作者：段大為，李彤，趙成秀，張文芳，胡曉旻，吳鵬，張強(qiáng)

【摘要】 目的 介紹用Medtronic ECMO套包改裝成常規(guī)體外循環(huán)(CPB)管路與閉式體外循環(huán)(ECC)管路相互轉(zhuǎn)換的管理方法及注意事項(xiàng)。方法 15例重癥心臟病患者，年齡65～82(74±9.3)歲;采用Medtronic ECMO套包改裝的常規(guī)CPB與閉式ECC管路。其中3例患者開(kāi)胸前和心內(nèi)操作完成后采用了閉式ECC;12例患者在心內(nèi)操作完成后采用閉式ECC。結(jié)果 15例患者采用閉式ECC時(shí)間31～112(84±24.1)min，常規(guī)CPB時(shí)間51～84(67±10.1)min。手術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間4～14(8±2.9)h;24 h胸腔引流量110～360(252±62.9)ml。15例患者沒(méi)有出現(xiàn)血栓栓塞和氣體栓塞并均順利康復(fù)出院。結(jié)論 應(yīng)用Medtronic ECMO套包改裝的常規(guī)CPB與閉式ECC相互轉(zhuǎn)換管路臨床應(yīng)用方便、安全、有效，但要注意防止在旁路接頭處形成血栓，防止轉(zhuǎn)換過(guò)程中管道內(nèi)進(jìn)氣。

【關(guān)鍵詞】 體外循環(huán);閉式體外循環(huán);心臟手術(shù);管理

Abstract: OBJECTIVE To introduce the method and of the Medtronic extracorporeal membrane oxygenation package was modified to common cardiopulmonary bypass(CPB) channel and closed circulation channel switched during operation on heart. METHODS 15 patients with severe heart disease， aged from 65 to 82 (average 74±9.3) years old， were included. Medtronic extracorporeal membrane oxygenation package were modified to common CPB channel and closed circulation channel. Three patients were used closed circulation at before and after operation on heart， 12 patients were used closed circulation after operation on heart. RESULTS For all patients， the common CPB time was 51-84(average 67±10.1)mins， closed circulation time was 31-112(average 84±24.1) mins. Mechanical ventilor assist time was 4～14(average 8±2.9)h; 24h chest drainage was 110～360 (average 252±62.9)ml. All patients didn't appear thromboembolism and gas embolism and rehabilitation discharge successfully.CONCLUSION It is safe， convenient and feasible that Medtronic extracorporeal membrane oxygenator package is modified to common CPB and closed circulation channel for operation on heart， but must be pay attention to prevent thromboses at shunt adaptor and avoid the air getting into tubing during switching process.

Key words： Cardiopulmonary bypass; Closed extracorporeal circulation; Operation on heart; Management

目前在心臟外科收治的危重患者不斷增多，有許多實(shí)施心臟手術(shù)的患者需要在手術(shù)后用體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)進(jìn)行心肺功能的輔助，但長(zhǎng)時(shí)間的常規(guī)CPB輔助對(duì)血液及機(jī)體重要臟器損傷嚴(yán)重，導(dǎo)致部分患者死亡。如果采用體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)進(jìn)行心肺功能輔助支持，可以明顯延長(zhǎng)輔助時(shí)間并提高患者手術(shù)后的存活率。本文介紹用Medtronic ECMO套包改裝成常規(guī)CPB管路與閉式體外循環(huán)(extracorporeal circulation，ECC)管路的相互轉(zhuǎn)換方法及注意事項(xiàng)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 15患者危重患者，男10例，女5例; 年齡65～82(74±9.3)歲，體重63～89(69±11.4)kg。病種包括：冠心病患者實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)13例;冠心病+二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全實(shí)施CABG及二尖瓣置換1例;主動(dòng)脈瓣+二尖瓣置換術(shù)后重度感染性心內(nèi)膜炎合并瓣周漏二次開(kāi)胸進(jìn)行雙瓣置換術(shù)2例。選用Medtronic ECMO套包改裝成常規(guī)CPB管路與閉式ECC相互轉(zhuǎn)換管路患者指征：患者年齡在70歲以上，三支以上冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重堵塞者，EF值低于30%，合并腎或/和肝功能不全的患者;心臟擴(kuò)大的二次開(kāi)胸手術(shù)患者。

1.2 方法

1.2.1 CPB管路連接 將Medtronic ECMO套包與科威公司生產(chǎn)的心內(nèi)血液回收器、動(dòng)脈氣體過(guò)濾器連接。如果用于單純CABG時(shí)連接成如圖1所示;如果開(kāi)胸前要進(jìn)行心肺功能支持時(shí)連接成如圖2所示。心內(nèi)吸引器及左心吸引器連接到心內(nèi)血液回收器回收心內(nèi)血液。

1.2.2 管路預(yù)充 15例患者采用Medtronic成人ECMO套包、Medtronic 550型離心泵;3例應(yīng)用Medtronic股動(dòng)脈/股靜脈插管、上腔靜脈插管;12例采用了主動(dòng)脈和右心耳插管。預(yù)充液成分和排氣方法同常規(guī)CPB。循環(huán)管路排氣后，進(jìn)行流量、壓力監(jiān)測(cè)校零，停泵后用管鉗阻閉動(dòng)靜脈管道，等待連接動(dòng)靜脈插管。

1.2.3 抗凝方法 開(kāi)胸前實(shí)施閉式ECC輔助的患者在轉(zhuǎn)換成常規(guī)CPB時(shí)體內(nèi)給肝素1 mg/kg，預(yù)充液內(nèi)1 mg/100 ml;儲(chǔ)血槽內(nèi)液體補(bǔ)加肝素1 mg/100 ml，體內(nèi)補(bǔ)加肝素1.5 mg/kg。閉式ECC期間ACT一般維持在150～200 s;常規(guī)CPB期間ACT一般維持在680～800 s。

1.2.4 常規(guī)CPB與閉式ECC的轉(zhuǎn)換方法 如圖1連接該裝置，將管道7、8夾閉，開(kāi)放管道9阻閉鉗可以將常規(guī)CPB轉(zhuǎn)換成閉式ECC，反之，將管道9阻閉鉗打開(kāi)，管道7、8阻閉可以將閉式ECC轉(zhuǎn)換成常規(guī)CPB。圖2連接裝置中，將管道6、7、8夾閉，開(kāi)放管道9阻閉鉗可以將常規(guī)CPB轉(zhuǎn)換成閉式ECC，反之，將管道9阻閉鉗打開(kāi)，管道6、7、8阻閉可以將閉式ECC轉(zhuǎn)換成常規(guī)CPB。這兩種連接方式在進(jìn)行閉式ECC與常規(guī)CPB相互轉(zhuǎn)換過(guò)程中非常方便。

2 結(jié) 果

15例患者中3例患者開(kāi)胸前采用了閉式ECC;12例患者在心內(nèi)操作完成后采用閉式ECC。15例患者采用閉式ECC時(shí)間31～112(84±24.1)min，常規(guī)CPB時(shí)間51～84(67±10.1)min。手術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間4～14(8±2.9)h;24 h胸腔引流量110～360(252±62.9)ml。15例患者均順利康復(fù)出院。

3 討 論

閉式ECC也稱(chēng)ECMO[1]，它始于70年代，隨著臨床應(yīng)用技術(shù)的不斷成熟，在臨床危重患者的應(yīng)用中取得了明顯的效果，挽救了許多危重患者的生命[2-4];ECMO技術(shù)利用肝素涂層管道、膜肺和離心泵頭建立循環(huán)管路對(duì)手術(shù)后患者及非手術(shù)的危重患者進(jìn)行心肺功能的支持可以減少血液損傷，抗凝程度低，炎癥反應(yīng)輕，安全性高，體外輔助時(shí)間長(zhǎng)，操作簡(jiǎn)單，管理方便[5-8]。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)危重患者實(shí)施CPB心臟手術(shù)時(shí)先采用常規(guī)CPB，手術(shù)后不能脫離CPB機(jī)時(shí)再安裝和使用ECMO，這樣要采用兩套耗材，易造成患者費(fèi)用的增加;同時(shí)非肝素涂層的管路會(huì)對(duì)血液損傷大，抗凝程度高，在長(zhǎng)時(shí)間的CPB過(guò)程中會(huì)加重對(duì)機(jī)體的損傷而不利于患者手術(shù)后的恢復(fù)[9-10]。目前的ECMO套包與常規(guī)CPB管道還不能進(jìn)行相互轉(zhuǎn)換，常規(guī)CPB手術(shù)后需要ECMO輔助的患者通常需要ECMO和CPB兩套套件，這對(duì)危重患者的搶救與治療帶來(lái)許多不便。本組患者采用ECMO與CPB相互轉(zhuǎn)換連接管路不僅可以獨(dú)立進(jìn)行ECMO或常規(guī)CPB，而且還可以非常簡(jiǎn)便的直接進(jìn)行ECMO與常規(guī)CPB相互轉(zhuǎn)換，為危重患者的手術(shù)前和手術(shù)后心肺功能提供輔助，并能顯著降低患者的費(fèi)用。在常規(guī)CPB減低流量的過(guò)程中容量負(fù)荷不易控制，但在閉式ECC減低流量過(guò)程中控制容量就相對(duì)容易，不會(huì)造成容量負(fù)荷大起大落，且對(duì)心功能的判定更為相對(duì)準(zhǔn)確。

在使用ECMO與CPB相互轉(zhuǎn)換連接管路過(guò)程中要注意以下幾點(diǎn)：① 由于采用了非肝素涂層的心內(nèi)血液回收器和動(dòng)脈微栓過(guò)濾器，在ECMO和常規(guī)CPB中要維持不同的ACT值，防止過(guò)度抗凝引起出血和抗凝不足導(dǎo)致血栓形成;② 在由常規(guī)CPB轉(zhuǎn)換成ECMO時(shí)要先阻閉進(jìn)入儲(chǔ)血槽靜脈引流管，同時(shí)開(kāi)放靜脈連接離心泵頭的管道，防止連儲(chǔ)血槽靜脈引流管處有氣體進(jìn)入ECMO模式的循環(huán)管道;③ 在管道的三通接頭處要定時(shí)有短時(shí)間開(kāi)放，防止長(zhǎng)時(shí)間靜置在三通接頭處形成血栓，并預(yù)防在轉(zhuǎn)換后血栓順管道進(jìn)入體內(nèi);④ 采用右心耳或上腔靜脈插管時(shí)，要注意插管處固定牢固和嚴(yán)密，防止氣體進(jìn)入;⑤ 對(duì)于需長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行輔助的患者，在進(jìn)行ECMO 輔助中要注意將動(dòng)脈過(guò)濾器曠置，開(kāi)放其旁路循環(huán)，避免在低抗凝度時(shí)過(guò)濾器內(nèi)堵塞;也可將動(dòng)脈微栓過(guò)濾器去除;⑥ 考慮到不同輔助流量下停機(jī)重新連接管道對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)造成的影響程度不同，對(duì)于需要長(zhǎng)時(shí)間輔助或輔助流量低于1 000 ml/min以下時(shí)，可以將動(dòng)脈微栓過(guò)濾器和心內(nèi)血液回收器去除，將相應(yīng)管道連接;對(duì)于輔助流量高于3 000 ml/min以上時(shí)，可以將動(dòng)脈微栓過(guò)濾器和心內(nèi)血液回收器曠置，進(jìn)行心肺功能輔助，適當(dāng)時(shí)間再將動(dòng)脈微栓過(guò)濾器和心內(nèi)血液回收器去除，也可以不予處理，直至閉式ECC停機(jī)撤離。本組15例患者在閉式ECC與常規(guī)CPB轉(zhuǎn)換過(guò)程中注意了以上幾點(diǎn)要求，沒(méi)有一例患者出現(xiàn)血栓和管路進(jìn)氣;15例患者均康復(fù)出院。只要掌握了使用Medtronic ECMO套包改裝成常規(guī)CPB與閉式ECC相互轉(zhuǎn)換管路的適應(yīng)證和注意使用過(guò)程中的操作事項(xiàng)，對(duì)患者手術(shù)前后的心功能支持是有益的，并且也不會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。