【摘要】目的：探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的臨床效果、手術操作技術及圍手術期護理。方法：分析腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術148例患者的臨床資料，明確臨床應用價值，總結手術操作技巧及手術后護理的重要性。結果：148例患者均在腹腔鏡下完成手術，無術中，術后并發癥。手術時間（98±42）min；術中出血量（83±35）ml；術后肛門排氣時間（24±5）h；術后住院天數（7.8±1.5）d。結論：腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術是一種安全有效的保留器官的手術方法，具有微創手術的一切優點，是一種值得推廣應用的微創術式，手術只是整個治療中的一個方面，而護理則是對患者的康復及預防并發癥起著重要的作用。因此，避免不必要的損傷，滿足患者身心兩方面的需要，是護理工作的核心。

【關鍵詞】腹腔鏡；子宮肌瘤剔除術； 圍手術護理

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，發病率為20%~30%。[1-2]近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，越來越多的婦女更加重視子宮的生理功能及器官的完整性，要求保留子宮者越來越多；隨著腹腔鏡技術的發展，采用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的價值日漸顯露。我院從2008年9月至2010年9月應用腹腔鏡技術對148例患者進行子宮肌瘤剔除術，取得滿意療效。報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：本組148例子宮肌瘤患者，年齡最小26歲，最大54歲，平均年齡(36~5)歲；肌壁間肌瘤及無蒂漿膜下肌瘤124例，有蒂漿膜下肌瘤9例，闊韌帶肌瘤11例，宮頸肌瘤4例；單發肌瘤52例，多發肌瘤96例；最大肌瘤直徑為13cm。其中有幅度手術史者47例。所有病例術前均行盆腔檢查及超聲檢查，以便對肌瘤的大小，數目，位置，性狀和活動進行詳細的了解，并常規宮頸細胞學檢查，排出宮頸癌可能，月經不正常者行宮腔鏡檢查或診斷性刮宮排除子宮內膜惡性病變，時候均行病理檢查證實。

1.2手術方法：選擇排氣管插管全身麻醉，常規建立氣腹，氣腹壓力設定為11~12mmHg，腹部做3點穿刺，第一穿刺孔為臍部置鏡（10mm），第二穿刺孔為左下腹髂前上棘與臍部連線中點置操作鉗（10mm）第三穿刺孔為右下腹對稱與左側穿刺孔置操作鉗（5mm）。根據盆腔探查情況決定是否置入舉宮器以擺動子宮位置，便于手術操作，以長期穿刺針經腹壁向子宮肌瘤基底部及包膜內注入垂體后葉素6U（用生理鹽水40ml稀釋），根據子宮肌瘤大小，位置及形狀選擇切口，以單極電鉤切開子宮基層達瘤核，用大抓鉗夾肌瘤，牽拉固定，另一操作鉗順肌瘤包膜鈍性分離。創面出血活躍處電凝止血，肌瘤基底部血管較多，應先電凝再切斷，盡量避免進入宮腔，將剝除肌瘤結節暫放于子宮直腸窩處，用1-0可吸收線間斷縫合全層，關閉瘤腔，最后用旋切器將肌瘤結節旋切成條狀取出腹腔。對于有蒂漿膜下肌瘤，可電凝或套扎肌瘤蒂部，切斷后創面用電凝加固止血；對于闊韌帶肌瘤，一般選擇打開闊韌帶前葉，分離剝除肌瘤；對于宮頸肌瘤，位于前壁者需打開膀胱子宮折返腹膜，下推膀胱，方能剝除肌瘤。肌瘤取出后沖洗腹腔，檢查無出血，排氣拔鏡，關閉穿刺孔。

2結果

所有病例均在腹腔鏡下成功完成，無一例中轉開腹。手術時間（98±42）min，術中出血量（83±35）ml；術后肛門排氣時間（24±5）h；術后住院天數（7.8±1.5）d。無大出血及副損傷等并發癥發生，無一例子宮肌層血腫形成，術后病例報告均為平滑肌。術后常規隨訪，所有病例月經均恢復正常，術后3-6個月盆腔B超提示子宮恢復正常大小。無子宮穿刺術后感染病例。

3護理

3.1術前護理

3.1.1心理支持與疏導：術前患者因緊張、恐懼導致失眠，使機體抵抗力下降，另外，由于患者生活拮據，加上對疾病認識不足，可出現心情煩躁、焦慮，擔心疾病的預后。故應根據病人具體情況，與患者建立良好的護患關系，耐心細致地做好解釋工作，關心安慰病人，幫助病人樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。由于患者及家屬對腹腔鏡手術不甚了解，心存顧慮。認為腹腔鏡手術不如開腹手術直觀、可靠，且腹腔鏡只有3～4 個小孔，切下的組織不能完整取出，容易殘留病灶，擔心疾病復發和影響以后的生活質量。針對患者及家屬的此種心理狀態，應耐心向其解釋腹腔鏡是通過改進手術操作方法及手術器械，使手術視野更清晰，手術操作更細致，可以徹底切除腫物;并向患者及家屬列舉此術式與開腹術式的異同點，介紹手術適應證、手術大致時間、手術醫生的技術。對患者及家屬提出的各種問題認真解釋，取得患者充分信任，消除不必要的擔心。有研究表明，護理干預有助于降低手術前患者的焦慮[3]。

3.1.2陰道、腸道準備[4]充分的腸道、陰道準備，可避免術中、術后發生感染，并可使術后腸道功能恢復時間縮短。具體方法:術前晚及術日晨給以甘油灌腸劑110毫升行清潔灌腸。陰道準備:入院后開始陰道沖洗，沖洗液為生理鹽水。做好涉及陰道操作的手術準備。術前常規白帶檢查，有陰道炎癥者治愈后再手術。術前3 d 及術晨用0.45%～0.55%聚維酮碘進行常規陰道擦洗，每日2次，清除分泌物及壞死組織，根除感染隱患。

3.1.3一般準備：與開腹式的術前準備基本相同，如備皮、皮試、備血及腸道準備等。但特別強調要注意臍部的護理，由于腹腔鏡手術通常在臍區做一小口插入腹腔鏡，所以既要徹底清除臍孔內垢，又要保證臍孔內皮膚完好無損，無感染。

方法是于備皮前先在臍孔里放置一石蠟油棉球，備皮完畢，取下棉球清除臍孔內污垢，再用75 %的酒精棉簽擦洗干凈。

3.2術后護理

3.2.1密切觀察病情：術后平臥6 h，嚴密觀察生命體征變化，對于年齡比較大的患者，由于其臟器功能低下，手術耐受性差，易出現并發癥，故要嚴密觀察，詳細記錄，控制輸液速度及量。術后出血的監測：①內出血的監測:手術后內出血多由殘端處理不當所致，一般出血在術后24 h內發生。如患者術后出現低血壓、心動過速、出冷汗、面色蒼白、腹部膨隆、惡心、嘔吐等，應考慮內出血的可能。②陰道出血的監測:陰道出血可能由于陰道殘端未處理好，可發生在術后24 h內，也可發生在術后5～6 d。少量出血無需處理，一旦發現出血多，色鮮或伴有血凝塊，應及時匯報醫生，查找原因并配合處理。③穿刺孔出血的監測:穿刺孔出血多為穿刺鞘拔出后壓迫作用消失而創可貼不牢導致穿刺孔滲血，應及時以紗布壓迫止血，更換敷料加壓包扎。護士不能因腹壁切口小而忽略對創口的觀察。故術后應嚴密監測生命體征、神志、意識;及時巡視病房，重視患者的主訴;有異常時及時處理，直至各項生命體征[5]。本組148例均未發生術后內出血、穿刺孔出血。為防止術后因疼痛、精神緊張、感染情況等誘發高血壓、心律失常等病癥，應給以鎮靜，止痛藥物，并控制感染發生。 3.2.2腹脹護理：術后腹脹是由于吞服空氣或腸道酵解產生氣體，加上手術麻醉，腸蠕動未能恢復，使腸腔擴張而產生的，一般于術后24～48 h內腸蠕動恢復。我科對于不易恢復者，予以新斯的明0.5ml肌內注射，還可以給予開塞露20 ml肛塞，效果甚佳。

3.2.3尿管的護理：子宮肌瘤剔除術后應嚴密觀察尿量、尿色，有無少尿、血尿、無尿等情況;保持尿管通暢，盡量避免分離尿管與集尿袋接頭，術后嚴密觀察留置尿管是否通暢及尿色、尿量和性狀，并做好記錄。一般尿管留置24小時，拔管前鼓勵多飲水，拔管后指導患者定時排空膀胱，不要等膀胱充盈時再行排尿，排尿時可增加腹壓或取半蹲位，減少殘余尿，協助膀胱功能恢復。本組148例患者尿常規檢查正常，無尿頻、尿急、尿痛等尿路感染癥狀。

3.2.4飲食的護理：患者術后禁食，待肛門排氣后根據病情給予易消化而富有營養的流質，半流質及軟食。以增強機體的抗病能力。

3.2.5防止深靜脈栓塞：婦科手術在盆腔操作，由于盆腔靜脈密集，缺少四肢靜脈所具有的筋膜外鞘，加之手術時間長，麻醉等因素而誘發下肢靜脈血栓栓塞，故術后6 h內應經常幫助患者活動雙下肢，并注意觀察雙下肢的皮膚顏色和溫度。6 h后患者雙下肢一般能恢復知覺并自行活動，這時還應指導家屬協助做好患者雙下肢的活動。

3.2.6肩背部痛的處理：雙肩背部酸痛是腹腔鏡術后常見并發癥之一。這是由于二氧化碳轉變為碳酸后刺激橫膈，由膈神經放射至肩部而感到疼痛，以右肩痛最為多見。護士應向患者解釋其原因，鼓勵其早翻身、早活動，一般無需特別處理，術后1～3d自行緩解。對癥狀嚴重者可給予臀部墊高，讓氣體向盆腔聚集，以減輕癥狀，必要時給予吸氧，疼痛明顯者可用止痛劑。本組148例術后常規面罩吸氧8 h，3 L/min。僅3例發生肋弓、肩胛骨處輕微疼痛，2d后消失。

3.2.7出院指導：①注意休息，避免勞累及過度用腹壓。②平衡膳食，多食蔬菜、水果，防止便秘。③保持外陰清潔，每日清洗1～2 次。④禁盆浴及性生活1個月。⑤認真隨訪， 治療后最初每月1次，1a內每6個月1次，1a后每年1 次。出院電話回訪。

4體會

①子宮切口的選擇：切口的選擇將影響整個手術過程，因此非常重要。理想的切口為前壁縱向切口的切口為前壁縱向切口，盡量從一個切口取出多個肌瘤，并盡可能減少周圍肌肉組織的損傷。②垂體后葉素的應用：術中于子宮肌層與瘤體交接處注射稀釋的垂體后葉素，造成子宮肌層瞬間缺血，此時單極電鉤切口漿肌層，剝離瘤體后縫合，能減少出血，贏得充足的縫合時間。③縫合技巧：嫻熟快捷的鏡下縫合技術是完成肌瘤剔除術的基本保障，對于肌瘤剔除術后創面出血，除非有明顯的血管出血需電凝止血，迅速準確的間斷縫合是最有效的創面止血方法。④取出肌瘤：本組比例全部采取子宮旋切器逐條旋出子宮肌瘤，方便快捷，但旋切時注意暴露，避開周圍臟器，以免損傷。通過對148例行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者的圍手術期護理觀察，認為行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術是一種安全有效的保留器管的手術方法，具有微創手術的一切優點，是一種值得推廣應用的微創手術腹腔鏡下圍手術期護理不僅限于一般的護理，而且對護理質量提出了較高的要求，其中包括心理、生理承受能力。手術只是整個治療中的一個方面，而護理則是對患者的康復及預防并發癥起著重要的作用[6]。因此，避免不必要的損傷，滿足患者身心兩方面的需要，是護理工作的核心。

[1]Miller CE.Myomectomy:comparision of open and laparoscopic techniques[J].Obstet Gynecol Clin North Am，2000，27:407-420

[2]Dubusson JB，Fauconnier A，Fourchotte V，et al. Laparoscopic myomectomy:predicting the risk of conversion to open procedure[J].Hum Reprod，2001，16:1727-1731

[3]張進瑜，李君，鄭修霞. 婦科腹腔鏡手術前患者焦慮的相關因素及護理對策[J].護士進修雜志，2003，18 (6):488-490

[4]余愛珍. 基礎護理學. 南京:江蘇科學技術出版社，2001:96

[5]吳桂仙，王文英，楊國玲.102例腹腔鏡婦科手術護理探討[J].實用醫技雜志，2004，11(12):2544-2545

[6]顧靜華.腹腔鏡下子宮切除術的觀察和護理[J].現代中西醫結合雜志，2004，13(2):248