【摘要】 目的 比較體外循環(CPB)中6%羥乙基淀粉(130/0.4，萬汶)和琥珀明膠對心臟手術患兒膠體滲透壓和凝血功能的影響。 方法 選擇5～10歲 美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級、行心內直視手術患兒40例，隨機分為觀察組(萬汶組)和對照組(琥珀明膠組)各20例，測定CPB前血液預充液、CPB 10 min、30 min、CPB結束時的膠體滲透壓(COP)，凝血功能指標血小板計數(Plt)、凝血酶原時間(PT)、激活全血凝固時間(ACT)。結果 對照組CPB中COP明顯降低，且低于觀察組(P<0.01)，PT、ACT無明顯性延長。 結論 萬汶對小兒凝血功能影響不顯著，可安全應用于小兒CPB預充液中。

【關鍵詞】 體外循環;膠體滲透壓;凝血功能

Abstract: OBJECTIVE To compare the effect of 6% hydroxyethyl starch solution and succinylated gelatin on colloid osmotic pressure and blood coagulation during cardiopulmonary bypass. METHODS According to Medical Association American Society of Anesthesiologists (ASA) Ⅰ ～ Ⅱ grade， the 40 open hear surgery pediatric cases were randomly pided into observation group and control group， 20 cases of each group. The colloid osmotic pressure (COP)， clotting function of platelet count (PLT)， prothrombin time (PT) and activated clotting time (ACT) were measured at the blood priming solution before CPB， 10min and 30min after starting CPB， and the end of CPB. RESULTS Compared to observation， the colloid osmotic pressure was significantly decreased in the control group (P<0.01). There was no significant increase in PT and ACT value between two groups. CONCLUSION 6% hydroxyethyl starch solution has no significant impact on the blood coagulation and can add into priming solution in pediatric cardiopulmonary bypass safely.

Key words： Cardiopulmonary bypass;Colloid osmotic pressure;Blood coagulation

在體外循環(cardiopulmonary bypass，CPB)下行心血管手術時，需要一定量的晶體液和膠體液進行預充，膠體的種類主要為人血白蛋白、新鮮血漿、明膠類代血漿及右旋糖酐等，其中人血白蛋白的血漿半衰期很長，用量不可過多，新鮮冷凍血漿及明膠類代血漿具有傳染疾病的潛在危險，隨著羥乙基淀粉在臨床麻醉中的大量應用，在CPB的預充中也開始采用，我院在小兒心內直視手術中采用6%羥乙基淀粉(130/0.4)行血液稀釋，并觀察其對凝血功能和膠體滲透壓(colloid os motic pressure，COP)的影響，探討其在CPB下心血管手術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇5～10歲，體重18～28 kg;美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，行心內直視手術患兒40例，均無血液系統異常病史，術前檢查肝腎功能、血液生化及凝血功能均在正常范圍。將40例患兒隨機分為觀察組(萬汶組)和對照組(琥珀明膠組)，每組各20例，其一般資料具有可比性。

1.2 方法 全部患者均常規采用靜脈吸入復合麻醉，經升主動脈和上下腔靜脈插管建立CPB。

1.3 心肺機預充 常規預充乳酸林格液400 ml及濃縮紅細胞3 U，5%碳酸氫鈉20 ml，10%氯化鉀2 ml，25%硫酸鎂0.25 ml/kg，甲潑尼龍30 mg/kg，肝素20 mg，速尿10 mg，在此基礎上觀察組預充溶液400 ml，對照組預充琥珀明膠400 ml。

1.4 灌注方法 采用西安90型鼓泡式氧合器，采用中高流量灌注并在CPB期間將平均動脈壓(MAP)和中心靜脈壓(CVP)分別控制在(60±10) mmHg和0 mmHg左右，兩組停機后根據MAP、CVP和尿量將心肺機余血全部回輸患者。

1.5 觀察指標 觀察CPB時間、肝素和魚精蛋白中和等臨床指標。測定CPB前血液預充液、CPB 10 min、30 min、CPB結束時的COP;手術前、CPB 15 min、返回ICU時的凝血功能指標：血小板計數(Plt)、凝血酶原時間(PT)、激活全血凝固時間(ACT)。

1.6 統計分析 應用SPSS 13.0軟軟件進行統計分析，數據均以±標準差( ±s )表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為統計學差異顯著。

2 結 果

2.1 血液COP變化情況 觀察組COP在CPB前預充液的COP高于機體的正常值，在CPB中血液稀釋后COP在正常值偏下;對照組COP在CPB前預充液的COP與機體的正常值相當，在CPB中血液稀釋后COP明顯低于機體的正常值。見表1。

2.2 凝血功能指標參數 觀察組比對照組的CPB時間(68±25.3)vs(73±24.2)min，主動脈阻斷時間(38±25.5)vs(41±24.1)min，肝素用量分別為(162.3±50.7) vs(157.4±47.8)mg，魚精蛋白用量分別為(180～370)vs(175～380)mg，兩組間無顯著性差異。 觀察組僅Plt在CPB后明顯下降，PT、ACT無明顯性延長。CPB 15 min時因肝素抗凝未測 PT。見表2。

3 討 論

CPB中合理的血液稀釋，可以降低血液粘稠度，改善血液流變性，減少血液破壞，有利于組織氧供，減少圍術期輸血量，降低醫療費用和減少血源性傳播疾病，血漿代用品是CPB中常用的藥物，它可以維持血COP，促使組織液吸收入血管內，使血漿量增加，保持有效血容量，對維持血管內容量和防止水腫有良好的臨床療效[1] 。但不同的血漿代用品對凝血功能和血小板功能影響，各家報道不一，琥珀明膠和羥乙基淀粉是目前應用廣泛的血漿代用品。琥珀明膠屬肽類物質，可被水解酶分解為氨基酸并參與蛋白質代謝，最終產物是二氧化碳和水，其半衰期為4 h，輸入體內24 h后90%經腎臟排出，5%經糞便排出，未排出的經水解酶破壞。羥乙基淀粉類由玉米中提取的支鏈淀粉合成，并在堿性催化劑作用下通過烯氧鍵進行羥乙基取代。6%羥乙基淀粉(130/0.4)平均相對分子量為130 000道爾頓，其溶液中含鈉離子154 mmol/L，氯離子154 mmol/L，滲透濃度308 mmol/L，pH值3.5～6.0，CPB輸注后可有效增加血漿容量，其溶液中高分子量的顆粒被血清a淀粉酶不斷酶解從而補充中分子顆粒，有效的表1 預充液及血液COP值變化情況表2 羥乙基淀粉與琥珀明膠預充對凝血功能的影響注：*P<0.05

發揮中分子顆粒的滲透活性，維持血漿COP，約在體內維持8 h后經腎排泄，因其可代謝，無體內蓄積作用，故可控制性較好。6%羥乙基淀粉(130/0.4)既不會影響正常的凝血酶原時間，血漿部分凝血激酶時間及血小板功能也不會下降。纖維蛋白原，凝血因子Ⅴ和血管假性血友病因子的活性(VoN Willebrand Factor)即使輸入大劑量的中分子羥乙基淀粉，也不會干擾纖維蛋白原溶解系數[2-3] 。6%羥乙基淀粉特點使其更容易從腎臟排泄，從而在血漿和組織內無蓄積，而且可以降低血腦屏障通透性[4]，且具有腦保護作用[5] 。

綜上所述，6%羥乙基淀粉對小兒凝血功能影響不顯著，是安全、有效、經濟的血漿代用品，并能有效地維持血漿COP，同時也能補充功能性細胞外液的電解質成分，預防及糾正大量失血和血液稀釋后可能產生的酸中毒，可安全應用于小兒體外循環預充液中。