【摘要】 目的探討低位直腸癌患者行保肛根治術的臨床應用。方法對2004年7月—2011年4月間收治的低位直腸癌行保肛術的52例患者行回顧性分析。結果全組患者手術進程順利， 切緣均無腫瘤細胞殘留，肛門控便功能滿意。無手術死亡，3例術后出現吻合口瘺，經保守治療痊愈;3例術后半年出現腫瘤復發。結論嚴格掌握保肛手術指征，合理選擇患者，規范手術是低位直腸癌保肛根治手術關鍵。

【關鍵詞】 低位直腸癌;保肛手術;全直腸系膜切除

The experience of anus-preserving radical resection in treatment of 52 cases with lower rectal carcinoma

GUO Jin-tao， WANG Dao-ling， YUE De-liang.Department of General Surgery，Xinyang Central Hospital，Xinyang 464000， China

[Abstract]ObjectiveTo explore the clinical application of anus-preserving radical resection in treatment of patients with lower rectal carcinoma. Methods52 cases of lower rectal cancer underwent anterior resection were reviewed from Jul 2004 to Apr 2009.ResultsAll operations were successful without cancer cell remained in cutting margin.3 cases occurred anastomotic leakage and were healed after treatment;3 cases received transverse colostomy because of recrudescence at 6 months later.ConclusionStrict controlling the indication of anus-preserving operation， a reasonable choice of patients and standard operation were key to successful radical rectal cancer operation.

[Key words]lower rectal carcinoma; anus preservation operation ; total mesorectum excision

位于腹膜反折線以下中低位直腸癌占直腸癌的70%~75%，在我國發病率較高[1]。其保肛手術是一個非常棘手的問題，隨著吻合器技術的日臻成熟， 全直腸系膜切除技術( TME) 的應用，結腸一遠端直腸吻合成為低位直腸癌保肛的標準術式。如何保留肛門括約肌的功能，既提高患者的生活質量，又能達到根治的目的，是目前肛腸外科的研究熱點。自2004年7月—2009年7月，筆者對52例低位直腸癌保肛治療進行了臨床研究，旨在為如何對低位直腸癌患者選擇最佳肛門重建術，提高其生存質量提供相關依據。

1資料與方法

1.1一般資料2004年7月—2011年4月收治的低位直腸癌52例，男21例，女31例;年齡32~68歲，中位年齡45歲，以黏液膿血便和排便習慣改變入院，結腸鏡取病檢確診，腫瘤下緣距齒狀線3cm 3例，3~4cm 17例，4~5cm 32例。

1.2手術方法

1.2.1腹部手術同Miles術，直視下在骶前間隙進行銳性分離，手術遵循全直腸系膜切除術原則：保持盆底筋膜臟層完整性和無破損，腫瘤遠端直腸系膜的切除至肛提肌平面。

1.2.2會陰組充分擴肛至4指。直腸遠端已經行吻合器閉合者自肛門直接置入31.5吻合器與近端進行吻合。腫瘤遠端未斷者充分擴肛后距齒狀線0.5~1cm于3、6、9、12點位各縫一針牽引線自肛門牽出或用電刀在齒狀線上緣環形切開黏膜及肌層，沿牽引線上0.3cm環形切斷直腸將病變腸管切除，再將結腸近端至肛門拖出，然后將結腸近端與肛管上直腸殘段黏膜1期端端全層吻合，檢查吻合口容2指以上，吻合口上端腸管無張力，血供良好。術后肛門內置入多孔膠管，于吻合口上方10cm左右即可，遠端固定于肛周，肛周多涂石蠟油。盆腔無活動性出血，盆腔置引流管經會陰旁引流出體外，關腹結束手術[2]。術后每日擴肛，肛周保持清潔。術后1周拔出引流管，進行直腸指診，了解吻合口情況。術后堅持縮肛功能訓練和溫水坐浴。

2結果

所有病例均一次手術成功。近期并發癥為吻合口瘺3例，在術后1周發生，經持續引流、腸外營養保守治療好轉。所有病例均進行隨訪，隨訪6~12個月。隨訪期內直腸腫瘤復發3例，復發時間<術后6個月1例，6~12個月2例。肛門功能：術后1~4個月恢復預感便意，3~11個月恢復控便功能，平均每天排便3~4次。無肛門失禁。

3討論

根據我國目前直腸癌患者特點，在我國大腸癌中，直腸癌占60%～75%，低位直腸癌(距肛緣7cm以內)所占比例高，約占直腸癌的70%～75%，且國內以青年直腸癌患者比例高[3]。隨著吻合器械的進步和手術水平的提高，對低位直腸癌患者保留肛門的根治性手術成功率越來越高。

3.1保肛原則低位直腸癌進行超低位保肛前切除的原則應該遵循直腸淋巴結轉移規律和直腸癌遠端腸壁浸潤距離，其擴散途徑主要是淋巴擴散，主要是向上與側方，只有向上與側方淋巴引流途徑被癌腫浸潤阻塞時才向下逆行擴散，但腸壁及淋巴擴散距離在2.5cm以內。病理學研究證實，低位直腸癌和肛管癌的上方淋巴結轉移率均為43. 5%左右，側方淋巴結轉移率為3.1%～21.0%，下方淋巴結轉移率接近于0[4]。國內為學者比較一致的意見是：對腫瘤下緣距肛門5~6cm范圍內直腸癌理論上均可保肛，對于那些距肛門很近，直腸周圍有浸潤或有遠處轉移以及肥胖伴有骨盆狹窄達不到徹底性切除術的病灶失去保肛意義。

3.2適應證局部復發率是目前評價直腸癌行保肛手術療效的重要指標。由于保肛術后局部復發常須再次手術轉流排便，因此，對于低位直腸癌行保肛手術的適應證宜限于Dukes分期A~B期，腫瘤高中分化程度，腫塊下緣距肛緣5~8cm且肛提肌未受侵犯者。術前肛門指檢和腔內B超、CT、MRI檢查及術中分離探查均有助于準確判斷病期，確定是否保留肛門。

3.3手術的要求必須要求保留肛門直腸環，以保留健全的肛門括約肌功能和感覺反射功能。這也就要求超低位手術切除兩側韌帶后至少要保留肛門內括約肌上1cm便于吻合，保留肛門直腸環對于術后排便、排氣及控便功能有著更重要意義。低位前切除保肛患者近期大多數控便能力差，表現便頻、排便時間延長、墜脹，甚至失禁。本組吻合器及拖出式兩種吻合，均在肛門直腸環上1cm左右，患者有上述類似癥狀，但沒有失禁。術后3~5天肛門均有排便、排氣反應，1~3個月逐漸成形。本組患者平均在5~6個月基本恢復正常排便，每天3~4次。

3.4保肛方式的選擇隨著對直腸癌浸潤轉移的認識深入及吻合技術的廣泛應用，目前TME手術原則上成為低位直腸癌根治手術操作的金標準[5]，完整的直腸系膜及固有筋膜切除能達到腫瘤遠端5cm，可以降低局部復發的危險性，同時也達到了Miles手術的效果。本組52例局部復發率僅為3.8%，可見此手術能確保切除腫瘤的徹底性。這說明降低局部復發率的關鍵不在于遠側切出的長度，而在于直腸系膜的切除范圍。本文的研究結果顯示，對于腫瘤局限、分化良好、一般情況良好的低位直腸癌患者，嚴格掌握保肛原則，術中注意TME手術方式，正確處理好腫瘤切除長度，超低位保肛手術是可行的，其即可改善患者生活質量，又可達到根治效果。

2汪建平.直腸癌的保功能手術.中國普外基礎與臨床雜志，2005，12(1)：1.

3陳利生. 低位直腸癌保肛手術的原則、方式及評價. 大腸肛門外科雜志， 2004，10(4): 236-237.

4吳在德， 吳肇漢.外科學.北京: 人民衛生出版社，2006:515-517.

5嚴仲瑜，萬遠廉.消化道腫瘤外科學.北京: 北京大學醫學出版社，2003：330-331.