【關鍵詞】 翼點入路 顯微手術 鞍區腫瘤

垂體瘤、顱咽管瘤是鞍區最常見的腫瘤，其它還有鞍結節腦膜瘤、視神經膠質瘤和下丘腦膠質瘤等，翼點入路因其路徑短、視角大，視為手術治療鞍區腫瘤的經典入路。我們回顧性分析17例鞍區腫瘤的臨床資料，探討經翼點入路鞍區腫瘤的顯微外科手術治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年12月至2008年5月我科共收治鞍區腫瘤患者17例。其中男6例，女11例;年齡12～68歲;垂體瘤8例，垂體卒中1例，顱咽管瘤5例，鞍結節腦膜瘤2例，膽脂瘤1例。大多數患者以頭痛和視力、視野改變及內分泌障礙為主，少數有顱內壓增高癥狀，嚴重者昏迷。

1.2 手術方法

本組病例均在全麻插管下取平臥位，頭位偏向對側。Mayfield頭架固定，按Yarsargil翼點入路方法，經右側開顱，開顱后，弧形或Y形切開額下部和顳部硬腦膜，將其懸掛于蝶骨嵴附近的骨膜上，貼近額葉開放側裂池，分離、電凝和切斷注入蝶頂竇的靜脈，抬高顳葉、額葉即可見視神經、頸內動脈及視交叉和下方的腫瘤，充分解剖鞍區4個解剖間隙，根據腫瘤的大小及部位選擇相應的解剖間隙。大的腫瘤須分塊切除，有囊性結構的可先抽出部分囊液，減少占位效應，增加手術操作空間。本組病例較多利用間隙I和間隙II來切除腫瘤，對于小的鞍內型和鞍上型腫瘤經間隙I即能完成全切，對于部分向鞍旁生長的需經間隙II配合完成。當腫瘤向鞍旁、鞍后生長時，需經間隙III操作，此種情況要與間隙II配合來完成手術;當腫瘤向鞍上發展，突入到三腦室前部或三腦室內時，需打開終板，經間隙IV來完成切除手術。切除每個間隙的瘤體時均應調整好手術顯微鏡的方向，使之暴露清楚，對腫瘤不可鈍性分離或盲目用力牽拉。

2 結 果

本組17例全切11例，3例近全切除，2例大部切除，1例部分切除，無死亡，重殘1例。術后隨訪，其中視力、視野明顯好轉9例，無變化3例，惡化1例。

3 討 論

結合本組17例鞍區腫瘤的手術方法和結果，我們體會在手術過程中要注意手術入路的選擇和術后并發癥的防治。

手術入路選擇：本組病例均采用右側翼點入路，該入路提供在視神經、視束與頸內動脈之間的操作空間，也可在視交叉前、下及后方探查，路徑短、視角大，充分利用了腦的自然解剖間隙，顯露鞍區、鞍旁、鞍后和腳間窩內的病變及結構。對鞍區周圍重要結構如垂體柄、下丘腦、視神經、視交叉、頸內動脈及其分支以及各穿通動脈可在直視下加以保護。在垂體瘤中，對腫瘤向鞍上生長，呈啞鈴狀，腫瘤長入第三腦室伴腦積水及顱內壓升高，腫瘤向鞍外生長至顱前、中或后窩者及有鼻炎或副鼻竇炎、蝶竇氣化不良和腫瘤出血伴顱內血腫或蛛網膜下腔出血者，均以經翼點入路為首選，而此入路是手術切除顱咽管瘤的主要路徑，它充分利用4個解剖間隙切除腫瘤，不易發生殘留。

積極防治術后并發癥：鞍區腫瘤術后并發癥主要有尿崩、高熱、電解質紊亂、癲癇、垂體功能低下和消化道出血等，術后并發癥的防治是降低死亡的重要環節。①尿崩癥：在腫瘤全切除或根治情況全切除的病人幾乎不可避免的發生該并發癥，為手術時損傷垂體柄所致，對于鞍區腫瘤術后病人，應監測每小時尿量和24h出入量，在正常輸液情況下若每小時尿量大于160ml，尿比重低于1.005，應視為尿崩，可皮下注射垂體后葉素或口服、肌注彌凝;②高熱：一般為手術時下丘腦損傷所致，通常情況下，術畢開始頭頸部物理降溫，同時控制室溫在20℃～25℃，物理降溫以不引起寒戰與畏冷為度;③電解質紊亂：其原因比較復雜，由尿崩、丟失過多、補充不足、腎功能損害、血液濃縮、腦性耗鹽綜合征(CSWS)和抗利尿激素異常分泌綜合征(SIADH)等引起，應每12h檢查血電解質，對其具體分析，對治療方案隨時作出調整;④癲癇：術前3d口服抗癲癇藥，術畢肌肉注射或靜脈注射抗癲癇或鎮靜藥，一直未發抽搐，出院后繼續口服1～2周即可，否則需行正規抗癲癇治療;⑤垂體功能低下：手術前垂體微腺瘤在早期可出現內分泌功能亢進，但隨著鞍區腫瘤和垂體微腺瘤的長大，正常垂體組織受壓迫、侵蝕，均會產生內分泌功能減退，其中以性腺功能障礙最早出現，也最常見，其次是甲狀腺和腎上腺功能減退的癥狀。對此，內分泌替代治療是手術前后不可缺少的重要組成部分。最重要的是腎上腺皮質激素的應用。對鞍區腫瘤，我們常規術前3～5d開始口服地塞米松0.75mg，2次/d，手術當天和術后肌注地塞米松10mg，術后1～3d 5mg肌注(Q6h)，4～6d 5mg肌注(Q12h)。術前有明顯垂體功能減退者，術后易產生急性腎上腺皮質衰竭現象，因此，術前補充激素，術后應用大劑量腎上腺皮質激素是必要的;⑥消化道出血：主要是由于下丘腦損傷和大量應用皮質激素后引起，術后常規應用H2受體拮抗劑如雷尼替丁，或質子泵抑制劑如洛賽克，每天靜滴1次，可減少該并發癥的發生;⑦腦血管痙攣及腦梗死：鞍區腫瘤手術操作過程中對頸內動脈的牽拉，血性腦脊液的刺激及囊性腫瘤中囊液外滲的刺激均能引起血管痙攣，嚴重時可引起腦梗死。術后徹底止血，沖洗置換血性腦脊液至清亮，必要時可作腰穿或預防性應用尼莫地平片和擴管藥，可減少其發生。

另外，即使對全切的病人，術后在出院前也應常規復查CT或MRI以判斷腫瘤切除程度，一般情況下行放療，對有殘留、有癥狀者可行放射治療或伽馬刀治療。