【摘要】目的 觀察低位直腸癌保肛手術的臨床療效。方法 對39例距肛緣7cm以下行保肛直腸癌根治術的病人進行回顧性分析。所有病人均使用吻合器。結果 直腸癌性保肛術，術后并發癥明顯減少，生存質量明顯提高。結論 由于吻合器的廣泛使用，保肛指征較前明顯放寬，術后患者生活質量明顯提高，根治效果與排便功能令人滿意。

【關鍵詞】低位直腸癌 保肛術 管狀吻合器

近年來，全直腸系膜切除術(TME)及管狀吻合器在臨床上的成功應用，使低位直腸癌的保肛率明顯提高，局部復發率顯著下降。我院于2005年10月～2010年4月對39例可切除的低位直腸癌，采用29 mm一次性管狀吻合器進行骶前吻合術，取得很好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本組共39例，年齡35～72歲，男性25例，女性14例，病灶下緣距肛緣4～7 cm。病理類型:乳頭狀腺癌18例，粘液腺癌11例，低分化腺癌7例， 息肉惡變3例。Dukes分期:A期4例，B1期9例，B2期11例，C1期12例，C2期3例。

1.2手術方法 患者取全麻截石位，下腹正中繞臍切口進腹，保肛手術和Miles手術比較，除肛門內外括約肌和肛提肌、坐骨直腸窩脂肪組織外與Miles手術相同，手術中按照無瘤術原則保護切口和瘤體。腫瘤切除按直腸系膜全切除術（TME）原則進行，即沿盆筋膜臟層與壁層之間銳性分離，完整切除臟層包裹在直腸背側和兩側的血管、淋巴和脂肪組織，游離直腸到盆底，判斷可行吻合則于腫瘤下方2cm～3cm離斷，殘留遠端直腸以1.5cm～3.0cm為宜，用60 mm閉合器關閉直腸腔，于腫瘤上方10cm～15cm相應處離斷乙狀結腸，乙狀結腸近端做荷包置吻合器抵釘座，荷包收緊結扎，肛門經碘伏消毒及擴肛后，經肛門在離斷的遠端直腸置入吻合器完成直-乙端端吻合，漿肌層必要時加固數針，檢查吻合口有無出血及狹窄，常規放置骶前引流管，可于胃腸功能恢復后拔除。

2 結果

全組無一例手術死亡。術后病理證實上下切緣均無瘤細胞浸潤，與Miles術式比較手術時間明顯縮短，無術中輸血。

全組病例均獲得隨訪，隨訪時間為0.5～5年。術后3年生存27例，術后局部復發2例，吻合口狹窄1例，無一例吻合口漏和盆腔感染。術后1個月內平均排便次數為4～7次/d，3個月內為3～4次/d，術后6個月接近正常次數，排便控制均較滿意。

3 討論

3.1保肛手術成功與否必須具備:①不因保肛手術而影響患者的生存期；②不因保肛手術而增加術后復發的可能性；③保肛手術后應有較好的控便及排便功能[1]。而近30年的研究表明，直腸癌通過直接浸潤、淋巴管癌栓、小靜脈癌栓等途徑向遠側腸壁內浸潤的發生率為8%～24%，浸潤范圍絕大多數在1cm以內，1-2cm者僅2.17%～5%，超過2cm者0～2.15%。臨床資料顯示切除直腸癌遠側腸管2cm與切除5cm者的術后局部復發率、生存率等差異均無顯著意義。因此對分化較好的直腸癌患者其下緣切除2～3cm足以達到根治的目的。 3.2 在低位直腸癌手術方法的應用上，外科醫師應根據患者的意愿、身體狀態、腫瘤病檢、直腸指檢、盆腔CT、腔內超聲、術中情況等綜合考慮作出選擇。一般認為低位直腸癌行保肛術的適應癥是：如直腸指檢示腫瘤距肛緣5cm、基底未固定、大體病理類型是局限型（腫塊占腸壁周徑2/4以下）的隆起型或潰瘍型直腸癌、組織病理類型是直腸管狀或乳頭狀腺癌（非粘液腺癌或印戒細胞癌），滿足上述條件者，可考慮行保肛術[2]。

3.3為了減少并發癥，提高手術質量，縮短手術時間，防止發生吻合口漏等并發癥，我們有如下體會：①充分做好術前腸道準備。②要熟悉吻合器及閉合器的結構原理，掌握正確的使用方法。③吻合前， 既要保證上、下兩端腸管的正常血供，又要盡量減少腸外組織，降低腸壁的厚度。還要盡量注意降低吻合口的張力，這亦是防止吻合口漏的重要原因之一。④遠端直腸在腫瘤切除前，應在腫瘤邊緣以下3～5 cm處先用60 mm閉合器閉合直腸腔，然后切斷直腸。在直腸閉合端的中央截直徑為1.0 cm孔，將直腸腔內的器身與盆腔內的中心桿對接，旋緊后擊發。擊發時用力要得當，務必一次成功。取出吻合器時，要輕輕轉動器身，如有牽拉，可松開后再擊發，切忌硬拉而導致吻合口后壁撕裂。⑤取出吻合器后，應當立即檢查所切下的二個組織圈是否完整，以了解吻合是否可靠，如組織圈不完整，則應尋找漏縫的部位，尋找方法一是直視下檢查吻合口是否有漏;二是可做直腸指檢，了解吻合口一圈的吻合釘是否齊全;三是將吻合口上段乙狀結腸用腸鉗夾住，然后在直腸內注入美藍稀釋液，在盆腔內觀察是否有美藍滲出，以便及時修補。

參 考 文 獻

[1]柳逸斌.TME原則下保肛手術治療低位直腸癌24例臨床分析[J].結直腸肛門外科，2009，15(4):259～260.

[2]黃平.直腸指檢的方法和意義.中國肛腸病雜志，2007，27：48-50.