【摘要】 目的 觀察結(jié)腸成形術(shù)在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用價值。方法 觀察組34例(結(jié)腸成形術(shù)低位直腸或肛管吻合)和對照組42例(結(jié)腸與遠端直腸或肛管直接吻合)兩組患者肛門控便功能恢復情況及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 肛門功能觀察組大便控制明顯優(yōu)于對照組，術(shù)后6個月觀察組平均3次/d，對照組平均8.5次/d;術(shù)后12個月觀察組平均1.5次/d，對照組平均5次/d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)論 結(jié)腸成形術(shù)后肛門功能恢復明顯優(yōu)于直接吻合組。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸成形術(shù);低位直腸癌;保肛手術(shù);肛門功能

【Abstract】 Objective To observe the clinical value of sigmoid coloplasty in the lower rectal cancer surgery.Methods Thirtyfour patients underwent sigmoid coloplasty(treatment group)while 42 patients received straight sigmoidorectostomy(control group).Anal function and complication rate were assessed and compared between the two groups.Results Average stool frequency were 3 times a day in the observation group and 8.5 times a day in the control group after 6 months.Average stool frequency was 1.5 times a day in the experimental group and 5 times a day in the control group after 12 months.There was significant difference between the two groups 12 month after operation(P<0.01).Conclusion Compared with straightsigmoidorectostomy，coloplasty pouch applied in the lower rectal cancer surgery can significantly improve the anal function without increasing complication rate.

【Key words】 coloplasty pouch;lower rectal cancer;sphincterpreserving surgery;anal function

低位直腸癌(1ow rectal cancer)是指距齒狀線5 cm以內(nèi)的直腸癌。按傳統(tǒng)觀點，低位直腸癌的經(jīng)典術(shù)式是Miles術(shù)式。隨著直腸外科理論和吻合器械的發(fā)展，低位直腸癌的保肛手術(shù)在外科治療中得到廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)結(jié)腸斷端與下段直腸或肛管作直接端端吻合(直接吻合)，因保肛術(shù)后殘余直腸過少，從而導致肛門括約肌、肛墊及盆腔植物神經(jīng)叢不同程度的損傷，因此保肛之后，常伴隨控便能力的障礙。術(shù)后多數(shù)患者排便習慣變化明顯，排便功能受到影響，常出現(xiàn)“直腸低位前切除術(shù)后綜合征”[1]，Z’graggen等[2]應(yīng)用結(jié)腸成形術(shù)來改善患者術(shù)后癥狀，通過增加新建直腸的容量以及改變貯袋動力學來改善患者術(shù)后排便控制能力和功能。本研究對濰坊市人民醫(yī)院肛腸外科2007年12月～2009年12月確診需手術(shù)保肛治療低位直腸癌患者76例，隨機進行結(jié)腸斷端與下段直腸或肛管作直接端端吻合術(shù)(直接吻合)和橫形結(jié)腸成形結(jié)腸與下段直腸或肛管吻合的吻合術(shù)式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

腫瘤距肛緣4.0～8.0 cm，平均4.9 cm，全組病例術(shù)前均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡及病理檢查證實為直腸癌。①直接吻合組:男25例，女17例，年齡43～71(平均54.6±3.8)歲，Dukes A期5例，Dukes B期16例，Dukes C期21例。②結(jié)腸成形術(shù)組:男20例，女14例，年齡40～70(平均49.6±6.1)歲，Dukes A期6例，Dukes B期15例，Dukes C期13例。兩組在病理類型、Dukes分期、性別和年齡分布上均無明顯差異(P>0.05)。均按手術(shù)適應(yīng)證行標準直腸系膜切除(TME)，術(shù)后病理均為直腸腺癌。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)切開入腹探查后，游離乙狀結(jié)腸系膜，解剖出腸系膜下動、靜脈，并于距腸系膜下血管根部0.5 cm結(jié)扎、切斷。保留降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸邊緣血管，盡量保證乙狀結(jié)腸的長度，保證兩端切緣干凈，保護盆腔自主神經(jīng)，直接吻合組則行乙狀結(jié)腸斷端與直腸殘端直接吻合，貯袋成形是在結(jié)腸斷端上4～6 cm系膜對側(cè)縱行腸管切開6～8 cm，然后橫行縫合形成結(jié)腸貯袋，結(jié)腸殘端作荷包縫合，埋入吻合器抵釘座，擴肛置入吻合器完成結(jié)腸肛管吻合，吻合口距肛緣2～5 cm.充氣試驗檢查吻合效果是否滿意，不做預防性腸道造瘺術(shù)。

1.3 術(shù)后肛門功能評價

術(shù)后6、12個月，在夜間逸便、分辨排氣排便和不能控制排氣等方面，分別對兩組進行肛門功能評價。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用Wilcoxon rank sum test和χ2檢驗對研究結(jié)果進行統(tǒng)計學處理，使用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)并發(fā)癥情況

全組均順利完成手術(shù)，無術(shù)中死亡患者。直接吻合組術(shù)后發(fā)生吻合口出血1例，吻合口狹窄2例，肺部感染3例，切口感染3例，無吻合口瘺，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率21.4%;結(jié)腸成形術(shù)組分別為肺部感染2例，切口感染3例，無吻合口狹窄，無吻合口瘺，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率14.7%，兩組間無明顯差異(P>0.05)。并發(fā)癥均經(jīng)引流、抗炎、擴張等治療后治愈。

2.2 控制排便和排便感覺功能

兩組術(shù)后均進行提肛運動等功能鍛煉，術(shù)后6、12個月結(jié)腸成形術(shù)組每日排便次數(shù)分別為3次/d和1.5次/d，直接吻合組分別為8.5次/d和5次/d，兩組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.01)。在夜間逸便、分辨排氣排便和不能控制排氣方面比較兩組有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，結(jié)腸成形組排便感覺功能明顯優(yōu)于直接吻合組(表1)。表1 術(shù)后6、12個月肛門排便功能評價

3 討論

直腸低位前切除術(shù)后綜合征[1]產(chǎn)生的重要原因是新建直腸的容量及順應(yīng)性下降，此外術(shù)中支配括約肌的神經(jīng)損傷，植入吻合器時括約肌的損傷以及術(shù)后結(jié)腸長度的減少也是主要因素[34]。結(jié)腸貯袋的應(yīng)用是為了處理低位直腸癌保肛術(shù)后患者排便次數(shù)增多、排便急迫感、輕度失禁等前切除術(shù)后綜合征[1]而出現(xiàn)的。1986年，Lazorthes[5]和Parc[6]首次報道采用結(jié)腸J型貯袋與肛管吻合，并經(jīng)臨床試驗證明，與結(jié)腸肛管直接吻合相比，肛門功能得到了明顯的提高。近年Hida等[7]進行了有關(guān)結(jié)腸J形貯袋直腸(肛管)吻合與直接吻合的對照研究，認為結(jié)腸貯袋吻合術(shù)排便功能優(yōu)于直接吻合，有效地改善了上述的不足，使得保肛術(shù)后的控便問題有了顯著的改善。但結(jié)腸J形貯袋需要足夠的結(jié)腸作貯袋，且常需要游離結(jié)腸脾曲的橫結(jié)腸，部分患者出現(xiàn)便秘，常需服瀉劑緩解癥狀。而結(jié)腸成形重建直腸壺腹是結(jié)腸貯袋的一種形式。目前認為結(jié)腸成形術(shù)改善排便功能的機制為通過將結(jié)直腸吻合口近段的結(jié)腸壁縱切橫縫，構(gòu)建一橫行貯袋，使構(gòu)建后的直腸容積增大，同時因正常的結(jié)腸動力生理被打斷，影響貯袋及遠端結(jié)腸的正常的蠕動功能，從而減少排便次數(shù)，緩解前切除術(shù)后綜合征。即按根治術(shù)的需要切除腫瘤所在的腸段后，在近端沿結(jié)腸帶縱向切開腸壁3～5 cm，然后在切口中分外側(cè)牽引腸壁，行橫向縫合，即所謂“縱切橫縫”。其與J形結(jié)腸貯袋相比操作簡單，安全可靠，不需要足夠的結(jié)腸作貯袋而節(jié)約了結(jié)腸，減少了吻合口的張力[8]。新建的結(jié)腸貯袋除提供了更大的直腸容積外，橫行縫合在一定程度上還降低或抵消了末段結(jié)腸的蠕動力[9]。前切除后通過采用結(jié)腸貯袋成形術(shù)能夠增加重建直腸的容量，可明顯改變早期肛門直腸排便的功能[10]。

本研究結(jié)果顯示，結(jié)腸成形術(shù)組34例中術(shù)后僅有部分患者存在排便障礙，術(shù)后6個月僅2例患者不能控制稀便，1例不能控制排氣，且1年后恢復正常的控便功能，而直接吻合組術(shù)后6個月有4例漏稀便，有6例不能控制排氣，經(jīng)過鍛煉，仍有部分患者不能恢復正常的肛門功能。現(xiàn)在普遍認為結(jié)腸貯袋的長短會影響排便功能，太長則術(shù)后患者排便困難，還容易發(fā)生壺腹炎，Harris等[11]統(tǒng)計重建10 cm左右的直腸，引起術(shù)后便秘的發(fā)生率為25%～48%;太短則患者排便次數(shù)較多，且會發(fā)生大便失禁，失去了做貯袋的意義。新加坡Ho等[12]學者認為貯袋以5～6 cm比較合適，我科重建的結(jié)腸貯袋長約為5 cm.

查閱文獻和結(jié)合本組病例，低位直腸癌保肛術(shù)常見并發(fā)癥為吻合口瘺、吻合口狹窄、壺腹炎、術(shù)后便秘等。直接吻合組和結(jié)腸成形術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無差異，無吻合口瘺發(fā)生，我們認為吻合口遠近端腸管良好的血運和無張力吻合是預防吻合口瘺的關(guān)鍵，但由于本組病例不多，有待進一步觀察。術(shù)后便秘為結(jié)腸貯袋的常見并發(fā)癥，結(jié)腸成形術(shù)組1年半后有2例病人發(fā)生便秘，但程度較輕，定期服用緩瀉劑可恢復正常排便功能。

結(jié)腸成形低位直腸(肛管)吻合術(shù)治療低位直腸癌，術(shù)中操作簡單，重新建立了良好的貯糞功能，能明顯改善低位直腸癌患者保肛術(shù)后的排便功能，較單純結(jié)腸直腸(肛管)吻合術(shù)有較大的優(yōu)越性，是一種最大限度地改善低位直腸癌患者術(shù)后排便控制及感覺功能的手術(shù)方法，改善了低位直腸癌保肛手術(shù)患者術(shù)后的生活質(zhì)量。