【摘要】 目的 觀察低位直腸癌保肛手的臨床療效。方法 對2004年1 月至2008年12月間收治的低位直腸癌行保肛術的78例病人進行回顧性分析。結果 術后發生吻合口瘺4例，其中2例發生于Dixon’s 吻合術后，2例發生于拖出式吻合口術后，經保守治療而愈，吻合口癌腫復發10例，均發生在術后8個月-2年，其中屬Duke’sc期6例，B2期4例。所有患者于2周內均能達到排便自控，其排便功能于術后0.5-1年恢復正常，大便次數略多于正常，為2-3次/d。結論 保肛術是治療中、下段直腸癌的一種合理術式，根治效果與排便功能令人滿意。

【關鍵詞】 直腸癌 保肛術

近年來，全直腸系膜切除術(TME)在臨床上的成功應用，使低位直腸癌的保肛率明顯提高，局部復發率顯著下降。我院自2004年1月至2008年12月收治低位直腸癌行保肛術的病人78例，現就其臨床特點及外科診治分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

進行保肛術78例，男46例，女32例，年齡30-75歲，平均年齡52歲，癌腫下緣距肛緣8cm以下的下段直腸癌42例，8-12cm的中段直腸癌36例。自發病到確診時間為1個月-2年。Dukes分期:A期6例(7.7%)，B 期34例(43.6%)，C期30例(38.5%)，D期8例(10.3%)。病理類型:腺癌58例，管狀腺癌8例，黏液腺癌8例，息肉癌變4例。

1.2 方法

Dixon前切除術64例，Bacon拖出術4例，Parks結腸肛管吻合術4例，經腹骶直腸癌切除術2例，經肛門局部切除術4例。

2 結果

術后并發癥:發生吻合口瘺4例，其中2例發生于Dixon’s 吻合術后，2例發生于拖出式吻合口術后，經保守治療而愈，吻合口癌腫復發10例，均發生在術后6個月-2年，其中屬Duke’s C期6例B2期4例。術后排便功能:所有患者于2周內均能達到排便自控，大便4-6次/d僅個別病例排便后仍有便意，其排便功能于術后6個月-1年恢復正常，大便次數略多于正常，為2-3次/d。

3 討論

手術應以根治性切除為主。由于盆腔解剖結構的特點，直腸癌術后局部復發一直是困擾外科醫生的一個大問題。局部復發不僅給患者帶來極大的痛苦或失去生存機會，處理上也極為棘手。本組復發10例。在中下段直腸癌手術方式選擇上近年來也發生了較新的變化，行經腹會陰直腸癌根治術(Miles手術)逐漸減少，而施行保肛手術則日漸增多，其5年生存率與Miles手術相似，但患者的生存質量卻明顯提高[1]。本組78例低位直腸癌保肛術患者，占我院同期收治直腸癌患者79%。對低位直腸癌來說，癌腫遠側腸管切除的安全距離是決定能否保肛的主要因素。近30年的研究表明，直腸癌通過直接浸潤、淋巴管癌栓、小靜脈癌栓等途徑向遠側腸壁內浸潤的發生率為8%-24%，浸潤范圍絕大多數在1cm以內，1-2cm者僅2.17%-5%，超過2cm者0-2.15%。臨床資料顯示切除直腸癌遠側腸管2cm與切除5cm者的術后局部復發率、生存率等差異均無顯著意義[2]。 低位直腸癌一般以Miles手術為主，此手術切除范圍大，根治性強。但隨著對直腸的組織學特點及腫瘤的病理學認識的不斷深入，多數學者認為，切除腫瘤遠端2-3cm的正常組織即是根治性切除，這樣可以盡可能保留肛門，而且保肛手術相對Miles手術創傷小，有利于患者恢復和伴發疾病的治療，提高了患者術后的生活質量。同時雙吻合器的應用，解決了低位手工吻合的困難，提高了保肛的可能性。本組所有患者于2周內均能達到排便自控，大便4-6次/d，僅個別病例排便后仍有便意，其排便功能于術后0.5-1年恢復正常，大便次數略多于正常，為2-3次/d。保肛手術最常見的并發癥為吻合口瘺，本組發生4例。吻合口瘺的發生與患者身體狀況，吻合口的張力，血運及吻合技術等因素有關。尤其與吻合口張力及血運情況關系密切。因此在術中腸管游離應充分以保證吻合口處無張力；吻合時粘膜應對合完整，吻合確定可靠，其次應糾正患者的營養不良，貧血和低蛋白血癥。處理得當可預防其發生。本組4例吻合均發生在術后6-11d，其處理方法是：在骶鞍麻下由坐骨結節內側置雙腔引流管達骶前腔吻合口附近，充分引流，同時用甲硝唑和慶大霉素溶液反復沖洗，并加強營養支持。經上述治療后均在2周左右愈合。目前認為，患者的年齡并不是手術的絕對禁忌[3]。大多數老年病人均可較順利地接受手術并恢復，本組60歲以上62例均較順利地接受手術并恢復。然而相當一部分患者就診時已屬中晚期，且多伴有共存病，因此必須作好圍手術期的處理。具體包括下列工作：①全面了解病情，包括癌腫分期及全身情況，CT、MRI、超聲及腸鏡等輔助檢查，有助于了解病變的范圍，浸潤程度及轉移情況，以利正確制定治療方案。②改善生理機能， 積極治療共存病。許多老年患者不同程度存在體能下降、心臟病、高血壓、糖尿病、貧血、低蛋白血癥等情況，術前必須予以糾正。這些糾正工作至少應提前一周進行。對于影響手術的各對于影響手術的各種共存病，盡早積極治療，必要時可請專科醫生協助診治，盡量使病人的病變器官、系統功能恢復至最佳狀態。

參 考 文 獻

[1]晏仲舒.提高直腸癌手術治療效果的思考[J].中國普通外科雜志，2007，16(9):833-834.

[2]嚴仲瑜，萬遠廉.消化道腫瘤外科學[M].北京:北京大學醫學出版社，2003:330-331.

[3]中國抗癌協會大腸癌專業委員會.中下段直腸癌外科治療規范(草案)[J].中華胃腸外科雜志，2005，8(1):88-90.