作者：阮能健， 涂小煌， 王烈， 宋京翔

【關鍵詞】 直腸腫瘤； 肛門； 腸系膜； 吻合術，外科

隨著全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）技術成為中下段直腸癌切除的金標準，一些低位甚至超低位直腸癌（癌腫距齒狀線距離≤5 cm）患者行直腸低位前切除術成為可能且療效滿意，Miles術已成為低位直腸癌患者的最后選擇[1]。筆者醫院于2004年1月－2006年12月對42例超低位腸癌患者行TME后保肛手術均獲成功，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 42例中，男性29例，女性13例；年齡（49.4±12.2）歲（26～79歲）。腫瘤位于直腸前壁及側壁31例，位于直腸后壁11例。術前均行CT或MRI、鋇劑灌腸、電子腸鏡檢查確診。腫瘤下緣距齒狀線距離為1.5～5 cm，其中3例距齒狀線<3 cm。腫瘤Dukes分期：A期13例，B期25例，C1期4例。病理組織學分型：腺癌32例，黏液腺癌7例，未分化癌3例。

1.2 方法 采用TME技術，分離全直腸系膜后行雙吻合器或三吻合器技術吻合[2]，其中18例術畢在新建直腸內置粗管引流。所有患者術后均行FOLFOX4方案或FOLFOX6方案輔助化療，連續6～9周期，化療期間配合非特異性免疫治療如靜脈點滴胸腺肽、香菇多糖等；其中5例低分化腺癌于化療間隙行放射治療。

1.3 結果 42例均一次手術成功。吻合口距齒狀線≥3 cm者35例，<3 cm者7例（齒狀線不完整、吻合口部分在齒狀線以下者4例）。術后3～4 d恢復肛門排氣。術后1月，大便<5次者4例，5～10次15例，≥10次者23例，術后6月所有患者排便功能基本恢復，大便次數均可控制在<5次，但部分仍需口服止瀉藥物。隨訪3～36月，隨訪率100%。隨訪期內直腸腫瘤復發4例（9.5%），復發時間<術后6月1例，6～12月3例；復發病理類型：黏液腺癌2例，未分化癌2例。發生吻合漏1例，直腸陰道瘺2例，發生時間為術后12，8，11 d，其中2例經保守治療2周后愈合，1例直腸陰道瘺于術后2周行回腸末端造口治療，于術后2月后愈合。

2 討 論

通常認為正常保肛手術要求腫瘤下緣應保持2 cm的切緣，保證齒狀線與肛管黏膜的完整，而直腸低位前切除術要求切除癌腫下緣2 cm后肛直腸環完整，無癌腫浸潤，由此推算，齒狀線以上3 cm內的直腸癌均需行Miles手術。但由于直腸癌主要向直腸系膜內轉移，盆底肌、肛旁很少受侵犯，腫瘤復發的主要部位是吻合口旁的組織，而吻合口復發甚少[34]，因此TME手術時腫瘤的下緣可適當縮短至2 cm，甚至1 cm[56]。為避免超低位直腸癌切除與吻合可能存在切緣不夠，筆者對部分患者采用三吻合器技術，即利用兩把直線形縫合器對低位直腸癌患者進行直腸遠殘端切除后，再用圓頭吻合器進行吻合結直腸殘端，兩把直線形縫合器替代單把直線形縫合器和直角鉗鉗夾，有利于術中直腸牽拉，保證腫瘤下緣保持2 cm的切緣和直腸閉合的可靠性，同時避免手術野的污染及不完整的系膜切除。本組中，切緣距腫瘤下緣均≥2 cm、術后切緣病理檢查均為陰性，說明該方法安全可靠。筆者認為只要選擇分化較好（管狀及乳頭狀腺癌）、MRI檢查無直腸系膜內轉移、齒狀線≥2 cm的直腸癌，均可行保肛手術，術后常規結合化療和/或放療等綜合治療可取得同樣療效。

文獻報道，吻合口漏或直腸陰道瘺可能與腫瘤位置低、手術難度大、直腸的分離、殘端閉合以及結直腸吻合等操作容易導致陰道后壁損傷有關[7]。本組2例出現直腸陰道瘺的直腸癌均位于直腸前壁，1例吻合口漏位于直腸側壁。癌腫位于直腸前壁時，分離直腸前壁較后壁難度大，因此本組漏的發生可能與直腸分離時較易損傷直腸腸壁有關。要預防吻合口漏或直腸陰道瘺發生，筆者認為必須重視術中直腸前壁的銳性分離，保證結直腸吻合口兩端的良好血供，吻合口處于無張力狀態以及術后盆底的充分引流，消滅吻合口周圍的殘留間隙。筆者認為術畢在新建直腸腔內置粗管引流可降低吻合口壓力，明顯減少或避免吻發生吻合口漏。當吻合口的漏口較小、臨床癥狀較輕時，可以采用保守治療。