【摘要】 目的 探討分析吻合器應(yīng)用在低位直腸癌保肛手術(shù)中臨床效果。方法 回顧分析2006年1月-2008年12月對低位直腸癌患者采用吻合器行吻合保肛術(shù)40例的臨床資料。結(jié)果 40例術(shù)后吻合口瘺1例，吻合口狹窄1例，局部復(fù)發(fā)1例。結(jié)論 吻合器的應(yīng)用提高了低位直腸癌保肛的可能性，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 低位直腸癌;吻合器;保肛

直腸癌在我國是常見的惡性腫瘤之一，其中70%屬于距肛緣7cm以內(nèi)的低位直腸癌。以往要保肛是非常困難的，但由于吻合器技術(shù)的應(yīng)用，保肛手術(shù)已成為人們首選的術(shù)式，這樣最大限度地保留了排便，排尿及性功能，提高了直腸癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量。我科2006年1月-2008年12月對40例直腸癌患者做低位保肛手術(shù)，現(xiàn)將臨床效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例，男24例，女16例。年齡30～68歲。40例中以大便次數(shù)增多為主就診10例，以里急后重為主就診5例，以大便帶血為主就診25例。直腸指診均發(fā)現(xiàn)腫塊。組織學(xué)分型：高分化腺癌23例，中分化腺癌15例，低分化腺癌2例。分期：Dukes分期 A期5例， B期25例 ，C期10例。

1.2 治療 先完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備。包括腸道準(zhǔn)備，控制高血壓，改善心功能、肺功能等。然后手術(shù)治療：患者全麻后取截石位，取下腹部正中切口，逐層切開進(jìn)入腹腔。在腸系膜下動脈根部鉗夾切斷并結(jié)扎，扇形切除腸系膜，清除區(qū)域淋巴結(jié)。然后先游離腹膜反折平面以上直腸，并清掃淋巴結(jié)。腹膜反折平面以下的直腸按照全腸系膜切除術(shù)原則，銳性分離切除括約肌以上全部脂肪系膜組織，清掃側(cè)方淋巴結(jié)，并注意保護(hù)骶前神經(jīng)叢。距腫瘤10～15cm處切斷乙狀結(jié)腸。將吻合器抵釘座荷包縫合于近端腸腔內(nèi)，遠(yuǎn)端腸管分離腸管壁上的系膜組織，使距腫瘤下緣2～3cm直腸管壁裸露出肌層，用閉合器在腫瘤下緣2～3cm處閉合腸管，沿閉合器近端切除腫瘤。擴(kuò)肛后從肛門插入吻合器，中心桿從直腸閉合處背側(cè)戳孔與抵釘座銜接対合，擰緊調(diào)節(jié)螺旋，激發(fā)，等待30～60s后緩慢推出吻合器。檢查遠(yuǎn)近腸端切圈是否完整，吻合口是否光滑。做注水充氣試驗(yàn)檢查吻合口是否有滲漏，對有滲漏處加強(qiáng)縫合。沖洗腹腔，放置引流管，逐層關(guān)腹，術(shù)畢。

2 結(jié)果

40例患者術(shù)后標(biāo)本病理診斷：高分化腺癌23例，中分化腺癌15例，低分化腺癌2例。隨訪1～5年，無手術(shù)死亡病例。吻合口瘺病例1例，吻合口狹窄病例1例，局部復(fù)發(fā)病例1例，后改做Hartmann手術(shù)。半年后30例基本能正常排便，5例排便次數(shù)2～3次/d，3例排便次數(shù)4～6次/d，2例排便次數(shù)6次/d以上。

3 討論

3.1 利用吻合器根治直腸癌保肛術(shù) 近年來，吻合器的應(yīng)用使得低位直腸癌的根治保肛變得容易。本組40例患者吻合后吻合口距肛緣3～5cm[1]。大量資料證實(shí)，直腸癌生長方式主要是繞腸壁浸潤，沿腸壁侵向遠(yuǎn)端的機(jī)會很少，<10%的直腸癌在腸壁內(nèi)向遠(yuǎn)側(cè)的轉(zhuǎn)移超過1cm，而且向遠(yuǎn)側(cè)轉(zhuǎn)移主要為局部晚期或分化很差的癌組織。故遠(yuǎn)側(cè)端的直腸應(yīng)在無牽掛情況下切除2～3cm即為安全切緣。經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為有兩個條件：一是必須在直腸得到充分游離后遠(yuǎn)端腸管處在無牽拉狀態(tài)下;二是應(yīng)根據(jù)腫瘤分化程度、惡性程度、分子生物學(xué)特性進(jìn)行綜合判斷。原則是：腫瘤分化良好，如管狀腺瘤和絨毛狀腺瘤癌變這種高分化者其遠(yuǎn)端腸段切除>1cm;病期較早、腫瘤分化程度較好者其遠(yuǎn)端腸段切除>2cm;腫瘤分化程度差的低分化腺癌其遠(yuǎn)端腸段切除>3～5cm[2]。而歐美學(xué)者認(rèn)為直腸癌遠(yuǎn)端切除1～2cm已足夠，與遠(yuǎn)端切除>2cm的術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率差異無顯著性。這種說法在我國有待實(shí)踐去證實(shí)。

3.2 低位吻合術(shù)后常見并發(fā)癥及相關(guān)因素分析

3.2.1 吻合口局部復(fù)發(fā) 主要是遠(yuǎn)端腸管切除不夠，腸管切端癌細(xì)胞殘留。腫瘤下緣越接近肛門水平方向轉(zhuǎn)移率就越高。腹膜反折以下的癌腫，側(cè)方淋巴結(jié)清掃不夠，術(shù)后盆腔內(nèi)已轉(zhuǎn)移的淋巴組織向吻合口浸潤。另外，原發(fā)腫瘤的特性，包括腫瘤的分期、大小、形狀、部位、病理分期。手術(shù)操作技巧，術(shù)前準(zhǔn)備情況，術(shù)中是否嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，也都是造成復(fù)發(fā)的原因。

3.2.2 吻合口瘺 一般認(rèn)為吻合口瘺的發(fā)生與抗腫瘤治療的方法、患者的情況、手術(shù)操作的方法、腫瘤的位置有關(guān)系。吻合口距離肛門越近發(fā)生率就越高。而采用吻合器技術(shù)則顯著提高了吻合口的成功率，吻合口瘺的發(fā)生率僅為2%～5%[4]。為避免吻合口瘺的發(fā)生應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)腸道準(zhǔn)備要充分;(2)術(shù)中止血要徹底，避免吻合口積血感染;(3)術(shù)中要注意保護(hù)留置腸管的血運(yùn)，保證吻合口腸段的血液循環(huán);(4)術(shù)中要充分游離降結(jié)腸和結(jié)腸脾曲以降低吻合口的張力;(5)手術(shù)操作要精細(xì)，必須在直視下銳性分離，切忌鈍性分離損傷腸管;(6)術(shù)中要充分?jǐn)U肛達(dá)4指，這不僅有利于吻合器從肛門進(jìn)入，而且可以減輕術(shù)后肛門括約肌痙攣，降低腸管張力及腸腔內(nèi)壓力，為吻合口愈合提供良好的內(nèi)部環(huán)境。(7)吻合器在激發(fā)時要注意勿撕裂殘端腸壁肌層和黏膜層;(8)吻合器調(diào)節(jié)螺旋不要過緊或過松;(9)吻合完畢后要檢查切圈是否完整，并做注水充氣試驗(yàn)檢查吻合口是否有滲漏;(10)術(shù)后要注意保持引流通暢;(11)術(shù)后要合理應(yīng)用抗生素及腸外營養(yǎng)支持治療。

3.2.3 吻合口狹窄 吻合口狹窄也是低位直腸癌術(shù)后的一個重要并發(fā)癥。主要原因有以下幾點(diǎn)：(1)吻合口周圍組織清除不夠，夾在吻合口內(nèi)，形成瘢痕造成吻合口狹窄;(2)超低位吻合后，肛管括約肌張力過大;(3)患者腸管較細(xì)，而選擇的吻合器型號又小;(4)術(shù)后飲食恢復(fù)過遲，沒有成形大便對吻合口形成固有的壓力;(5)術(shù)后吻合口纖維組織過度增生。故在圍手術(shù)期要充分考慮到以上幾點(diǎn)，通過有效措施避免吻合口狹窄發(fā)生[4]。

3.3 低位直腸癌保肛術(shù)后肛門功能分析探討 低位直腸癌保肛術(shù)后能否具備較好的控便及排便功能則是判斷保肛手術(shù)成敗與否的又一重要指標(biāo)。其治療追求的目標(biāo)是在不影響生存的情況下保留良好功能的肛門。直腸癌術(shù)后排便功能障礙主要表現(xiàn)為便頻、便急、大便失禁，因超低位直腸癌保肛術(shù)后糞便儲存功能受損，會產(chǎn)生暫時性便頻。但括約肌功能和感覺反射尚存，大多數(shù)患者經(jīng)術(shù)后一段適應(yīng)期后即能獲得對固體糞便的控制能力。本研究中患者術(shù)后通過飲食和藥物控制，術(shù)后3個月在大便頻率、便急等方面均逐步改善。在控便能力方面，在指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)的肛門功能訓(xùn)練后，均可獲得比較滿意的肛門括約肌功能[5]。而高齡、術(shù)前肛門功能不好者，控便能力較差，此類患者不宜強(qiáng)求低位保肛手術(shù)，否則如不切實(shí)際一味追求保肛，則會導(dǎo)致患者術(shù)后肛門明顯墜脹感、大便失禁、排便困難、疼痛劇烈等并發(fā)癥。因此低位保肛一直是國內(nèi)外爭論的焦點(diǎn)。

總之，雖然直腸癌低位保肛術(shù)目前存在一些爭議，也有不足之處，但只要術(shù)前把握好適應(yīng)證，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，熟練掌握TME操作方法和吻合器使用技巧，直腸癌低位吻合保肛術(shù)仍具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步探討和推廣。