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開(kāi)胸非心臟手術(shù)術(shù)后室上性心動(dòng)過(guò)速的研究現(xiàn)狀

佚名

自從發(fā)現(xiàn)開(kāi)胸非心臟手術(shù)后并發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速（SVT）已經(jīng)有50多年的歷史了，然而直到現(xiàn)在其確切病因及發(fā)病機(jī)制仍然不清楚，對(duì)其處理也存在著不同看法。

1 流行病學(xué)研究

最近幾年相關(guān)研究中，肺切除術(shù)后心率失常的發(fā)生率為12.3％~34％。在這些心率失常中，SVT的發(fā)生率最高在10％~28％，其中房顫（AF）又是最頻繁的，發(fā)生率在17.2%~88.3%。發(fā)生率的不同與患者的身體狀況、心率失常的定義，手術(shù)的類型，心率失常的記錄方法等因素有關(guān)?；颊哌M(jìn)行食道手術(shù)AF的發(fā)生率要比肺部手術(shù)要高，進(jìn)行胸部手術(shù)，SVT的發(fā)生率要比其它部位的要高。SVT的發(fā)生主要在術(shù)后48h內(nèi)，也有的認(rèn)為主要發(fā)生在術(shù)后的2~3天，持續(xù)1至6天，平均2.6天（表1）。

2 SVT發(fā)生機(jī)制

快速性心率失常可分為沖動(dòng)傳導(dǎo)異常和沖動(dòng)形成異常。

2.1 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常（折返）

通常是陣發(fā)性快速性心率失常最常見(jiàn)的發(fā)生機(jī)制。發(fā)生折返的基本條件包括：（1）心臟兩個(gè)或多個(gè)區(qū)域存在電生理不均一性（傳導(dǎo)性或不應(yīng)期不同），且這些區(qū)域相互連接形成一個(gè)潛在的閉合環(huán)；（2）在其中一條傳導(dǎo)通路上發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯；（3）另一條通道傳導(dǎo)緩慢，使先前阻滯的通道有足夠的時(shí)間恢復(fù)興奮性；（4）原先阻滯的通道再次激動(dòng)，從而完成一激動(dòng)環(huán)。脈搏通過(guò)這一環(huán)路反復(fù)循環(huán)即產(chǎn)生持續(xù)的快速心率失常。

2.2 沖動(dòng)形成異常

沖動(dòng)形成異?？稍俜譃閮深惽闆r：（1）自律性增加；（2）觸發(fā)活動(dòng)。除了竇房結(jié)外，一些特殊的心房纖維，房室結(jié)纖維，普肯耶纖維也具有自律性。心肌纖維一般沒(méi)有自律性。潛在的自律細(xì)胞自律性的加強(qiáng)或靜息膜部分去極化出現(xiàn)的異常自律性常發(fā)生在以下病理情況下：（1）內(nèi)源性或外源性兒茶酚胺釋放增加；（2）電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）；（3）低氧血癥或心肌缺血；（4）機(jī)械影響（如牽拉）；（5）藥物作用（如地高辛）。

觸發(fā)活動(dòng)是指心房、心室與希氏束-普肯耶組織在動(dòng)作電位后產(chǎn)生除極活動(dòng)，被稱為后除極。隨著后除極幅度的增加并達(dá)到域值，便可以引起反復(fù)激動(dòng)。

隨著現(xiàn)代電生理的研究的深入，SVT的定義是：起源和傳導(dǎo)途徑不局限于心室內(nèi)的心動(dòng)過(guò)速，包括：竇性心動(dòng)過(guò)速、竇房結(jié)區(qū)域折返性心動(dòng)過(guò)速、自律性房性心動(dòng)過(guò)速、房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速、房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速、自律性交界性心動(dòng)過(guò)速、交界性折返性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房撲、房顫。

3 術(shù)后SVT的發(fā)生對(duì)結(jié)局的影響。

開(kāi)胸非心臟手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的心律失常對(duì)術(shù)后結(jié)局有著不利的影響。Sekine Y & Kesler KA等發(fā)現(xiàn)在肺切除術(shù)后，出現(xiàn)SVT的患者比沒(méi)有出現(xiàn)SVT的患者明顯住院時(shí)間延長(zhǎng)。Amar D等也得出了相似的結(jié)論即非心臟開(kāi)胸術(shù)后發(fā)生SVT的患者入住ICU的幾率更高，住院時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)后30天內(nèi)死亡率更高，隨后他又在另一研究中得出結(jié)論，術(shù)后SVT是術(shù)后預(yù)后不良的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，且發(fā)現(xiàn)大部分肺部手術(shù)后患有SVT的患者最終死亡于疾病的進(jìn)展，而不是死于房顫的結(jié)局如血栓栓塞等。Polanczyk CP等通過(guò)對(duì)4181名進(jìn)行開(kāi)胸非心臟手術(shù)患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生SVT的患者住院時(shí)間延長(zhǎng)了33％。但是也有的研究得出結(jié)論，認(rèn)為心律失常的發(fā)生對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸沒(méi)有影響。

4 術(shù)后SVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素（表1）

4.1 術(shù)前因素

大部分研究者發(fā)現(xiàn)高齡患者在開(kāi)胸術(shù)后SVT發(fā)生率更高，甚至有的認(rèn)為高齡是術(shù)后房顫的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素，Amar A等在動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)更多的老年動(dòng)物在全肺切除術(shù)后發(fā)生了SVT，對(duì)這些老年動(dòng)物心房切片進(jìn)行病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在有輕中度的纖維化，且50％的老年動(dòng)物顯示有急性心肌和心外膜炎。心房非直接損傷所繼發(fā)的炎性反應(yīng)可能是術(shù)后SVT發(fā)生的機(jī)制之一。

有研究認(rèn)為有關(guān)術(shù)后SVT發(fā)生的術(shù)前獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括性別、體重、血色素水平、術(shù)前心電圖的異常、吸煙史、糖尿病史、高血壓病史、外周血管疾病史、心律失常史、服用β受體阻滯劑、預(yù)先存在的心肺疾病(如COPD)、術(shù)前肺功能狀態(tài)等，不同的作者得出的結(jié)論不盡相同。

4.2 術(shù)中因素

許多研究得出結(jié)論肺切除范圍、手術(shù)操作是開(kāi)胸手術(shù)后發(fā)生SVT的一個(gè)因素，術(shù)中心臟神經(jīng)叢的損傷可能是其發(fā)生的一個(gè)重要的因素。心臟神經(jīng)叢的范圍在主動(dòng)脈弓和氣管分叉間，肺部手術(shù)中切除肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)取樣時(shí)會(huì)對(duì)心臟神經(jīng)叢造成不同程度的破壞。Haissaguerre 等通過(guò)研究房顫非手術(shù)患者同樣證實(shí)了這些結(jié)構(gòu)的意義。電鏡研究已經(jīng)證實(shí)肺靜脈尤其是近端肺靜脈覆蓋有心肌組織。這些心肌組織具有生電特性，能產(chǎn)生異位搏動(dòng)，隨后發(fā)生SVT。因此結(jié)扎肺血管或其他手術(shù)操作很可能對(duì)覆蓋有心肌興奮組織的區(qū)域造成機(jī)械的或缺血性損傷，從而誘發(fā)SVT。

其他術(shù)中影響SVT發(fā)生的有爭(zhēng)議的危險(xiǎn)因素有手術(shù)類型、出血量、術(shù)中的心率增加、麻醉深度、麻醉方法、手術(shù)時(shí)間、癌癥的病理分級(jí)等。AmarD等在研究中得出術(shù)中失血量超過(guò)1L與SVT的發(fā)生存在著獨(dú)立的相關(guān)性。且發(fā)現(xiàn)肺切除術(shù)后發(fā)生SVT的患者超聲心動(dòng)圖檢查T(mén)RJ(三尖瓣返流噴射)多普勒速率顯著提高，而右心房右心室沒(méi)有明顯擴(kuò)大，從而認(rèn)為是增加的右心壓力而不是液體負(fù)荷過(guò)大或右心擴(kuò)大導(dǎo)致了術(shù)后多發(fā)SVT。有研究得出術(shù)中低血壓超過(guò)十分鐘是術(shù)后SVT發(fā)生的獨(dú)立影響因素；所有的麻醉藥物都有明顯的心血管效應(yīng)，當(dāng)多種藥物同時(shí)給予時(shí)可能產(chǎn)生無(wú)法預(yù)測(cè)的嚴(yán)重的心律失常，尤其是對(duì)那些術(shù)前就合并有其他疾病的患者，特別是心血管疾病患者更是如此。

4.3 術(shù)后因素

術(shù)后發(fā)熱，低氧血癥，胸胃擴(kuò)張等可能會(huì)增加術(shù)后心律失常的發(fā)生。

4.3.1 術(shù)后SVT的急性處理

對(duì)突然發(fā)作SVT的手術(shù)患者的管理需要徹底和迅速的考慮其發(fā)生的病因，在處理心律失常前首先要考慮的是其可能發(fā)生的病因，當(dāng)然在出現(xiàn)顯著的血流動(dòng)力學(xué)變化時(shí)除外。SVT對(duì)于臨床醫(yī)生是最有價(jià)值的預(yù)警信息之一，SVT的出現(xiàn)經(jīng)常預(yù)示著一些危及生命的狀況，而這些緊急情況在此時(shí)往往是容易糾正的?？剐穆墒С５闹委熤挥挟?dāng)病因已經(jīng)被排除后才去考慮。出現(xiàn)復(fù)雜的極速的心動(dòng)過(guò)速的患者有出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓的危險(xiǎn)，需要立即進(jìn)行同步直流電電復(fù)率，以防止出現(xiàn)危及生命的中樞系統(tǒng)和心臟低灌注。盡管某些患者可能對(duì)電轉(zhuǎn)復(fù)只產(chǎn)生短暫的反應(yīng)，但是就是這斷簡(jiǎn)短的竇性節(jié)律可能為使用藥物療法或同時(shí)合并使用電轉(zhuǎn)復(fù)糾正產(chǎn)生SVT的可逆病因爭(zhēng)取到寶貴的時(shí)間。腺苷對(duì)于累及竇房結(jié)或房室結(jié)折返通路的SVT有短暫和特異的效果，因此可根據(jù)對(duì)腺苷的反應(yīng)來(lái)區(qū)別SVT的類型。在非緊急病例，可給予腺苷6mg靜脈注射，如果沒(méi)有反應(yīng)可以12mg重復(fù)。實(shí)踐中圍手術(shù)期出現(xiàn)的SVT在折返通路上是不累及房室結(jié)的。因此使用腺苷來(lái)阻滯房室結(jié)只能短時(shí)間降低心室率。根據(jù)2000年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)準(zhǔn)則，腺苷由于有著舒張血管的特性，因而不再推薦用來(lái)區(qū)別wide-complex SVT和室速。大部分術(shù)后出現(xiàn)SVT的患者保持著血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而不需要進(jìn)行立即進(jìn)行心臟轉(zhuǎn)復(fù)，室性心率的控制是主要的治療。降低SVT時(shí)的心室率有兩方面的好處，首先，可以延長(zhǎng)心室舒張期，增加左心室充盈量，因而增加了心室搏出量改善了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性；其次，減慢心室率可以減少心肌耗氧量，降低發(fā)生心肌缺血的危險(xiǎn)。由于鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑有可能出現(xiàn)或加重低血壓，因而，偶爾用于降低SVT時(shí)的快速心室率。而且，對(duì)于合并有COPD的患者，非選擇性β受體阻滯劑會(huì)加重已經(jīng)存在的肺功能損傷。因此地高辛一般做為抗SVT的一線用藥，可以通過(guò)迷走旁路增加AV傳導(dǎo)阻滯或降低心室率。地高辛負(fù)荷偶爾會(huì)將SVT轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心率，更多見(jiàn)的是降低心室對(duì)下傳竇性心率的反應(yīng)直到出現(xiàn)同步轉(zhuǎn)復(fù)。由于關(guān)于術(shù)后SVT的發(fā)生機(jī)制了解不多，因而最佳的預(yù)防或處理措施仍然存在著爭(zhēng)議。盡管一般地高辛是治療SVT的一線藥物，然而并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)地高辛能夠預(yù)防SVT的發(fā)生，術(shù)前對(duì)患者采取地高辛化的預(yù)防措施，并沒(méi)有明顯的益處，同樣β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑對(duì)SVT的預(yù)防似乎也沒(méi)有作用。雖然術(shù)后心律失常發(fā)生的幾率較高，但是這些心律失常的處理還是比較容易的。Rena O的研究中肺切除術(shù)后的患者22％發(fā)生了房顫，經(jīng)過(guò)地高辛和其他抗心律失常藥物的治療，，在出院的時(shí)候98％的患者房顫消失了，并恢復(fù)了竇性節(jié)律。

盡管SVT并不是術(shù)后患者死亡的直接原因，但是大部分研究者都認(rèn)為SVT可能是患者心肺功能不良的一個(gè)重要提示，而這些患者往往因此術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，預(yù)后不良，且增加了患者術(shù)后的住院費(fèi)用。加強(qiáng)對(duì)其發(fā)生本質(zhì)及在術(shù)前評(píng)估中的預(yù)測(cè)作用的研究，從而提出有效的保護(hù)措施，有助于綜合改善術(shù)后的結(jié)局。

表1 非心臟手術(shù)后室上性心律失常的研究：發(fā)生率與術(shù)前危險(xiǎn)因素

variable Nikolao等 Ara A等 Polanczyk CA等 Amar D等 Ma JY等

Patients ，n 250 2588 4181 100 189◎

Incidence of SVT，% 21.6% NS 6.1% 18% NS

AF%(the most common) 21.6%×88.3% 12.3％ NS NS 33.3%

Definition of SVT NS NS Persistent SVA or SVA need treating Any new-onset SVT NS

Multivariate predictors of SVT(or AF or SVA)

Odds ratios(95%CI) SVT AF SVA # AF

Age>65 9.28(3.71-23.25) ** 50-59y 1.7(1.01-2.88)

60-69y 4.5(2.79-7.22)

>70y 5.3(3.28-8.59) 1.3（1.0-1.7） 3.0(1.0-9.0) 2.4(1.25-4.67)**

Hypertension 0.89(0.41-1.95) # # # 1.79(0.58-5.57)