作者：王加利，李佳春，高長(zhǎng)青，張濤，馬蘭

【摘要】 目的 總結(jié)在微創(chuàng)心臟手術(shù)(MICS)中應(yīng)用負(fù)壓輔助靜脈引流(VAVD)技術(shù)進(jìn)行體外循環(huán)(CPB)的方法及經(jīng)驗(yàn)。方法 2007年1月至2008年10月完成微創(chuàng)心臟手術(shù)的CPB 73例，其中使用達(dá)芬奇機(jī)器人(da vinci S)完成心臟手術(shù)71例，經(jīng)右側(cè)胸小切口心臟手術(shù)2例。1例二尖瓣成形手術(shù)患者經(jīng)股動(dòng)脈、股靜脈插管建立CPB，1例小切口房間隔缺損修補(bǔ)患者經(jīng)股動(dòng)脈、股靜脈及上腔靜脈插管建立CPB，其余71例手術(shù)均經(jīng)股動(dòng)脈、股靜脈及頸內(nèi)靜脈插管建立CPB。CPB采用淺低溫、中流量灌注，應(yīng)用VAVD(負(fù)壓控制在-30～-60 mmHg)，連續(xù)血?dú)獗O(jiān)測(cè)(CDI-500)及超濾。結(jié)果 73例患者CPB時(shí)間45～206(116.1±35.5)min，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間27～132(58.5±23.6)min，CPB轉(zhuǎn)流中尿量200～1 900(825.5±447.5)ml，超濾量800～4 800(2571.1±885.9)ml，9例患者CPB液體量為零平衡，53例患者CPB液體量為負(fù)平衡200～2100(835.8±524.0) ml，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間7～17(11.1±4.3) h，術(shù)后24 h引流量120～680(247.6±197.5)ml，全組病例均順利停機(jī)，無(wú)并發(fā)癥出院。結(jié)論 VAVD技術(shù)能獲得充分的靜脈引流，在微創(chuàng)心臟手術(shù)CPB中必須使用VAVD才能保證良好的靜脈引流。在保證充足的灌注流量的前提下，可以盡量多的濾出液體，達(dá)到零平衡或負(fù)平衡的目的，VAVD是一項(xiàng)安全有效的技術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 體外循環(huán);負(fù)壓輔助靜脈引流;微創(chuàng)心臟手術(shù)

Abstract: OBJECTIVE To summarize the management of cardiopulmonary bypass (CPB) with the technique of vacuum-assist venous drainage (VAVD) in the minimally invasive cardiac surgery (MICS). METHODS Total 73 patients underwent MICS， including 71cases undergoing cardiac surgery with da vinci S robotic surgical system， 2 cases undergoing minimally invasive thoracotomy. The CPB for most of patients was achieved with femoral arterial cannula， femoral venous cannula and right internal jugular venous cannula， except for 1 patient undergoing MVP with femoral arterial cannula， femoral venous cannula and 1 patient undergoing ASDR with femoral arterial cannula， femoral venous cannala and superior vena cava cannula. VAVD was used for all cases during CPB， and the vacuum negative pressure of -30～-60 mmHg was administered to the closed cardiotomy reservoir. RESULTS For all patients， CPB time was 45～206 (116.1±35.5) min and aortic cross-clamp time was 27～132 (58.5±23.6) min respectively during CPB， the urine volume was 200～1 900 (825.5±447.3) ml， ultrafiltration volume was 800～4 800 (2571.1±885.9) ml，and the total fluid balence was subzero-balenced(53 cases) or zero-balenced (9 cases) in most patients. The postoperative ventilation surpporting time was 7～17 (11.1±4.3) h and drainage volume within 24 h post-operatively was 120～680 (247.6±197.5) ml. CONCLUSION Using VAVD technique in MICS can ensure satisfactory vena cava drainage， reducing the CPB fluid volume maximally. VAVD is a safe， simple and effectively technique for MICS.

Key words： Cardiopulmonary bypass;Vacuum-assist Venous Drainage;Minimally Invasive Cardiac Surgery

常規(guī)心臟手術(shù)體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)轉(zhuǎn)流多采用重力引流方式，而微創(chuàng)心臟手術(shù)則需要采用外周靜脈插管，這種插管通常管體細(xì)長(zhǎng)，管徑較小，靜脈引流量受到限制，單純依靠被動(dòng)性引流不能提供有效回流量，難以滿足組織灌注需求。為了保證足夠的靜脈回流量及動(dòng)脈灌注量，又適應(yīng)微創(chuàng)手術(shù)中小切口的要求，CPB中需要采用負(fù)壓輔助靜脈引流(vacuum-assist venous drainage，VAVD)技術(shù)。2007年1月至2008年10月我院完成微創(chuàng)心臟手術(shù)的CPB 73例，取得滿意效果，現(xiàn)將CPB中應(yīng)用VAVD技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全組病例73例，男性30例，女性43例，年齡11～74歲，體重35～89 kg。采用機(jī)器人完成手術(shù)71例(房間隔缺損修補(bǔ)45例，房缺修補(bǔ)加三尖瓣成形3例，左房黏液瘤摘除9例，二尖瓣成形14例)，小切口心臟手術(shù)2例(房間隔缺損修補(bǔ)及左房黏液瘤摘除各1例)。

1.2 插管位置及方法 除1例小切口手術(shù)采用股動(dòng)、靜脈及上腔靜脈插管建立CPB，1例二尖瓣成形手術(shù)采用股動(dòng)脈、股靜脈(雙極靜脈引流管F24/29)插管建立CPB外，其余手術(shù)均采用股動(dòng)脈(F17～F20)、股靜脈(F17～F23單極靜脈插管)及右頸內(nèi)靜脈(F15股動(dòng)脈插管)插管建立CPB。

1.3 CPB設(shè)備及方法 所有患者均使用膜式氧合器(Terumo SX18)，連續(xù)血?dú)獗O(jiān)測(cè)儀(CDI500 Terumo)，VAVD(Polystan)。預(yù)充液包括：乳酸林格式液、萬(wàn)汶注射液、人血白蛋白、5%NaHCO3 及20%甘露醇注射液。CPB采用淺低溫、中流量灌注，鼻咽溫29℃～31℃，直腸溫30℃～33℃。CPB開(kāi)始后首行采用重力引流，然后鉗閉靜脈儲(chǔ)血器上除吸引管外的所有出口并開(kāi)啟VAVD，通過(guò)VAVD上的控制旋紐調(diào)節(jié)罐內(nèi)的負(fù)壓，控制負(fù)壓在-30～-60 mmHg，以腔靜脈引流管不出現(xiàn)抖動(dòng)為最佳。在手術(shù)結(jié)束停止CPB前，首先打開(kāi)VAVD的“Y”型接頭，將負(fù)壓引流改為重力引流，之后再按常規(guī)CPB方法逐步停機(jī)。CPB灌注流量60～80 ml/(kg·min)，灌注壓力60～80 mmHg，轉(zhuǎn)流中均使用超濾。10例手術(shù)心肌保護(hù)使用康斯特保護(hù)液(HTK液)，一次性灌注1 500～2 000 ml，其余手術(shù)均采用4∶1含血冷停搏液(St.Thomas 液)經(jīng)升主動(dòng)脈順行、間斷灌注，K+濃度20 mmol/l，首次灌注劑量1 000～1 500 ml，灌注流量250～350 ml/min，灌注壓力300 mmHg左右，以后每20～30 min半量復(fù)灌。

2 結(jié) 果

73例患者CPB時(shí)間45～206(116.1±35.5)min，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間27～132(58.5±23.6)min，CPB轉(zhuǎn)流中尿量200～1 900(825.5±447.4)ml，超濾液量800～4 800(2571.1±885.9)ml，9例患者CPB液體量為零平衡，53例患者CPB液體量為負(fù)平衡200～2 100(835.8±524.0)ml，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間7～17(11.1±4.3)h，24h胸腔引流量120～680(247.6±197.5)ml。全部患者術(shù)后恢復(fù)良好，均痊愈出院。

3 討 論

自CPB技術(shù)成功應(yīng)用于臨床以來(lái)，常規(guī)手術(shù)CPB均采用重力引流方式引流靜脈血，這不僅需要保持氧合器與患者有一定的落差，同時(shí)要求靜脈插管有較大的內(nèi)徑以使血流克服插管阻力引流靜脈血。而微創(chuàng)心臟手術(shù)中通常需要選擇管體細(xì)長(zhǎng)的靜脈插管，單純依靠被動(dòng)性引流方法不能提供有效的血液回流量以滿足組織灌注需求，通常需要主動(dòng)性靜脈引流。

主動(dòng)性靜脈引流分為動(dòng)力性輔助靜脈引流和VAVD。動(dòng)力性輔助靜脈引流是在靜脈引流管路上安裝一個(gè)離心泵頭吸引靜脈血，在轉(zhuǎn)速1 000～1 200 r/min時(shí)靜脈端可產(chǎn)生-50～-80 mmHg的負(fù)壓，其靜脈引流量可增加20%～40%[1-2]，雖然采用這種技術(shù)可以保證微創(chuàng)手術(shù)CPB的組織灌注，但由于成本較高，目前應(yīng)用不多。

VAVD只需將一個(gè)穩(wěn)定的負(fù)壓源加載到密閉的儲(chǔ)血器中即可增加靜脈血引流量，方法簡(jiǎn)便。應(yīng)用VAVD技術(shù)除了可以使用細(xì)小的靜脈插管，減小組織創(chuàng)傷外，同時(shí)可以使CPB管路小型化，從而減少CPB預(yù)充量，明顯降低血液稀釋度[3-4]，減少血小板消耗[5]。采用VAVD獲得充分的靜脈引流后，在保證充足的灌注流量和適當(dāng)?shù)墓嘧毫Φ那疤嵯拢杀M量多的濾出液體[6]。在應(yīng)用VAVD時(shí)需要控制適度的負(fù)壓，如能充分引流靜脈血?jiǎng)t不宜加大負(fù)壓，通常負(fù)壓在-30～-50 mmHg即可滿足灌注流量2.4 L/(min·m2)以上[7]，最大負(fù)壓不超過(guò)-90 mmHg[8]，負(fù)壓超過(guò)-80 mmHg非但不再增加引流量還可增加血液破壞[2]。

由于VAVD技術(shù)是將負(fù)壓加在循環(huán)管路中，是否會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈管路中產(chǎn)生微氣栓是人們關(guān)心的一個(gè)問(wèn)題[9]。實(shí)驗(yàn)證明在無(wú)泵狀態(tài)下，靜脈儲(chǔ)血器中-53±7 mmHg負(fù)壓即可發(fā)生氧合室氣泡的跨膜侵入[2]。用離心泵作為動(dòng)脈泵雖然可產(chǎn)生一定的阻力，但與滾壓泵相比，其阻止氣泡跨膜侵入發(fā)生的作用仍然較低，尤其當(dāng)各種原因的動(dòng)脈泵停止(如升主動(dòng)脈阻斷，停循環(huán)等)而灌注師忘記祛除負(fù)壓時(shí)，其后果對(duì)患者是非常有害的。因此當(dāng)應(yīng)用VAVD時(shí)一定要使用滾壓泵作為動(dòng)脈供血泵，循環(huán)開(kāi)始后再應(yīng)用VAVD，動(dòng)脈泵停止轉(zhuǎn)流前先停止VAVD。

應(yīng)用VAVD是否會(huì)增加血液破壞也是人們關(guān)注的問(wèn)題，只要控制負(fù)壓在合理的水平，VAVD與重力引流相比不會(huì)增加血細(xì)胞損傷。

VAVD技術(shù)是一種不同于常規(guī)轉(zhuǎn)流的新技術(shù)，它增加了灌注師的操作難度，有可能發(fā)生預(yù)想不到的問(wèn)題，只要合理處置，VAVD是一項(xiàng)安全可靠有助于靜脈引流的技術(shù)。