作者：蘇琳 孫潔 祝愛敏 李楠

【摘要】 目的： 探討對低位直腸癌保肛手術(shù)患者行圍手術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理的安全性及有效性.方法: 對200612/200712進(jìn)行低位直腸癌保肛手術(shù)的23例患者實(shí)行加速康復(fù)外科護(hù)理，觀察其對患者術(shù)后康復(fù)的影響. 結(jié)果： 所有患者保肛成功，無吻合口瘺、出血等并發(fā)癥發(fā)生，均痊愈出院. 結(jié)論： 對低位直腸癌保肛手術(shù)患者行圍手術(shù)期的加速康復(fù)外科護(hù)理是安全、有效的，可以減輕患者的痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生，明顯地提高患者住院期間的生活質(zhì)量，既有利于患者早期的康復(fù)，又可以減少住院時間和治療費(fèi)用.

【關(guān)鍵詞】 加速康復(fù)外科；保肛手術(shù)；護(hù)理

0引言

加速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，使患者獲得快速康復(fù)［1］. 我們對23例低位直腸癌實(shí)施保肛手術(shù)的患者行FTS的圍手術(shù)期護(hù)理取得了良好的效果.

1對象和方法

1.1對象200612/200712采用全直腸系膜切除加雙吻合器吻合技術(shù)進(jìn)行低位直腸癌保肛手術(shù)23（男15，女8）例，年齡34～78歲，中位年齡57.1歲. 術(shù)前均無癌性梗阻，腫瘤距肛門均5.0～7.0 cm. 全直腸系膜切除采用Heald法，閉合器及吻合器全部采用“RTTA，EEA”系列產(chǎn)品，圍手術(shù)期采用FTS護(hù)理方式. 同時調(diào)閱以往同種術(shù)式病例23例作為對照組，年齡35～75歲，中位年齡56.4歲，采用常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理方式.

1.2方法

1.2.1術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1心理護(hù)理介紹圍手術(shù)期治療、護(hù)理的相關(guān)知識. 包括：①詳細(xì)告知康復(fù)各階段可能的時間；②對促進(jìn)康復(fù)的各種建議；③鼓勵早期口服進(jìn)食及下床活動的建議及措施. 同時對可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥，也應(yīng)向患者及家屬交代清楚，使之能積極配合治療.

1.2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)備皮，做青霉素、奴夫卡因皮試. 本組23例患者未做傳統(tǒng)術(shù)前機(jī)械性灌腸準(zhǔn)備，口服和爽（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散）68.56 g輕微導(dǎo)瀉，并不囑禁食，未常規(guī)置胃管，麻醉前6 h進(jìn)水或米湯50～100 mL，進(jìn)入手術(shù)室全麻成功后放置導(dǎo)尿管.

1.2.2術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密觀察生命體征的變化，觀察肛門是否有滲血及骶前引流液的性狀及會陰部血運(yùn)情況并做好皮膚護(hù)理.

1.2.2.2飲食護(hù)理手術(shù)結(jié)束，患者清醒后6 h進(jìn)少量溫開水或溫鹽水約50 mL，術(shù)后第1日開始進(jìn)少量流食，嚴(yán)密觀察患者是否有腹脹、惡心、嘔吐等情況，爭取5 d內(nèi)恢復(fù)腸道內(nèi)營養(yǎng)，停止靜脈輸液.

1.2.2.3導(dǎo)尿管的護(hù)理術(shù)后一般留置導(dǎo)尿管48～72ｈ，拔管前行膀胱沖洗１次，早期拔出導(dǎo)尿管，將有利于患者的早期活動.

1.2.2.4術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)手術(shù)當(dāng)天充分活動雙下肢，次日練習(xí)在床上翻身，第3日可坐起，第4日下床活動. 全組患者術(shù)后均采用靜脈止痛泵實(shí)施自控止痛，保證早期下床活動.

2結(jié)果

全組患者圍手術(shù)期間情緒穩(wěn)定， 23例患者中有4例在術(shù)后第一日進(jìn)流質(zhì)飲食后出現(xiàn)輕微腹脹、惡心，給予胃腸動力藥后癥狀緩解，其他患者進(jìn)食順利，無不良反應(yīng)，營養(yǎng)狀況較好. 常規(guī)護(hù)理術(shù)后留置胃管患者仍有3例出現(xiàn)腹脹. 1例男性患者（70歲）拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)排尿困難，采用物理方法不能緩解，再次導(dǎo)尿后膀胱沖洗，2次/d，定期夾放尿管，2 d后拔除導(dǎo)尿管，排尿順利. 常規(guī)護(hù)理組患者術(shù)后也出現(xiàn)2例排尿困難. 全組患者無手術(shù)死亡，所有病例均保肛成功，無吻合口瘺、出血，無肺部感染、切口感染、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生，均痊愈出院. 平均術(shù)前住院3.5 d，平均術(shù)后住院8.4 d. 常規(guī)護(hù)理組出現(xiàn)切口感染2例，肺部感染4例，泌尿系感染5例，平均術(shù)前住院日7.1 d，平均術(shù)后住院日13.5 d（表1，2）. 表1FTS護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組圍手術(shù)期臨床資料對比表2FTS護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組術(shù)后并發(fā)癥對比 3討論

FTS是一系列有效措施的組合產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果，采取的措施有三個方面，一是術(shù)前患者應(yīng)有體質(zhì)與精神兩方面的準(zhǔn)備［2］；二是減少治療措施的應(yīng)激性［3］；三是阻斷傳入神經(jīng)對應(yīng)激信號的傳導(dǎo)［4］.

護(hù)理在FTS具有非常重要的地位，包括早期康復(fù)手術(shù)的心理護(hù)理，以及鼓勵患者盡快恢復(fù)正常飲食及下床活動. FTS護(hù)理與以往術(shù)前常規(guī)留置胃管相比，術(shù)前不適與恐懼感明顯降低，營養(yǎng)狀況良好，極大的提高了手術(shù)耐受能力. FTS護(hù)理術(shù)前僅用和爽輕微導(dǎo)瀉，并不破壞電解質(zhì)平衡，以往口服藥物加早晚清潔灌腸腸道準(zhǔn)備3 ｄ，患者營養(yǎng)狀況較差，電解質(zhì)丟失嚴(yán)重，只有靠靜脈輸液來保證正常的機(jī)體需要，準(zhǔn)備時間的延長，必將增加術(shù)前平均住院日. FTS護(hù)理術(shù)前僅需要平均3.5 ｄ就可以完成基本檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)護(hù)理就要達(dá)到平均7.1 ｄ的準(zhǔn)備時間. 有meta分析研究表明，早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院日，并不增加吻合口瘺的發(fā)生率［5］. 本組患者全麻清醒后6 h進(jìn)少量溫開水或溫鹽水50 mL，術(shù)后第1日開始進(jìn)食少量流質(zhì)，逐日逐次增加至術(shù)后第5日完全口服液體及流質(zhì)，停止靜脈輸液. 雖然有4例患者進(jìn)食后出現(xiàn)輕微腹脹、惡心，但給予對癥處理后均能緩解，其他患者并無不良反應(yīng). 常規(guī)護(hù)理組患者待肛門排氣后拔除胃管才可以逐漸開始飲食，禁食時間長達(dá)5～6 ｄ，完全靠靜脈給予營養(yǎng)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到機(jī)體的恢復(fù)水平，患者表現(xiàn)出精神欠佳、疲乏無力等狀況，必然增加因營養(yǎng)狀況差、蛋白水平低等一系列因素導(dǎo)致的切口感染、愈合差等危險. 作者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的自主需要及胃腸道耐受情況，遵循少量多次、逐漸增量的原則進(jìn)行術(shù)后早期進(jìn)食. 朱維銘等［6］認(rèn)為，雖然胃腸減壓有助于減輕術(shù)后腹脹和嘔吐的發(fā)生率，但這些癥狀對術(shù)后其他并發(fā)癥的發(fā)生率及住院時間沒有不利的影響，因此，胃腸減壓管只具有減輕腹脹和嘔吐的作用，對其他術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防沒有積極的意義，不應(yīng)該常規(guī)放置. 本組患者術(shù)后均未留置胃管，減少了呼吸道粘膜的分泌，并有利于患者咳痰，因此全組患者均未發(fā)生肺部感染，常規(guī)護(hù)理組患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率卻很高，很大的影響了術(shù)后的康復(fù)，必將增加術(shù)后住院時間，也為處理帶來了一定難度，甚至危及患者生命. 因?yàn)榈臀恢蹦c癌保肛手術(shù)比結(jié)腸癌切除術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)后易發(fā)生尿潴留，術(shù)后一般留置導(dǎo)尿管48～72 h，早期拔出導(dǎo)尿管，將有利于患者的早期活動并很大程度上防治泌尿系感染的發(fā)生. 本組患者無一例發(fā)生泌尿系感染，對照組發(fā)生了5例. 實(shí)踐證明拔管前定時夾放尿管及膀胱沖洗將有利于拔管后排尿. 患者術(shù)后不應(yīng)該長期的臥床休息，因?yàn)檫@樣將增加肌肉丟失，降低肌肉強(qiáng)度，損害肺功能及組織氧化能力，加重靜脈淤滯及血栓形成，應(yīng)想盡辦法鼓勵患者增加術(shù)后的活動. 其中充分止痛是早期下床活動的重要前提，全組患者術(shù)后均采用靜脈止痛泵實(shí)施自控止痛，效果良好. FTS護(hù)理的一個重要結(jié)果是縮短住院時間，因?yàn)闇p少了術(shù)前腸道準(zhǔn)備時間，并不影響營養(yǎng)的攝入，縮短了術(shù)前平均住院日，提高了患者的手術(shù)耐受力，術(shù)后采用及早進(jìn)食、拔出尿管和早期下床活動等一系列措施，加速了患者的康復(fù)，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，比常規(guī)組平均減少5.1 d住院時間，必將減少治療費(fèi)用. FTS護(hù)理主要是為了控制或減輕患者圍手術(shù)期的病理生理反應(yīng)，其最終目的是促進(jìn)患者康復(fù)，而不僅僅是為了早期出院. 它的意義不僅在于減少了治療費(fèi)用，更重要的是提供了更好且有效的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)及更好的預(yù)后來改善外科手術(shù)治療.

【參考文獻(xiàn)】

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［6］ 朱維銘，李寧，黎介壽.加速康復(fù)外科治療［J］.中國實(shí)用外科雜志， 2007，27(1):24-27.