作者：阮能健， 涂小煌， 王烈， 宋京翔

【關(guān)鍵詞】 直腸腫瘤； 肛門(mén)； 腸系膜； 吻合術(shù)，外科

隨著全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）技術(shù)成為中下段直腸癌切除的金標(biāo)準(zhǔn)，一些低位甚至超低位直腸癌（癌腫距齒狀線距離≤5 cm）患者行直腸低位前切除術(shù)成為可能且療效滿意，Miles術(shù)已成為低位直腸癌患者的最后選擇[1]。筆者醫(yī)院于2004年1月－2006年12月對(duì)42例超低位腸癌患者行TME后保肛手術(shù)均獲成功，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 42例中，男性29例，女性13例；年齡（49.4±12.2）歲（26～79歲）。腫瘤位于直腸前壁及側(cè)壁31例，位于直腸后壁11例。術(shù)前均行CT或MRI、鋇劑灌腸、電子腸鏡檢查確診。腫瘤下緣距齒狀線距離為1.5～5 cm，其中3例距齒狀線<3 cm。腫瘤Dukes分期：A期13例，B期25例，C1期4例。病理組織學(xué)分型：腺癌32例，黏液腺癌7例，未分化癌3例。

1.2 方法 采用TME技術(shù)，分離全直腸系膜后行雙吻合器或三吻合器技術(shù)吻合[2]，其中18例術(shù)畢在新建直腸內(nèi)置粗管引流。所有患者術(shù)后均行FOLFOX4方案或FOLFOX6方案輔助化療，連續(xù)6～9周期，化療期間配合非特異性免疫治療如靜脈點(diǎn)滴胸腺肽、香菇多糖等；其中5例低分化腺癌于化療間隙行放射治療。

1.3 結(jié)果 42例均一次手術(shù)成功。吻合口距齒狀線≥3 cm者35例，<3 cm者7例（齒狀線不完整、吻合口部分在齒狀線以下者4例）。術(shù)后3～4 d恢復(fù)肛門(mén)排氣。術(shù)后1月，大便<5次者4例，5～10次15例，≥10次者23例，術(shù)后6月所有患者排便功能基本恢復(fù)，大便次數(shù)均可控制在<5次，但部分仍需口服止瀉藥物。隨訪3～36月，隨訪率100%。隨訪期內(nèi)直腸腫瘤復(fù)發(fā)4例（9.5%），復(fù)發(fā)時(shí)間<術(shù)后6月1例，6～12月3例；復(fù)發(fā)病理類型：黏液腺癌2例，未分化癌2例。發(fā)生吻合漏1例，直腸陰道瘺2例，發(fā)生時(shí)間為術(shù)后12，8，11 d，其中2例經(jīng)保守治療2周后愈合，1例直腸陰道瘺于術(shù)后2周行回腸末端造口治療，于術(shù)后2月后愈合。

2 討 論

通常認(rèn)為正常保肛手術(shù)要求腫瘤下緣應(yīng)保持2 cm的切緣，保證齒狀線與肛管黏膜的完整，而直腸低位前切除術(shù)要求切除癌腫下緣2 cm后肛直腸環(huán)完整，無(wú)癌腫浸潤(rùn)，由此推算，齒狀線以上3 cm內(nèi)的直腸癌均需行Miles手術(shù)。但由于直腸癌主要向直腸系膜內(nèi)轉(zhuǎn)移，盆底肌、肛旁很少受侵犯，腫瘤復(fù)發(fā)的主要部位是吻合口旁的組織，而吻合口復(fù)發(fā)甚少[34]，因此TME手術(shù)時(shí)腫瘤的下緣可適當(dāng)縮短至2 cm，甚至1 cm[56]。為避免超低位直腸癌切除與吻合可能存在切緣不夠，筆者對(duì)部分患者采用三吻合器技術(shù)，即利用兩把直線形縫合器對(duì)低位直腸癌患者進(jìn)行直腸遠(yuǎn)殘端切除后，再用圓頭吻合器進(jìn)行吻合結(jié)直腸殘端，兩把直線形縫合器替代單把直線形縫合器和直角鉗鉗夾，有利于術(shù)中直腸牽拉，保證腫瘤下緣保持2 cm的切緣和直腸閉合的可靠性，同時(shí)避免手術(shù)野的污染及不完整的系膜切除。本組中，切緣距腫瘤下緣均≥2 cm、術(shù)后切緣病理檢查均為陰性，說(shuō)明該方法安全可靠。筆者認(rèn)為只要選擇分化較好（管狀及乳頭狀腺癌）、MRI檢查無(wú)直腸系膜內(nèi)轉(zhuǎn)移、齒狀線≥2 cm的直腸癌，均可行保肛手術(shù)，術(shù)后常規(guī)結(jié)合化療和/或放療等綜合治療可取得同樣療效。

文獻(xiàn)報(bào)道，吻合口漏或直腸陰道瘺可能與腫瘤位置低、手術(shù)難度大、直腸的分離、殘端閉合以及結(jié)直腸吻合等操作容易導(dǎo)致陰道后壁損傷有關(guān)[7]。本組2例出現(xiàn)直腸陰道瘺的直腸癌均位于直腸前壁，1例吻合口漏位于直腸側(cè)壁。癌腫位于直腸前壁時(shí)，分離直腸前壁較后壁難度大，因此本組漏的發(fā)生可能與直腸分離時(shí)較易損傷直腸腸壁有關(guān)。要預(yù)防吻合口漏或直腸陰道瘺發(fā)生，筆者認(rèn)為必須重視術(shù)中直腸前壁的銳性分離，保證結(jié)直腸吻合口兩端的良好血供，吻合口處于無(wú)張力狀態(tài)以及術(shù)后盆底的充分引流，消滅吻合口周圍的殘留間隙。筆者認(rèn)為術(shù)畢在新建直腸腔內(nèi)置粗管引流可降低吻合口壓力，明顯減少或避免吻發(fā)生吻合口漏。當(dāng)吻合口的漏口較小、臨床癥狀較輕時(shí)，可以采用保守治療。