【摘要】 目的 探討分析吻合器應用在低位直腸癌保肛手術中臨床效果。方法 回顧分析2006年1月-2008年12月對低位直腸癌患者采用吻合器行吻合保肛術40例的臨床資料。結果 40例術后吻合口瘺1例，吻合口狹窄1例，局部復發(fā)1例。結論 吻合器的應用提高了低位直腸癌保肛的可能性，提高了患者術后的生活質(zhì)量，值得推廣。

【關鍵詞】 低位直腸癌;吻合器;保肛

直腸癌在我國是常見的惡性腫瘤之一，其中70%屬于距肛緣7cm以內(nèi)的低位直腸癌。以往要保肛是非常困難的，但由于吻合器技術的應用，保肛手術已成為人們首選的術式，這樣最大限度地保留了排便，排尿及性功能，提高了直腸癌患者術后的生活質(zhì)量。我科2006年1月-2008年12月對40例直腸癌患者做低位保肛手術，現(xiàn)將臨床效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例，男24例，女16例。年齡30～68歲。40例中以大便次數(shù)增多為主就診10例，以里急后重為主就診5例，以大便帶血為主就診25例。直腸指診均發(fā)現(xiàn)腫塊。組織學分型：高分化腺癌23例，中分化腺癌15例，低分化腺癌2例。分期：Dukes分期 A期5例， B期25例 ，C期10例。

1.2 治療 先完善術前各項準備。包括腸道準備，控制高血壓，改善心功能、肺功能等。然后手術治療：患者全麻后取截石位，取下腹部正中切口，逐層切開進入腹腔。在腸系膜下動脈根部鉗夾切斷并結扎，扇形切除腸系膜，清除區(qū)域淋巴結。然后先游離腹膜反折平面以上直腸，并清掃淋巴結。腹膜反折平面以下的直腸按照全腸系膜切除術原則，銳性分離切除括約肌以上全部脂肪系膜組織，清掃側方淋巴結，并注意保護骶前神經(jīng)叢。距腫瘤10～15cm處切斷乙狀結腸。將吻合器抵釘座荷包縫合于近端腸腔內(nèi)，遠端腸管分離腸管壁上的系膜組織，使距腫瘤下緣2～3cm直腸管壁裸露出肌層，用閉合器在腫瘤下緣2～3cm處閉合腸管，沿閉合器近端切除腫瘤。擴肛后從肛門插入吻合器，中心桿從直腸閉合處背側戳孔與抵釘座銜接対合，擰緊調(diào)節(jié)螺旋，激發(fā)，等待30～60s后緩慢推出吻合器。檢查遠近腸端切圈是否完整，吻合口是否光滑。做注水充氣試驗檢查吻合口是否有滲漏，對有滲漏處加強縫合。沖洗腹腔，放置引流管，逐層關腹，術畢。

2 結果

40例患者術后標本病理診斷：高分化腺癌23例，中分化腺癌15例，低分化腺癌2例。隨訪1～5年，無手術死亡病例。吻合口瘺病例1例，吻合口狹窄病例1例，局部復發(fā)病例1例，后改做Hartmann手術。半年后30例基本能正常排便，5例排便次數(shù)2～3次/d，3例排便次數(shù)4～6次/d，2例排便次數(shù)6次/d以上。

3 討論

3.1 利用吻合器根治直腸癌保肛術 近年來，吻合器的應用使得低位直腸癌的根治保肛變得容易。本組40例患者吻合后吻合口距肛緣3～5cm[1]。大量資料證實，直腸癌生長方式主要是繞腸壁浸潤，沿腸壁侵向遠端的機會很少，<10%的直腸癌在腸壁內(nèi)向遠側的轉移超過1cm，而且向遠側轉移主要為局部晚期或分化很差的癌組織。故遠側端的直腸應在無牽掛情況下切除2～3cm即為安全切緣。經(jīng)驗認為有兩個條件：一是必須在直腸得到充分游離后遠端腸管處在無牽拉狀態(tài)下;二是應根據(jù)腫瘤分化程度、惡性程度、分子生物學特性進行綜合判斷。原則是：腫瘤分化良好，如管狀腺瘤和絨毛狀腺瘤癌變這種高分化者其遠端腸段切除>1cm;病期較早、腫瘤分化程度較好者其遠端腸段切除>2cm;腫瘤分化程度差的低分化腺癌其遠端腸段切除>3～5cm[2]。而歐美學者認為直腸癌遠端切除1～2cm已足夠，與遠端切除>2cm的術后復發(fā)率和生存率差異無顯著性。這種說法在我國有待實踐去證實。

3.2 低位吻合術后常見并發(fā)癥及相關因素分析

3.2.1 吻合口局部復發(fā) 主要是遠端腸管切除不夠，腸管切端癌細胞殘留。腫瘤下緣越接近肛門水平方向轉移率就越高。腹膜反折以下的癌腫，側方淋巴結清掃不夠，術后盆腔內(nèi)已轉移的淋巴組織向吻合口浸潤。另外，原發(fā)腫瘤的特性，包括腫瘤的分期、大小、形狀、部位、病理分期。手術操作技巧，術前準備情況，術中是否嚴格遵守無菌原則，也都是造成復發(fā)的原因。

3.2.2 吻合口瘺 一般認為吻合口瘺的發(fā)生與抗腫瘤治療的方法、患者的情況、手術操作的方法、腫瘤的位置有關系。吻合口距離肛門越近發(fā)生率就越高。而采用吻合器技術則顯著提高了吻合口的成功率，吻合口瘺的發(fā)生率僅為2%～5%[4]。為避免吻合口瘺的發(fā)生應注意以下幾點：(1)腸道準備要充分;(2)術中止血要徹底，避免吻合口積血感染;(3)術中要注意保護留置腸管的血運，保證吻合口腸段的血液循環(huán);(4)術中要充分游離降結腸和結腸脾曲以降低吻合口的張力;(5)手術操作要精細，必須在直視下銳性分離，切忌鈍性分離損傷腸管;(6)術中要充分擴肛達4指，這不僅有利于吻合器從肛門進入，而且可以減輕術后肛門括約肌痙攣，降低腸管張力及腸腔內(nèi)壓力，為吻合口愈合提供良好的內(nèi)部環(huán)境。(7)吻合器在激發(fā)時要注意勿撕裂殘端腸壁肌層和黏膜層;(8)吻合器調(diào)節(jié)螺旋不要過緊或過松;(9)吻合完畢后要檢查切圈是否完整，并做注水充氣試驗檢查吻合口是否有滲漏;(10)術后要注意保持引流通暢;(11)術后要合理應用抗生素及腸外營養(yǎng)支持治療。

3.2.3 吻合口狹窄 吻合口狹窄也是低位直腸癌術后的一個重要并發(fā)癥。主要原因有以下幾點：(1)吻合口周圍組織清除不夠，夾在吻合口內(nèi)，形成瘢痕造成吻合口狹窄;(2)超低位吻合后，肛管括約肌張力過大;(3)患者腸管較細，而選擇的吻合器型號又小;(4)術后飲食恢復過遲，沒有成形大便對吻合口形成固有的壓力;(5)術后吻合口纖維組織過度增生。故在圍手術期要充分考慮到以上幾點，通過有效措施避免吻合口狹窄發(fā)生[4]。

3.3 低位直腸癌保肛術后肛門功能分析探討 低位直腸癌保肛術后能否具備較好的控便及排便功能則是判斷保肛手術成敗與否的又一重要指標。其治療追求的目標是在不影響生存的情況下保留良好功能的肛門。直腸癌術后排便功能障礙主要表現(xiàn)為便頻、便急、大便失禁，因超低位直腸癌保肛術后糞便儲存功能受損，會產(chǎn)生暫時性便頻。但括約肌功能和感覺反射尚存，大多數(shù)患者經(jīng)術后一段適應期后即能獲得對固體糞便的控制能力。本研究中患者術后通過飲食和藥物控制，術后3個月在大便頻率、便急等方面均逐步改善。在控便能力方面，在指導患者進行科學的肛門功能訓練后，均可獲得比較滿意的肛門括約肌功能[5]。而高齡、術前肛門功能不好者，控便能力較差，此類患者不宜強求低位保肛手術，否則如不切實際一味追求保肛，則會導致患者術后肛門明顯墜脹感、大便失禁、排便困難、疼痛劇烈等并發(fā)癥。因此低位保肛一直是國內(nèi)外爭論的焦點。

總之，雖然直腸癌低位保肛術目前存在一些爭議，也有不足之處，但只要術前把握好適應證，充分做好術前準備，熟練掌握TME操作方法和吻合器使用技巧，直腸癌低位吻合保肛術仍具有明顯的優(yōu)點，值得進一步探討和推廣。