作者：王加利，李佳春，高長青，張濤，馬蘭

【摘要】 目的 總結(jié)在微創(chuàng)心臟手術(MICS)中應用負壓輔助靜脈引流(VAVD)技術進行體外循環(huán)(CPB)的方法及經(jīng)驗。方法 2007年1月至2008年10月完成微創(chuàng)心臟手術的CPB 73例，其中使用達芬奇機器人(da vinci S)完成心臟手術71例，經(jīng)右側(cè)胸小切口心臟手術2例。1例二尖瓣成形手術患者經(jīng)股動脈、股靜脈插管建立CPB，1例小切口房間隔缺損修補患者經(jīng)股動脈、股靜脈及上腔靜脈插管建立CPB，其余71例手術均經(jīng)股動脈、股靜脈及頸內(nèi)靜脈插管建立CPB。CPB采用淺低溫、中流量灌注，應用VAVD(負壓控制在-30～-60 mmHg)，連續(xù)血氣監(jiān)測(CDI-500)及超濾。結(jié)果 73例患者CPB時間45～206(116.1±35.5)min，升主動脈阻斷時間27～132(58.5±23.6)min，CPB轉(zhuǎn)流中尿量200～1 900(825.5±447.5)ml，超濾量800～4 800(2571.1±885.9)ml，9例患者CPB液體量為零平衡，53例患者CPB液體量為負平衡200～2100(835.8±524.0) ml，術后呼吸機輔助時間7～17(11.1±4.3) h，術后24 h引流量120～680(247.6±197.5)ml，全組病例均順利停機，無并發(fā)癥出院。結(jié)論 VAVD技術能獲得充分的靜脈引流，在微創(chuàng)心臟手術CPB中必須使用VAVD才能保證良好的靜脈引流。在保證充足的灌注流量的前提下，可以盡量多的濾出液體，達到零平衡或負平衡的目的，VAVD是一項安全有效的技術。

【關鍵詞】 體外循環(huán);負壓輔助靜脈引流;微創(chuàng)心臟手術

Abstract: OBJECTIVE To summarize the management of cardiopulmonary bypass (CPB) with the technique of vacuum-assist venous drainage (VAVD) in the minimally invasive cardiac surgery (MICS). METHODS Total 73 patients underwent MICS， including 71cases undergoing cardiac surgery with da vinci S robotic surgical system， 2 cases undergoing minimally invasive thoracotomy. The CPB for most of patients was achieved with femoral arterial cannula， femoral venous cannula and right internal jugular venous cannula， except for 1 patient undergoing MVP with femoral arterial cannula， femoral venous cannula and 1 patient undergoing ASDR with femoral arterial cannula， femoral venous cannala and superior vena cava cannula. VAVD was used for all cases during CPB， and the vacuum negative pressure of -30～-60 mmHg was administered to the closed cardiotomy reservoir. RESULTS For all patients， CPB time was 45～206 (116.1±35.5) min and aortic cross-clamp time was 27～132 (58.5±23.6) min respectively during CPB， the urine volume was 200～1 900 (825.5±447.3) ml， ultrafiltration volume was 800～4 800 (2571.1±885.9) ml，and the total fluid balence was subzero-balenced(53 cases) or zero-balenced (9 cases) in most patients. The postoperative ventilation surpporting time was 7～17 (11.1±4.3) h and drainage volume within 24 h post-operatively was 120～680 (247.6±197.5) ml. CONCLUSION Using VAVD technique in MICS can ensure satisfactory vena cava drainage， reducing the CPB fluid volume maximally. VAVD is a safe， simple and effectively technique for MICS.

Key words： Cardiopulmonary bypass;Vacuum-assist Venous Drainage;Minimally Invasive Cardiac Surgery

常規(guī)心臟手術體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)轉(zhuǎn)流多采用重力引流方式，而微創(chuàng)心臟手術則需要采用外周靜脈插管，這種插管通常管體細長，管徑較小，靜脈引流量受到限制，單純依靠被動性引流不能提供有效回流量，難以滿足組織灌注需求。為了保證足夠的靜脈回流量及動脈灌注量，又適應微創(chuàng)手術中小切口的要求，CPB中需要采用負壓輔助靜脈引流(vacuum-assist venous drainage，VAVD)技術。2007年1月至2008年10月我院完成微創(chuàng)心臟手術的CPB 73例，取得滿意效果，現(xiàn)將CPB中應用VAVD技術的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全組病例73例，男性30例，女性43例，年齡11～74歲，體重35～89 kg。采用機器人完成手術71例(房間隔缺損修補45例，房缺修補加三尖瓣成形3例，左房黏液瘤摘除9例，二尖瓣成形14例)，小切口心臟手術2例(房間隔缺損修補及左房黏液瘤摘除各1例)。

1.2 插管位置及方法 除1例小切口手術采用股動、靜脈及上腔靜脈插管建立CPB，1例二尖瓣成形手術采用股動脈、股靜脈(雙極靜脈引流管F24/29)插管建立CPB外，其余手術均采用股動脈(F17～F20)、股靜脈(F17～F23單極靜脈插管)及右頸內(nèi)靜脈(F15股動脈插管)插管建立CPB。

1.3 CPB設備及方法 所有患者均使用膜式氧合器(Terumo SX18)，連續(xù)血氣監(jiān)測儀(CDI500 Terumo)，VAVD(Polystan)。預充液包括：乳酸林格式液、萬汶注射液、人血白蛋白、5%NaHCO3 及20%甘露醇注射液。CPB采用淺低溫、中流量灌注，鼻咽溫29℃～31℃，直腸溫30℃～33℃。CPB開始后首行采用重力引流，然后鉗閉靜脈儲血器上除吸引管外的所有出口并開啟VAVD，通過VAVD上的控制旋紐調(diào)節(jié)罐內(nèi)的負壓，控制負壓在-30～-60 mmHg，以腔靜脈引流管不出現(xiàn)抖動為最佳。在手術結(jié)束停止CPB前，首先打開VAVD的“Y”型接頭，將負壓引流改為重力引流，之后再按常規(guī)CPB方法逐步停機。CPB灌注流量60～80 ml/(kg·min)，灌注壓力60～80 mmHg，轉(zhuǎn)流中均使用超濾。10例手術心肌保護使用康斯特保護液(HTK液)，一次性灌注1 500～2 000 ml，其余手術均采用4∶1含血冷停搏液(St.Thomas 液)經(jīng)升主動脈順行、間斷灌注，K+濃度20 mmol/l，首次灌注劑量1 000～1 500 ml，灌注流量250～350 ml/min，灌注壓力300 mmHg左右，以后每20～30 min半量復灌。

2 結(jié) 果

73例患者CPB時間45～206(116.1±35.5)min，升主動脈阻斷時間27～132(58.5±23.6)min，CPB轉(zhuǎn)流中尿量200～1 900(825.5±447.4)ml，超濾液量800～4 800(2571.1±885.9)ml，9例患者CPB液體量為零平衡，53例患者CPB液體量為負平衡200～2 100(835.8±524.0)ml，術后呼吸機輔助時間7～17(11.1±4.3)h，24h胸腔引流量120～680(247.6±197.5)ml。全部患者術后恢復良好，均痊愈出院。

3 討 論

自CPB技術成功應用于臨床以來，常規(guī)手術CPB均采用重力引流方式引流靜脈血，這不僅需要保持氧合器與患者有一定的落差，同時要求靜脈插管有較大的內(nèi)徑以使血流克服插管阻力引流靜脈血。而微創(chuàng)心臟手術中通常需要選擇管體細長的靜脈插管，單純依靠被動性引流方法不能提供有效的血液回流量以滿足組織灌注需求，通常需要主動性靜脈引流。

主動性靜脈引流分為動力性輔助靜脈引流和VAVD。動力性輔助靜脈引流是在靜脈引流管路上安裝一個離心泵頭吸引靜脈血，在轉(zhuǎn)速1 000～1 200 r/min時靜脈端可產(chǎn)生-50～-80 mmHg的負壓，其靜脈引流量可增加20%～40%[1-2]，雖然采用這種技術可以保證微創(chuàng)手術CPB的組織灌注，但由于成本較高，目前應用不多。

VAVD只需將一個穩(wěn)定的負壓源加載到密閉的儲血器中即可增加靜脈血引流量，方法簡便。應用VAVD技術除了可以使用細小的靜脈插管，減小組織創(chuàng)傷外，同時可以使CPB管路小型化，從而減少CPB預充量，明顯降低血液稀釋度[3-4]，減少血小板消耗[5]。采用VAVD獲得充分的靜脈引流后，在保證充足的灌注流量和適當?shù)墓嘧毫Φ那疤嵯?，可盡量多的濾出液體[6]。在應用VAVD時需要控制適度的負壓，如能充分引流靜脈血則不宜加大負壓，通常負壓在-30～-50 mmHg即可滿足灌注流量2.4 L/(min·m2)以上[7]，最大負壓不超過-90 mmHg[8]，負壓超過-80 mmHg非但不再增加引流量還可增加血液破壞[2]。

由于VAVD技術是將負壓加在循環(huán)管路中，是否會導致動脈管路中產(chǎn)生微氣栓是人們關心的一個問題[9]。實驗證明在無泵狀態(tài)下，靜脈儲血器中-53±7 mmHg負壓即可發(fā)生氧合室氣泡的跨膜侵入[2]。用離心泵作為動脈泵雖然可產(chǎn)生一定的阻力，但與滾壓泵相比，其阻止氣泡跨膜侵入發(fā)生的作用仍然較低，尤其當各種原因的動脈泵停止(如升主動脈阻斷，停循環(huán)等)而灌注師忘記祛除負壓時，其后果對患者是非常有害的。因此當應用VAVD時一定要使用滾壓泵作為動脈供血泵，循環(huán)開始后再應用VAVD，動脈泵停止轉(zhuǎn)流前先停止VAVD。

應用VAVD是否會增加血液破壞也是人們關注的問題，只要控制負壓在合理的水平，VAVD與重力引流相比不會增加血細胞損傷。

VAVD技術是一種不同于常規(guī)轉(zhuǎn)流的新技術，它增加了灌注師的操作難度，有可能發(fā)生預想不到的問題，只要合理處置，VAVD是一項安全可靠有助于靜脈引流的技術。