【摘要】 目的 探討深低溫停循環（DHCA）在新生兒及小嬰兒復雜先天性心臟病（CHD）矯治術中的腦保護效果和對其他系統的影響。方法 2006年1月至2007年12月44例復雜CHD患兒在DHCA下實施了心臟畸形矯治術，年齡8～150(67.54±46.65)天，體重1.13～5(3.87±1.17)kg。停循環過程中維持鼻咽溫18℃～20℃，肛溫18℃～21℃，DHCA時間5～60(30.5±12.2)min。結果 術中死亡4例，術后早期死亡4例，總死亡率18.2%； 2例(4.5%)因神經系統并發癥死亡，其余病例未發現神經系統并發癥；術后蘇醒時間1～12(7.7±6.5)h，呼吸機輔助時間9～123(61.1±9.3)h，ICU時間41～260(83.5±36.4)h，住院天數13～66(27.3±12.6)天；術后腹膜透析10例(22.7%)，出院時復查腎功均正常；術后前三天引流25.9～85.7(58.9±24.4) ml/kg ，圍術期紅細胞用量0～1.2（0.64±0.40）U/kg。結論 在新生兒及小嬰兒復雜心臟手術中，深低溫停循環仍然是有效和實用的腦保護措施。隨著外科和體外循環技術的進步，手術后死亡率和并發癥將會進一步降低。

【關鍵詞】 新生兒 先天性心臟病 深低溫停循環

Abstract: OBJECTIVE To investigate the neuro-pretective effect of deep hypothermic circulatory arrest (DHCA) and its impact on other major organs during the open heart surgery for neonates and small infants.METHODS From January 2006 to December 2007，44 cases with complex congenital heart diseases， aged 8-150 days and weighed 1.13-5 kg underwent open heart surgery with DHCA. Nasopharyngeal temperature was kept at 18℃-20℃ and rectal temperature at 18℃-21℃ in the course of DHCA. The duration of circulatory arrest was 5-60 (30.5±12.2)min .RESULTS 4 patients died intra-operation and 4 patients died post operation， the peri-operative mortality was 18.2%， 2 cases (4.5%) were caused by neurological complication. No neurological deficits were found in other patients. The palinesthesia time after operation was 1-12(7.7±6.5) h， the mechanical ventilation time was 9-123(61.1±9.3) h， ICU stay time was 41-260(83.5±36.4) h， the date of hospital stay was 13-66(27.3±12.6) days. There were 10 cases(22.7%) of new-onset dialysis in the study cohort， all patients with new-onset renal dysfunction recovered when discharged. The total chest tube drainage for the first 3 postoperative days was 25.9-85.7(58.9±24.4) ml/kg and red blood cells transfused was 0-1.2(0.64±0.40)U/kg.CONCLUSION DHCA is still a simple and effective method for central nervous system protection during the open heart surgery for neonates and small infants. With the improvement of cardiac surgery and extracorporeal circulation skills， reductions in mortality and morbidity will be likely achieved in the future.

Key words： Neonate; Congenital heart disease; Deep hypothermic circulatory arrest

1975年，深低溫停循環(deep hypothermic circulatory arrest，DHCA)首次報道應用于主動脈手術過 程中進行腦保護，并在這之后得到較為廣泛的應用。近年來，DHCA的相關并發癥引起了研究者們的關注，神經系統暫時性和永久性并發癥是最主要的問題；腎功能、凝血系統也有較明顯的改變。本研究探討DHCA圍術期中新生兒和小嬰兒神經系統、腎功能、凝血系統的變化，評估這一方法在新生兒、小嬰兒心血管手術過程中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年1月至2007年12月本院44例新生兒及小嬰兒在復雜心臟畸形矯治手術中采用了DHCA，臨床資料如表1。表1 DHCA患兒的臨床資料注：TGA:大動脈轉位；ASD:房間隔缺損；VSD:室間隔缺損；

PDA:動脈導管未閉；IAA:主動脈弓離斷；TOF:法洛氏四聯癥；

COA:主動脈縮窄；TAPVC:完全性腔靜脈異位引流

1.2 體外循環(extracorporeal circulation，ECC)及DHCA方法 所有病例均采用Stockert-III型體外循環機， Dedico-901膜肺，勃脈力、1u紅細胞+100ml血漿，甲基強的松龍15 mg/kg預充，預充肝素20mg。肛溫降到30℃時阻斷升主動脈，灌注心肌停搏液；繼續降溫至鼻咽溫18℃～20℃，肛溫18℃～21℃。實施停循環時，先停止動脈血泵的灌注，麻醉醫生鼓肺、外科醫生擠壓肝區使體內血液盡量回流入貯血室。鉗夾動靜脈輸血管后氧合器自身循環。DHCA時患兒頭部冰敷。恢復ECC后低溫轉流10 min再開始血流復溫，并加入20%甘露醇5ml/kg、甲基強的松龍15 ml/kg。降溫、復溫過程均超過20 min。降溫過程采用PH穩態，維持和復溫過程采用α穩態，維持氧分壓200～300 mmHg，PCO240～45 mmHg，持續靜脈血氧飽和度監測并維持在65%以上，Hct在0.30以上。ECC中采用常規加改良超濾，停機時Hct＞0.35。

1.3 觀察指標 ①神經系統并發癥，術后蘇醒時間、呼吸機輔助時間、ICU停留時間、住院天數；② 圍術期腎功能變化；③術后凝血功能。

2 結 果

本組術中死亡4例，術后早期死亡4例，總死亡率18.2%，術中死亡原因分別為2例TGA根治手術后低心排，考慮左心室發育欠佳，1例新生兒多發VSD術后低心排，1例新生兒TAPVC術后左房吻合口出血無法止血時間過長，最后廣泛出血死亡。 術后早期死亡原因為：1例因呼衰猝死，1例肺部感染死亡，神經系統并發癥死亡2例(4.5%)，其中一例經CT證實為腦梗死，一例術后未醒，后因低心排死亡，但未行進一步檢查，其余病例未發現明顯神經系統并發癥。其它指標的變化見表2。表2 各項臨床觀觀察指標注：﹡血漿肌酐水平超過正常水平的1.5倍定義為腎功異常，出院時各病例腎功均恢復正常；其中8例應用兩種以上縮血管藥物，5例應用3種以上縮血管藥物。＊凝血四項中三項超過正常值的1.5倍定義為凝血異常；引流計手術后前三天引流總量

3 討 論

DHCA技術的應用主要基于兩個基礎理論，首先短時間腦血流中斷后，神經系統功能的恢復是可能的；其次腦組織代謝率隨著溫度的降低而下降。DHCA可以提供無血、靜止的術野，沒有插管和阻斷鉗的干擾，腦保護效果確切，因此被廣泛應用于各種復雜主動脈手術及新生兒、小嬰兒復雜先心病手術中。

本組病例平均停循環時間（30.5±12.2）min，術后神經系統并發癥發生率4.5%，高于國內報道的心臟手術后神經系統并發癥的發生率1.44%［1］，低于國外研究報道的DHCA后神經系統并發癥發生率10%～15%。這可能與停循環時間較短有關，在沒有腦灌注的情況下，短時間停循環可能對神經系統的影響較小。但是McCullough等通過計算不同溫度下腦氧代謝率認為即使在15℃時，深低溫停循環的安全時限也只有29 min［2］。當然，DHCA的安全時限還與體外循環過程中的各種處理措施密切相關，包括術前激素的應用、血氣管理模式、血液稀釋程度、降溫、復溫的速度和幅度、停循環后再灌注的溫度等。本組病例體外循環過程中采用的各項處理措施也最大程度的減少了停循環所帶來的腦組織損傷。新生兒和嬰幼兒手術后暫時性神經系統功能障礙較難發現，亦影響了神經系統并發癥的統計。本組病例死亡率18.2%與各研究報道的11.1%～20%相近［3-4］，術中死亡原因與手術操作及手術適應癥地把握有密切關系，而與體外循環關系不大；手術后的死亡則與呼吸道并發癥有很大關系。蘇醒時間、呼吸機輔助呼吸、ICU時間、住院天數等方面的報道較少。Jehangir等報道成人DHCA聯合應用逆行性腦灌注術后，87.3% 的患者術后24 h內脫離呼吸機，80.8%術后72 h內可從ICU搬至普通病房，住院天數的中位數為7.4天［5］。本組病例中，呼吸機輔助時間、ICU時間、住院天數均超過上述報道。復雜先天性心臟病患兒，手術前一般病情嚴重，多伴有肺部感染、肺動脈高壓、營養狀態差等情況都可解釋上述結果。

DHCA對腎功能可能產生影響，多變量分析認為DHCA是新生兒心臟手術后腎臟損傷的獨立危險因子［6］。一般認為，短時間DHCA引起的腎臟損傷是較輕微的、可逆的，但也不能對此掉以輕心，在實施DHCA前必須評估患兒的腎臟承受能力。本組病例27.3%出現手術后腎功能改變，出現幾率較高，可能與手術后血管活性藥物的用量較大有關。部分患兒通過藥物治療恢復，部分采用腹膜透析痊愈，未出現因急性腎功能衰竭導致的患兒死亡。對手術后出現少尿的患兒，我們首選利尿藥物、擴張腎血管藥物，如腎劑量的多巴胺，若效果不佳則及時采用腹膜透析，均取得了良好的效果。

當溫度降低到20℃左右時會對凝血系統造成明顯的影響，增加手術后出血量和二次開胸幾率［7］。Kern等報道20例新生兒DHCA后，凝血因子水平下降50%，血小板計數下降70%［8］。本組在凝血異常、胸液量、輸血量方面均處于可接受范圍，尚需進一步與未行DHCA的患兒進行比較。

雖然一些腦灌注措施已經應用到臨床，如逆行性腦灌注和順行性腦灌注，但是一直沒能取代DHCA技術。在新生兒、小嬰兒復雜心臟手術中，DHCA仍然是有效和實用的腦保護措施。隨著外科技術進步，手術過程中只要短暫的停循環就可以矯治復雜的心臟畸形。加上腦保護藥物的應用，選擇合適的血氣管理模式，適當的控制降溫和復溫過程，維持較高的紅細胞壓積，改良超濾的應用等進一步改善了DHCA腦保護效果，減少手術并發癥。