作者：石強，劉 業，楊云峰，凌成明，晏楨

【摘要】 目的 探討經翼點入路手術治療前循環動脈瘤的時機與方法。方法 回顧分析應用經翼點入路17例顱內前循環動脈瘤進行的顯微手術及其療效。結果 17例均行動脈瘤夾閉，其中1例眼動脈瘤術中單純夾閉困難，先行單側視神經離斷后，再行夾閉。1例復雜的前交通動脈術中破裂，行部分額葉切除，暴露近端載瘤動脈阻斷后，再行夾閉，余均順利夾閉。17例患者治愈12例，輕殘2例，重殘2例，死亡l例。結論 顱內動脈瘤破裂導致蛛網膜下腔出血，一經確診且病情允許應爭取早期手術。經翼點入路應用外科手術是治療顱內前循環動脈瘤安全、有效的辦法。

【關鍵詞】 前循環動脈瘤；顯微手術；翼點入路

我科于2002年2月—2008年7月采用經翼點入路對17例顱內前循環動脈瘤的患者進行手術治療，臨床療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組男7例，女10例，年齡27～68歲，平均48．7歲。17例按動脈瘤分級，Ⅰ級3例；Ⅱ級5例；Ⅲ級6例；Ⅳ級2例；Ⅴ級l例。起病時表現為突發頭痛、頭暈11例。病程中有簡短意識障礙6例。持續昏迷4例，有抽搐發作3例，有頸強直12例。一側肢體偏癱3例。動眼神經麻痹5例。合并原發性高血壓、動脈粥樣硬化2例，冠心病1例，糖尿病1例。全組均行頭部CT掃描，均發現蛛網膜下腔出血，伴有顱內血腫4例。全組動脈瘤最終均由數字減影血管造影檢查確認。造影均發現為顱內單發動脈瘤，后交通動脈瘤7例，前交通動脈瘤4例，大腦中動脈水平段1例，分叉處1例，眼動脈起始部2例，脈絡膜前動脈2例。直徑＜1．5 cm 12例，1.5～2.5 cm 3例，直徑＞2.5 cm 2例。

1.2 手術時間和方法 出血在3 d 內手術8例，4～14 d 手術為2例，＞14 d 后手術為7例。本組患者均采用經翼點入路。對于術前頭痛較劇烈、CT或MRI顯示腦池有較多積血者，術前常規腰穿置管。手術時患者頭部以頭架固定，并根據瘤體的位置固定頭部。位置：一般情況為頭后仰10°，側屈10°，向對側旋轉10°～15°。翼點切口起于中發際最前段，向后下方弧形延伸，終于顴弓上1 cm。注意勿損傷顳淺動脈前支及面神經額支。在去顱骨骨瓣時，要爭取盡量靠前，以便去骨瓣后盡量靠近前顱窩底及中顱窩底。充分暴露顳葉前部及顳板。將硬膜與蝶骨嵴分離，用尖嘴咬骨鉗由淺至深咬除蝶骨嵴，使之與眶后壁平齊，先環繞外側裂呈弧形剪開硬腦膜，并將硬膜翻轉懸吊于附近組織上，然后在外側裂附近逐漸牽開和抬起額葉，依次解剖側裂池，頸動脈池，視交叉池，終板池以及腳間池。逐漸顯露頸內動脈床突上段，眼動脈，后交通動脈，脈絡膜前動脈，頸內動脈分叉，大腦前動脈A1段，大腦中動脈M1、M2段及發生于這些動脈的動脈瘤。如果顱壓高，腦組織張力大，可利用甘露醇脫水以及行腦室穿刺緩慢釋放腦脊液以降低顱壓，對前交通動脈瘤要吸除部分直回。對合并顱內血腫者要仔細吸除部分血腫，才能顯露瘤體及瘤頸。仔細分離載瘤動脈和仔細檢查上動脈瘤夾的位置，以防止夾住正常的血管以及其穿支和動脈瘤夾閉不全。本組有1例巨大的眼動脈瘤在顯露及夾閉時比較困難。不得不于術中行單側視神經離斷后再行夾閉。在行一側復雜的前交通動脈瘤時，動脈瘤體指向后下，瘤頸較寬，并有粥樣硬化。術中分離瘤頸時動脈瘤破裂，囑手術臺下按壓頸總動脈，減少出血。術中急行額葉切除，充分顯露載瘤動脈。臨時阻斷動脈近端，再用肌肉及生物膠填壓、包裹，止血后，再對瘤頸進行夾閉。最后以罌粟堿棉片濕敷載瘤動脈以防止腦血管痙攣。術后常規用尼莫地平防止腦血管痙攣，對急性腦積水，要用藥脫水。觀察2周后無緩解可采用腦室腹腔分流術。

2 結果

本組17例，術中直接夾閉15例，一個巨大的眼動脈瘤不得不行一側視神經離斷后，再行夾閉，一個前交通動脈瘤瘤體向下，瘤頸較寬術中破裂，行部分額葉切除后再行夾閉，術后1月行數字減影復查12例，動脈瘤頸夾閉完全，動脈瘤消失11例，僅1例有部分瘤頸殘留。病愈出院16例，無神經功能障礙10例，有輕度視力障礙3例，嚴重視力障礙2例，不完全性偏癱1例，術后死亡l例。為V級患者。

3 討論

顱內動脈瘤是由于局部血管異常改變發生的腦血管瘤樣突起[1]。其中主要癥狀多由出血引起。部分因瘤體壓迫，動脈痙攣及栓塞造成[2]。本組17例均表現為蛛網膜下腔出血。發病年齡主要分布在40～60歲。女性多于男性。發病部位多見于前循環，尤多見于willis環前部，翼點入路對此部位發生的動脈瘤能很好顯露。本組16例全部采用翼點入路。對動脈瘤可直接夾閉，效果滿意。2008年12月 第36卷 第6期臨 床 軍 醫 雜 志 (Clin J Med Offic)

3．1 翼點入路的優越性 翼點入路與其他同類切口相比，是達到鞍區的最短途徑[3]，而前循環動脈絕大多數位于鞍區附近，通過翼點入路能較好夾閉病變。并能減少對額葉的牽拉，顱底的血管和神經不易損傷，術后并發癥少[4]。

3．2 手術時機 對于伴有蛛網膜下腔出血的顱內動脈瘤究竟何時手術觀點尚未完全統一。對于Ⅰ～Ⅱ級的患者無論何時入院，應盡早手術[5]。目前看法均較一致。而對Ⅲ級以上的患者何時手術仍有爭議。Ⅲ～Ⅵ級采用早期手術并未明顯增加手術致殘率和死亡率。而病人在等待手術中有再出血的可能。此時再手術效果明顯不好。而Ⅴ級患者無論是否手術，預后均不好[6]。故我們認為Ⅲ～Ⅳ級只要病情穩定，腦血管造影，排除有嚴重的腦血管痙攣者，也應盡早手術。

3．3 手術方法 動脈瘤夾閉術目前是通過動脈瘤頸安放動脈瘤夾。使動脈瘤與血液循環隔離出來[7]。并要保持載瘤體動脈的通暢。同時盡量避免損傷鄰近的神經、血管結構。由于前循環動脈瘤大多位于顱底，采用翼點入路時，骨窗要盡量靠近前顱底及中顱底。并要盡量咬除蝶骨嵴。并且在術前要根據影像資料詳細分析。了解動脈瘤的部位及指向，以調節體位。在患者顱壓較高時不能強行暴露，可使用脫水劑，通過腦室穿刺引流，控制降壓等方法使腦組織松弛，以便良好顯露動脈瘤。在分離瘤頸時，在仔細分辨后盡量銳性分離，切忌盲目撕扯[8]。動脈瘤一旦破裂出血，應請麻醉師控制降壓，用大口徑吸引器吸盡手術野，用明膠海綿或肌肉片覆蓋出血口。如無法控制，可按壓頸動脈，并可臨時阻斷載瘤動脈[9]，一般阻斷時間原則不超過20 min，然后進一步分離動脈瘤，看清瘤頸后再夾閉動脈瘤。

總之，只要掌握好動脈瘤的手術時機，手術原則和手術要點，通過翼點入路行動脈瘤夾閉術，絕大多數動脈瘤是可以取得較好療效的。