【摘要】 目的 進行心臟外科手術后病人并發精神障礙原因分析及護理干預。 方法 分析438例心臟手術后出現精神障礙病人的臨床表現和轉歸。 結果 本組并發精神障礙的發生率為7.31%（32/438），32例全部治愈。 結論 心理因素、術前術后心功能不全、長時間體外循環中腦血流灌注不足及微栓形成、嚴重失眠等是精神障礙的誘發因素和出現精神障礙的主要原因。加強心理疏導、及時有效地治療軀體疾病、改善睡眠等，能有效緩解精神障礙癥狀，降低其發病率。

【關鍵詞】 心臟手術；精神障礙；原因；護理

術后精神障礙（postoperative psychonosema， POP）一般指術前無精神異常的病人術后出現大腦活動紊亂，表現為認知、情感、行為和意志等不同程度的活動障礙。據統計，體外循環（CPB）心臟手術后1年內約35%病人出現精神障礙癥狀［1］，術后精神障礙導致醫療費用增加和住院時間的延長，而且常常是術后預后不良的先兆，其中許多病人可殘留長期或永久的神經認知功能缺陷，嚴重影響病人的生活質量。我科在2003年6月-2008年12月間共行心臟手術438例，其中出現POP者32例，占同期手術7.31%，經治療全部痊愈?，F將其臨床表現、發病原因及護理對策總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組病人32例，男13例，女19例，年齡21～73歲，平均（40.8±5.6）歲。先天性心臟畸形矯治術6例，人工機械瓣膜置換術22例，心臟黏液瘤切除術1例，冠狀動脈搭橋術2例，心臟移植手術1例。CPB時間54～152min，平均（66±18）min，其中超過60min者21例。手術后呼吸機輔助時間6～72h，平均（18±6）h，術后ICU停留時間32～240h，平均（41±12）h。

1.2 精神障礙的臨床表現 32例中，麻醉清醒后出現精神癥狀20例，其中11例主要表現為譫妄狀態、明顯錯覺或幻覺；3例認知障礙，記憶減退或缺失；6例表現為抑郁、精神萎靡、情緒低落。以上癥狀以手術后3～5天明顯，經用鎮靜藥物治療2～4天后多明顯好轉。該類病人多見于CPB時間長（>60min）、麻醉過程中低血壓時間長和術后心、肺功能不全的病人。術后1周左右出現精神癥狀12例，表現為行為多疑、沖動、節段性被害妄想、抑郁、焦慮、拒絕治療。

1．3 診斷 經體格檢查及顱腦CT掃描，排除有神經系統癥狀與體征者，全部病例均符合《中國精神疾病分類方案與診斷標準》第3版修訂本（CCND-3）中軀體疾病所致精神障礙診斷標準。

1．4 結果 根據病人不同的臨床癥狀分別給予鎮靜、抗焦慮、抗抑郁、止痛治療，對于缺氧性腦病及CPB所致腦損害的病人，采取20%甘露醇脫水，營養腦神經治療，同時配合心理干預和綜合護理。31例在7天內恢復正常，僅有1例在2周后才恢復。

2 原因分析

2．1 術前因素

2．1．1 年齡因素 在本組病人中均為成人發病，這與成年人思維較復雜，且病程多較長，病情較重，對手術顧慮大；隨著年齡的增長，各臟器生理功能減退，尤其腎上腺皮質功能低下，大腦皮質功能減退，對手術的應激能力下降，容易出現腦細胞代謝障礙，導致認知功能減退。

2．1．2 心功能情況 術前心功能低下，術后易出現血流動力學不穩定，氣體交換功能差，導致低氧血癥，易加重腦部血供及氧供不足，出現腦功能損害，發生譫妄、記憶減退等表現。

2．1．3 心理因素 術前有精神病史或精神病家族史是術后出現精神障礙的高危因素。性格內向不愿意與醫護人員交流、家屬情緒不穩定、家庭成員之間關系緊張、經濟狀況不佳、擔心術后體力和勞動能力的恢復，造成心理壓力大，因而術后極易發生精神障礙。本組病例中，有1例心臟移植術病人于22年前曾因兒子溺水身亡后診斷"精神分裂癥"，住院治療3個月痊愈，后未再發病，此病人在術后第7天出現多疑、躁狂、被害妄想等癥狀，經1周的對癥治療，情緒穩定，術后3年未再出現精神癥狀。

2．2 術中因素 體外循環為非生理性循環，可導致腦灌注壓降低，術中停跳或復蘇后心搏無力可使心排血量降低，導致缺血缺氧造成腦損害；術中排氣不徹底所產生的氣泡或手術產生的鈣化微粒、脂肪顆粒等，可引起腦微栓，從而導致腦部毛細血管床灌注不足，輕度損害時可表現為精神障礙［2］。

2．3 術后因素 （1）ICU內各種噪聲（各種機械聲、報警聲、氣管吸痰聲、醫護人員說話聲、同病室病人的痛苦表情及呻吟聲等）、術后被迫臥床、傷口疼痛、氣管插管無法表達、ICU內晝夜亮燈、與親人暫時分離等，使病人失眠、緊張、出現譫妄、抑郁或幻覺等癥狀。 （2）術后心功能不全、肺部并發癥等造成腦缺氧、水腫、代謝性酸中毒及電解質平衡紊亂等，均可產生精神癥狀。（3）有些病人術前對心臟手術的心理準備不足，術后一旦恢復不順利，自認為病情嚴重，難以救治，心理無法承受，而產生躁狂或抑郁等癥狀。

3 護理對策

3．1 術前心理支持 擇期心臟手術病人術前普遍存在著不同程度的焦慮，并隨手術的日益臨近而逐漸升高，加強術前的心理支持可降低譫妄的發生率，如向病人介紹手術的成功率、預后，做好心理疏導工作，可減輕病人的恐懼、焦慮心理，使病人對手術建立較強的信心，增強自我效能感。同時積極鼓勵其家屬、親友、同事、領導經常探視，給予情感上的安慰與關愛，生活上的幫助與照顧。讓病人感受到來自各方面的愛及自己的生存價值，減輕孤獨感，樹立戰勝疾病的勇氣。

3．2 術前應盡量調整好心理狀態 對于因精神緊張等因素而出現失眠、焦慮現象時，應酌情使用鎮靜劑或抗焦慮藥物。帶病人熟悉監護室環境，介紹各儀器的性能及用途，消除病人對環境陌生感。

3．3 加強病情觀察 病人清醒后應及時告訴其現在的時間、地點、家屬心情、好的病情演變信息，滿足病人的心理需要，使病人緊張的心情放松，解除其恐懼心理。

3．4 改善睡眠狀況

3．4．1 有效鎮痛 不少術后精神障礙病人，發病的前兆往往是失眠或入睡困難，一旦連續24～48h處于清醒狀態，極易誘發術后精神障礙。有效的術后鎮痛，可以使病人免受疼痛刺激，增加睡眠時間，從而降低機體的應激敏感性。

3．4．2 創造良好的睡眠環境 夜間在不影響治療需要的情況下，盡可能將光線調暗；各儀器報警聲調低；醫護人員要做到"四輕"，即走路輕、說話輕、關門輕、拿放物品輕。可以適當播放輕音樂，以緩解病人緊張情緒，誘導入眠。

3．5 術后心理支持 無論病人目前意識狀態如何，術后醫護人員應盡量避免在病人床邊討論病情，以防言語不慎，給病人帶來不良心理刺激；多與病人進行交流，觀察其心理變化情況，通過暗示性和鼓勵性的語言來強化病人治療的信心，利于疾病康復。如病人出現嚴重失眠或譫妄、幻覺時，應及時應用鎮靜劑?？筛鶕∪司唧w情況，適當延長陪護探視時間，在病情穩定的情況下，盡早搬至普通病房，讓病人得到來自家庭的關愛，減輕孤獨感，增強戰勝疾病的信心。

3．6 加強安全防護 不論屬于哪一類型的精神障礙，均應由專人監護，以免發生意外。盡可能減少約束帶使用，因其在臨床應用中會存在不自覺的傷害，可導致病人產生明顯的心理反應，如增加激動、逆反、喪失尊嚴、恐懼及其他相關的復雜變化［3］?？筛鶕∪司駹顟B的異常程度酌情遵醫囑應用藥物治療。

4 體會

心臟術后精神障礙主要表現為術后譫妄和認知功能障礙，其發生機制非常復雜，是多種因素共同作用的結果。手術方式、年齡、術前術后心功能狀況及合并癥、性格類型、既往精神病史、ICU停留時間等與其密切相關，應高度重視。圍手術期應嚴密觀察病情，多與病人及家屬進行交流，給予有效的心理指導，緩解病人緊張不安情緒；及時糾正術前及術后低氧血癥，創造良好的康復環境，采取綜合措施預防其發生。一旦確診，應積極治療，消除潛在的致病因素、控制精神癥狀，預后大多良好。