【關鍵詞】 宮腔鏡 計劃生育 疑難手術

作者為探討宮腔鏡在計劃生育疑難手術中的價值，對608例患者行宮腔鏡手術，取得較好效果，作者認為宮腔鏡用于計劃生育疑難手術是安全、有效，是首選治療方法。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2001年5月至2007年4月，本院共進行宮腔鏡檢查和手術1351例，其中計劃生育疑難手術患者608例；年齡最大74歲，平均36歲；已絕經(jīng)153例；孕次最高9次，平均2.54次；產次最高7次，平均1.47次。其中宮腔妊娠物殘留193例，宮內節(jié)育器斷裂74例，嵌頓94例。

1.2 方法 采用北京諾道夫醫(yī)療器械技術有限公司提供的德國rudolf Ru 0360-51/00型宮腔鏡。術前常規(guī)婦科檢查、陰道分泌物常規(guī)、血常規(guī)、血乙肝三系和陰道B超檢查等。術中先探查宮腔深度，擴張宮頸口4～7號，常規(guī)置入宮腔鏡，以生理鹽水溶液作膨宮介質，維持宮內壓力135～187mmHg。按順序檢視子宮后、前、側壁和宮底、子宮角及輸卵管、子宮口各部分，最后緩慢退出鏡管，仔細檢視子宮頸內口和子宮頸管，取宮內節(jié)育器(IUD)者在操作孔內置入取環(huán)器，直視下取出IUD；宮腔內妊娠物殘留即在宮腔鏡定位下鉗取殘留組織。術畢常規(guī)檢測宮腔。

2 結果

2.1 手術情況 共行手術608例，取出IUD 415例，其中IUD正常247例、斷裂74例、嵌頓94例。妊娠物殘留193例，其中人工流產140例、藥物流產38例、其他15例。宮腔妊娠物殘留合并子宮畸形43例，其中人工流產24例、藥物流產13例、其他6例。IUD合并宮腔贅生物218例，其中合并子宮內膜息肉112、粘膜下肌瘤51例、其他贅生物55例。

2.2 術中情況 IUD取器共415例，成功405例，成功率97.82%。未成功10例，5例IUD異位在肌層，鏡下未見，未能取出，其中2例在腹腔鏡下取出，1例腹腔鏡下見M環(huán)一頭嵌入直腸1.5cm。另5例絕經(jīng)＞5年，未能進入宮頸內口，未取出。全部病例未行麻醉，10例有迷走神經(jīng)剌激癥狀。手術時間平均17min；出血量10ml；宮內雙節(jié)育器5例。43例外院常規(guī)IUD取出失敗。無子宮穿孔、水中毒、空氣栓塞等并發(fā)癥。宮腔內妊娠物殘留193例，距人工流產時間10～70d，平均34d，殘留＞2個月25例。未生育72例，近期人流史28例。妊娠物在宮角部91例，合并宮腔畸形43例，其中雙子宮15例。均一次成功，成功率100%，術中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 計劃生育手術的質量直接關系到優(yōu)生、優(yōu)育和社會安定。宮內節(jié)育器(IUD)的取出是一種較為簡單的手術方法，但當其發(fā)生斷裂、嵌頓或絕經(jīng)后或合并宮腔贅生物或宮腔有畸形者，則在傳統(tǒng)手術下存在困難，如肓目反復鉤取可能損傷子宮內膜甚至造成子宮穿孔。本文在宮腔鏡下取IUD共415例，一次成功405例，成功率為97.82%。其中有43例在當?shù)蒯t(yī)院取器失敗者，IUD嵌頓或斷裂168例。合并宮腔因宮腔贅生物218例。應用宮腔鏡直接檢視子宮內腔，可確切了解IUD在子宮內的情況，特別是對斷裂、嵌頓經(jīng)常規(guī)難以取出的IUD，已成為必不可少的工具［１］。作者認為IUD已嵌頓或已斷裂；或絕經(jīng)＞2年；或合并宮腔贅生物；或宮腔有畸形者，在宮腔鏡下取IUD可提高成功率增加安全性。

3.2 宮腔妊娠物殘留的取出，本文宮腔妊娠殘留物取出193例，均一次成功。殘留時間＞2個月25例。24例為縱隔子宮經(jīng)2次人流未成功，雙子宮15例，91例為宮角部胎盤殘留。以往對宮腔內胚胎殘留者采用常規(guī)清宮治療，但臨床實踐中常會遇到一次或多次清宮不全，特別是稽留流產或不全流產病程長或組織機化粘連或位于宮角或子宮位置過于屈曲及子宮畸形等情況下，常規(guī)清宮失敗率顯著增高［２］。宮腔鏡能直接觀察整個宮頸管、宮腔、兩側子宮角的形態(tài)、位置，對可疑病變可進行準確定位。尤其當宮腔有縱隔等宮腔形狀改變，或妊娠物殘留時間長、組織機化時，在傳統(tǒng)手術時較難取出，如反復搔刮常易損傷內膜，影響生育能力或增加下次妊娠的并發(fā)癥。對此，宮腔鏡檢查能即刻明確診斷，并經(jīng)直視或定位后清除宮腔內殘留的孕物組織［1］。故在有宮腔鏡設備的條件下對宮腔妊娠物殘留，以宮腔鏡下手術可能較為適宜，尤其是宮腔有畸形或殘留時間＞1個月。

3.3 宮腔鏡在疑難計劃手術中應用的安全性：文獻報道，宮腔鏡手術并發(fā)癥的發(fā)生率為0.28%～2.7%［3，4］，若診斷與處理不及時，可能導致嚴重后果。隨著宮腔鏡臨床應用的普及和手術適應證的拓寬，手術并發(fā)癥時有發(fā)生。宮腔鏡手術并發(fā)癥的發(fā)生主要與手術難度及醫(yī)生的手術經(jīng)驗有關［5］。本文608例宮腔鏡手術未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，可能與作者手術較為順利及采取一些預防措施有關，如手術人員經(jīng)過嚴格培訓，考核合格；人員固定：膨宮液采用生理鹽水，膨宮裝置采用雙腔回路系統(tǒng)；如遇探針或擴張器無法進入宮頸管者，先將宮腔鏡部分進入宮頸管并漸推進至無法進入為止，辨別宮頸管開口的位置和方向，然后再根據(jù)位置方向不同進入探針或擴張器；如遇未生育、剖宮產和絕經(jīng)后婦女，術前30min肛門塞吲哚美辛沙丁胺醇20mg，松弛宮頸；控制手術時間等。如果能遵守操作規(guī)程，熟練操作，宮腔鏡在疑難計劃生育手術中應用是相對安全的。

【參考文獻】 1 馮纘沖，邵敬於，主編.實用宮腔鏡學.上海：醫(yī)科大學出版社，1999.111，147. 2 呂美雅，宮腔鏡下治療宮內胚胎殘留62例臨床分析.浙江臨床醫(yī)學.2007，9(6):819. 3 劉彥，張惜陰.上海市14所醫(yī)院近10年婦科內鏡手術并發(fā)癥的分析.中華婦產科雜志，2002，37（11）：646～649. 4 段華，夏恩蘭，李蘭芬.宮腔鏡電切術中并發(fā)癥的臨床分析.中華婦產科雜志，2002，37(11)：650～652. 5 冷金花，郎景和，李志剛，等.腹腔鏡手術并發(fā)癥及其相關因素分析.現(xiàn)代婦產科進展，2002，11(6)：430～433.