作者：申強，周俊，舒易文，朱永芝，周細國

【摘要】 目的 通過觀察美托洛爾對合并高血壓病患者全身麻醉下非心臟手術圍手術期血流動力學、心電圖、血清氨基末端前腦利鈉肽(NT-proBNP)和肌鈣蛋白I(cTnI)濃度、心臟事件發生率的影響，探討β1受體阻滯劑對合并高血壓患者全身麻醉下非心臟手術圍手術期的心臟保護作用。方法 選取240例接受擇期全身麻醉下非心臟手術且同時合并高血壓病患者，其中120例預防性應用美托洛爾口服50mg/d，3天以上，且術前0.04mg/kg靜脈注射(試驗組);120例使用安慰劑(安慰劑組)。測定兩組患者術前術后心率、血壓、心電圖，血清NT-proBNP、cTnI、血糖濃度的變化，并觀察術后1周內心血管事件發生率。結果 與安慰劑組比較，試驗組患者在手術拔除氣管導管1h后的心率、血壓明顯改善(均P<0.05);心肌缺血的發生率明顯降低(P<0.05);血清NT-proBNP和cTnI濃度明顯降低(均P<0.05);血糖水平變化差異無顯著性(P>0.05)。與安慰劑組比較，試驗組患者在術后1周內，心血管事件發生率顯著降低(P<0.05)。結論 預防性應用美托洛爾可有效改善合并高血壓病患者全身麻醉下非心臟手術圍手術期血流動力學變化，減少心肌缺血的風險，保護心臟功能，并降低心血管事件的發生率。

【關鍵詞】 高血壓病;美托洛爾;非心臟手術;心血管事件

[Abstract] Objective We studied the effect of metoprolol on hemodynamics，ECG，the concentration of serum N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) and troponin I (cTnI) ，cardiac events of patients with hypertension undergoing general anesthesia noncardiac surgery，with which assess cardio-protective effects of metoprolol.Methods Patients with hypertension undergoing general anesthesia noncardiac surgery(n=240) were randomly subpided into two groups: metoprolol group (n=120)，which were given metoprolol 50mg qd and infused metoprolol 0.04mg/kg before inductinon; placebo group (n=120)， which were given placebo and infused 2ml saline before inductinon.Heart rate， plasma BNP，cTnI，fasting blood glucose and the incidence of cardiovascular events were measured in three groups.Results Compared to placebo group，heart rate， blood pressure， incidence of the myocardial ischemia， NT-proBNP， cTnI and incidence of cardiac events were significantly decreased (P<005) in metoprolol group; but the results of fasting blood glucose do not have any difference(P>0.05).Conclusion Using metoprolol in perioperative period can effectively improve hemodynamics，decress serum NT-proBNP， cTnI levels，reduce the risk of myocardial ischemia and cardiovascular events.

[Key words] hypertension; metoprolol; non-cardiac surgery; cardiac event

高血壓病(HT)是常見的心血管疾病，很多需要手術的患者常合并存在高血壓病，而對于合并高血壓病患者圍手術期處理的特殊性必須引起外科醫師和心血管醫師的高度重視，同時也是對醫務人員的一種挑戰。本研究的目的是觀察高血壓病患者在全麻下非心臟手術圍手術期的心臟風險，探討美托洛爾對合并高血壓患者全身麻醉下非心臟手術圍手術期的心臟保護作用，及其在圍手術期使用的安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 病例選擇

隨機選取本院2009年8月—2010年8月行擇期全身麻醉下非心臟手術患者，且同時合并高血壓病240例，其中男158例，女82例，年齡43～74歲，平均(56.2±13.7)歲。隨機分為試驗組(120例)和安慰劑組(120例)。

1.1.2 納入標準

高血壓病診斷符合2005年中國高血壓指南原發性高血壓診斷標準。即收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，如原有高血壓病史正在服用降血壓藥物，雖血壓低于上述診斷標準也入選。

1.1.3 排除標準

嚴重的心動過緩，Ⅱ°、Ⅲ°房室傳導阻滯，頻發室性早搏，室性心動過速等嚴重的心律失常，心功能Ⅲ～Ⅳ級，急性心肌炎，心絞痛，術前6個月內有過心肌梗死，糖尿病，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘病史，肝、腎功能衰竭，嚴重的內分泌系統疾病等。

1.2 儀器設備和試劑

使用法國梅里埃公司提供的MINI VIDAS分析儀進行NT-proBNP和cTnI測定;使用日本奧林巴斯AU2700型生化儀進行血糖檢測;測定BNP和cTnI使用法國梅里埃公司提供的配套試劑盒及標準液及質控液;血糖測定使用上海科華生物制品有限公司提供的血糖試劑盒。

1.3 方法

1.3.1 干預方法

試驗組手術前在常規藥物治療的同時給予口服美托洛爾(阿斯利康公司)50mg/d，使用3天以上。安慰劑組給予常規藥物治療加安慰劑，使用美托洛爾不足2天進行手術者，劃分到對照組。麻醉誘導前，試驗組靜脈注射美托洛爾(阿斯利康公司)0.04mg/kg，安慰劑組靜脈注射生理鹽水2ml;麻醉誘導均采用靜脈注射芬太尼2μg/kg，依托咪酯0.25mg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg，行氣管內插管，麻醉維持用1.5%安氟醚吸入及間斷靜脈注射維庫溴銨。手術按各科手術常規進行。

1.3.2 心率、血壓和生化指標的測定

所有入選對象麻醉誘導前和拔除氣管導管后5min、15min 和1h 記錄心率和血壓。麻醉誘導前和拔管后1h各取肘靜脈血8ml，取血清采用酶聯熒光分析法(ELAF)測定NT-proBNP和cTnI濃度(VIDS分析儀)。血糖采血用普通干管，采靜脈血4ml，采用葡萄糖氧化酶法測定。

1.3.3 心電圖監測

從麻醉誘導前開始至術后拔除氣管導管后1h內，采用心電圖肢體導聯Ⅱ(Marquette Eagle 4000型多功能監測儀)連續監測ST 段變化，測定從J點開始，心肌缺血診斷標準為ST段下移≥0.1mV或上抬≥0.2mV，至少持續1min以上。

1.3.4 心血管事件判定

心血管事件包括術后1周內出現的不穩定型心絞痛、急性心肌梗死、嚴重心律失常、急性左心衰及心源性猝死。

1.4 統計學處理

用SPSS10.0統計軟件包進行統計分析。各計量資料均采用均數±標準差(x±s)表示，兩組間的比較采用t檢驗，同組資料前后比較采用配對t檢驗;兩組間計數資料比較采用χ2檢驗。α=0.05，雙側P<0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組間一般資料的比較

兩組患者在年齡、性別、接受手術的類別等方面比較，差異無顯著性(P>0.05)，兩組患者在合并使用的降壓藥物類別、術前血壓和心率水平比較，差異無顯著性(P>005)。見表1。

2.2 兩組患者手術前后心率、血壓和心電圖改變

兩組患者拔管后各時段心率、收縮壓、舒張壓與麻醉誘導前相比均有不同程度的升高。但與同期安慰劑組比較，試驗組拔管后各時段心率、收縮壓、舒張壓顯著降低(P<0.05)，見表2。手術期間，心肌缺血的發生率分別為：安慰劑組40.91%，試驗組14.55%。與安慰劑組比較，試驗組在術中心肌缺血發生率明顯降低(P<0.05)。所有患者的ST段改變是可逆的，未發現異常Q波。表1 兩組患者的基本情況比較表2 兩組患者的心率和血壓變化

2.3 安慰劑組和試驗組患者手術前后血清NT-proBNP和cTnI濃度變化

與麻醉誘導前比較，無論是安慰劑組，還是試驗組，拔管后1h血清NT-proBNP、cTnI濃度均顯著升高(均P<005);與同期安慰劑組比較，試驗組患者在拔管后1h血清NT-proBNP、cTnI濃度顯著降低(均P<0.05)，見表3。

2.4 安慰劑組和試驗組患者手術前后血糖濃度的變化

與麻醉誘導前比較，無論是安慰劑組，還是試驗組，拔管后1h血糖濃度均顯著升高(均P<005)。與同期安慰劑組比較，試驗組患者在拔管后1h血糖濃度差異無顯著性(P>0.05)，見表3。表3 兩組患者臨床指標比較

2.5 兩組患者心血管事件發生率比較 手術后1周內，心血管事件發生率分別為：安慰劑組14.2%(17/120例)，試驗組2.5%(3/120例)。 與安慰劑組比較，試驗組在術后心血管事件發生率明顯降低(P<0.05)。見表4。表4 兩組患者心血管事件發生情況比較

3 討論

研究發現高血壓病是全麻手術心臟風險的危險因素。高血壓患者因交感神經系統亢進，麻醉和手術的應激刺激可使患者的血壓出現異常波動，兒茶酚胺等激素分泌增多，使心肌耗氧增加[1，2]。而全身麻醉及手術刺激引起交感神經興奮，可誘發冠脈痙攣，使冠脈血流明顯下降，導致心肌缺血[3]。心肌是需氧量極高的組織，且對缺血缺氧性損傷極為敏感，短時間內急劇的缺血缺氧，比長時間持續的輕度缺血缺氧更易造成心肌損傷。高血壓引起心肌重構，使心肌對缺血缺氧耐受力下降，更易造成心肌損傷[4]。

術前使用美托洛爾后，在全身麻醉下進行非心臟手術的合并高血壓病患者在拔管后各時段心率和血壓均顯著低于同期未使用美托洛爾者，且整個手術過程心率和血壓變化平穩。從心電圖結果看，術前使用美托洛爾后，在全身麻醉下進行非心臟手術的合并高血壓病患者術后更少出現心肌缺血。說明術前使用美托洛爾能使合并高血壓病進行非心臟手術的患者在全身麻醉手術中血流動力學穩定，心肌缺血發生減少，心臟事件減少，證實β受體阻滯劑能維持高血壓患者非心臟手術圍手術期血流動力學的穩定，對患者心肌供血有很好的保護作用，從而減少手術風險。同時對術后心臟事件的發生也有明顯的預防作用。β受體阻滯劑是能選擇性地與β腎上腺素受體結合，從而拮抗神經遞質和兒茶酚胺對β受體的激動作用的一種藥物類型[5]。美托洛爾預防圍術期心肌缺血的機制主要通過阻滯β1受體發揮作用[6，7]：(1)降低因兒茶酚胺分泌引起的心動過速，降低心臟收縮力以及降低動脈收縮壓。(2)通過降低動脈收縮壓降低左室壁張力，提高心肌的生物能的利用。(3)由于使心率減慢，心臟舒張時間延長，心臟血流重新分配，心內膜血流增加，改善心肌氧供。(4)減少冠脈血流對易損斑塊的剪切作用，從而減少其破裂。(5)減少血小板的粘附和血栓素A2的產生，降低中性粒細胞的化學毒性，減少氧自由基的釋放，增強內源性一氧化亞氮的釋放等。

研究還觀察到，使用β受體阻滯劑后，在血流動力學改善和心肌缺血發生減少的同時，可見NT-proBNP、cTnI指標的下降。BNP主要是心室肌分泌的由32個氨基酸序列構成的多肽類激素，是對容量和壓力超負荷的反應性產物，正常狀態下在心室中儲備很少，其分泌水平與心肌缺血、壞死、損傷、心室壁張力和壓力過重等因素密切相關，并在血循環動力容積和壓力調節的保護性代償機制中起重要作用。BNP及其氨基末端前體NT-proBNP目前已被應用于心功能不全診斷和鑒別診斷、心功能的評價、心血管疾病預后估計、心血管疾病危險性分類等領域[8]。cTnI是心肌細胞肌原纖維上的一種調節蛋白，健康人血清中幾乎為0，心肌細胞受損時才釋放入血，現已被公認為心肌細胞損傷的敏感特異性標志物[9]。與麻醉誘導前比較，所有觀察對象拔管后1h血清NT-proBNP、cTnI濃度均顯著升高，說明合并高血壓病患者在全身麻醉下進行非心臟手術中易出現心臟損傷;但與同期安慰劑組比較，術前給予美托洛爾干預的患者在拔管后1h血清BNP、cTnI濃度顯著降低，提示美托洛爾在合并高血壓病患者在全身麻醉下進行非心臟手術圍手術期對心臟具有保護作用。其主要與以下因素有關[10，11]：(1)改善心肌氧供-氧耗平衡。β受體阻滯劑不但可減慢心率和發揮負變力性作用以減少氧需求，而且可延長舒張期以增加心肌灌注，改善氧供應。舒張期與心率呈曲線關系，當心率<75次/min時，心臟舒張時間快速延長。由于左心室冠狀動脈灌注主要發生在心臟舒張期，所以心率減慢可使冠狀動脈血流從正常區域流向缺血區域，增加缺血區域氧供，或者促進血流向心內膜下，增加心內膜下氧供，從而減少心內膜下缺血的發生幾率。(2)穩定動脈粥樣斑塊。β受體阻滯劑能改善動脈粥樣硬化斑塊的僵硬度，降低跨斑塊的剪切力，使斑塊不易發生破裂而導致心肌梗死的發生。(3)抗心律失常。因此推測，美托洛爾通過上述各種機制，改善心肌代謝及心臟功能，降低BNP和cTnI，在圍手術期可以有效保護心肌。

手術持續強烈的應激狀態將造成機體能源物質大量消耗，抵抗力下降，創面愈合延遲。血糖已被認為是反映圍手術期應激反應的重要指標，其水平升高可增加住院期間的并發癥發生率和死亡率[3]。通過對手術前后血糖變化的觀察，可見使用美托洛爾患者，術后血糖水平與對照組無差別，說明圍術期使用美托洛爾對糖代謝無不良影響，是安全的。β受體阻滯劑對糖代謝的影響主要來源于β2受體阻滯作用，β2受體阻滯可拮抗肝糖原的分解，β受體阻滯藥與α受體阻滯藥合用可拮抗腎上腺素的升高血糖作用。正因為如此，糖尿病患者接受胰島素或口服降糖藥治療的同時應用β受體阻滯藥可發生低血糖，并延緩血糖水平的恢復，同時還會掩蓋低血糖癥狀如心悸、心動過速、震顫、饑餓感均不明顯，而具有β1受體高選擇性的美托洛爾對糖代謝影響甚小。

另外，在研究中發現，在使用美托洛爾的患者中未見嚴重的心動過緩、房室傳導阻滯、心力衰竭和支氣管哮喘等發生率增加，因此筆者認為美托洛爾在圍術期使用是安全的。

4 結論

高血壓病是全麻手術心臟風險的危險因素之一。合并高血壓病患者接受全身麻醉下非心臟手術前，預防性應用美托洛爾可有效改善圍手術期心率、血壓的變化，減少非心臟手術高血壓病患者發生心肌缺血、心肌損傷的風險，保護心臟功能，并降低心血管事件的發生率。合并高血壓病患者在圍手術期使用美托洛爾對糖代謝無明顯影響。