意外后遺癥9例，慢性支氣管炎、肺氣腫28例，不同程度肺心病8例，反復尿路感染36例，同時合并糖尿病或膀胱結石并反復尿路感染19例。

1.1.2 術前檢查和評估 伴發糖尿病者血糖、尿糖監測；高血壓病、冠心病、心律失常者術前行心臟彩超、動態血壓及24h動態心電圖等心血管專科檢查；腦血管意外后遺癥者，經神經系統檢查確診；肝功能異常者，行肝B超或CT，慢性支氣管炎、肺氣腫肺心病者，行胸部平片及肺功能測定；反復尿路感染者行尿培養及藥敏實驗等檢查。本組病例國際前列腺癥狀評分(IPSS)為25.3±4.6分，生活質量評分(QOL)5.2±0.6分，最大尿流率(Qmax)為6.3±3.0ml/s，最大尿流率檢查6.3±3.0ml/s，腔內B超測定前列腺體積折算重量為29～128g。尿動力學檢查提示膀胱出口梗阻，排除神經源性膀胱，殘余尿量(PVR)測定88.8±13.4ml。

1.2 術前準備 雙側輸尿管全程擴張伴腎功能不全（血肌酐156～238μmol/l）21例，術前膀胱穿刺造瘺引流2～4周后，腎功能改善明顯后（血肌酐降至150μmol/l以下）安排手術。反復尿潴留、近期留置尿管已一周或預計留置尿管將在一周以上者術前行膀胱穿刺造瘺；根據前列腺大小預計手術時間要超過90分鐘者，術手開始前先行恥骨上膀胱穿刺造瘺，并留置臨時留置造瘺器術中引流（結束手術時經造瘺器留置膀胱造瘺管，術后拔除尿管排尿滿意后拔除造瘺管）。糖尿病患者術前調整血糖水平，餐后血糖控制在8mmol/l左右。合并心腦血管疾病患者術前3～5天停用活血藥物。高血壓病患者術前控制血壓至接近正常，6例住院前已安裝有心臟起搏器，5例患者嚴重傳導阻滯者術前安裝了臨時心臟起搏器，心功能不全者用洋地黃類藥物改善心功能，必要時加用利尿劑。嚴重慢性肺部疾病患者術前控制肺部感染，口服擴張支氣管及祛痰的藥物，改善肺功能。合并發尿路感染者，根據細胞培養結果使用抗生素至尿檢基本正常。術前常規請麻醉科行麻醉風險評估。

1.3 手術方法 對患者采用持續硬脊膜外阻滯麻醉91例，腰麻35例；取截石位，使用德國Wolf前列腺汽化電切鏡，電切時功率為120～150W，汽化切割時功率180～230W，電凝輸出功率80W。5%葡萄糖液（或蒸餾水）作為沖洗液，沖洗液平面距手術臺60cm～80cm，合并膀胱結石者先行經尿道大力碎石鉗碎石或經尿道鈥激光碎石，碎石吸出排盡后再行汽化電切，窺清雙輸尿管開口及精阜位置，前列腺增生形態和大小，先從5點～7點處，汽化電切環向精阜處切出兩條標志溝，再切除中葉，直達環行纖維充分暴露，然后分別向兩側葉由后向前方、由淺至深依次切除兩側葉前列腺組織，直達包膜，最后用電切環修整前列腺尖部，清洗出前列腺組織碎塊，再次檢查創面并止血，退鏡后檢查排尿情況，通暢試驗良好后留置F18～F20三腔導尿管，術后持續膀胱沖洗3～4天，保留尿管3～7天，術后常規應用抗生素預防感染，血藥藥物。

2 結果 手術時間45～120min，平均80min，術中出100～300ml，均未輸血，切除前列腺組織22～86g ，術中術后均無低鈉血癥無電切綜合征(TURS)發生，1例心臟起搏器患者術中因心電圖監測受干擾，應麻醉師要求有不足5分鐘的手術操作臨時終止，術后膀胱沖洗液在1～2天內變清，尿管5～7天拔出，術后10天、3周各再出現血1例，對癥處理后恢復正常，出現暫時性尿失禁2例，出現睪丸附睪炎1例。本組病例中125例（1例術后38個月死于腦血管意外）隨訪12～48個月，術后排尿困難癥狀明顯改善， IPSS 9.6±2.8分，QOL 2.4±0.5分，Qmax為14.2±5.3ml/。3個指標與術前比較，差異均有統計學意義(P<0.01)，2例術后繼發出血經再次藥物對癥處理后痊愈出院，無嚴重并發癥。

3 討論 經尿道前列腺電切TURP治療BPH已被公認為金標準［1］，在TURP基礎上發展來的TUVP，是金標準的延續［2］，能明顯提高切割和止血的效率，進一步降低患者的手術風險，本組病例都是有多器官嚴重病變的高手術風險的患者，經過充分術前準備后，手術過程都很順利，愈合良好，表明這類高風險，并不是TUVP的絕對禁忌癥。術者操作的熟練程度和患者術前準備的充分程度，在這類患者的手術中顯得尤為重要。 TURS是TURP手術過程中的常見并發癥，多認為與手術過程中膀胱內壓力有關［3］ ，還與前列腺包膜切穿的程度和范圍明顯有關。在本組病例中，我們采取了低壓沖洗，部分病例行術前膀胱穿刺造瘺，術中保持造瘺管引流通暢，確保術中膀胱內低壓； TUVP的應用，能在手術切面下過程能形成2mm～3mm均勻凝固層［3］ ，使創面小血管、淋巴管閉鎖，有效地減少了出血和沖洗液的吸收；近前列腺包膜時行薄層修整，盡量減少前列腺包膜切穿的范圍和程度，降低了TURS的發生。 心臟起搏器的正常工作，可能會受到其他電活動的干擾，安有心臟起搏器的患者能否安全行TURP或TUVP，是值得我們高度關注的問題，本組病例中11例患者術前安裝了起搏器，其中5例為術前預防性臨時安裝，另6例安裝永久性起搏器中，僅1例術前24小時心電圖提示偶有起搏器信號，術中心電監測都沒有發現需起搏器工作的征兆，除1例因心電圖監測儀與高頻發生器同電源插座，出現干擾波，術中臨時短暫終止外，沒有患者因為干擾起搏器正常工作中途終止手術。我們認為如果患者的心臟起搏器只是在心率過慢或出現心臟停搏時臨時發揮作用，且這種情況的發生率很低時，患者可以在嚴密心電監測的情況下接受手術，出現起搏器工作征兆時臨時終止手術，恢復正常后繼續完成手術，對于完全靠起搏器維持心臟正常活動的患者，還是應該避免對起搏器不必要的干擾。 TURP或TUVP出院后再次出現血尿，可能與手術創面尚未才徹底愈合、合并繼發感染、大便干結擠壓創面、高血壓控制不理想、過早使用活血藥物等因素有關。本組病例中2例再出血患者，都為干結大便后出現血尿，且出院后血壓控制不理想，因為心臟病又很快恢復使用了活血藥物，經過藥物對癥處理恢復正常出院，對于這類患者出院前一定要加強指導，避免術后出血。