【關鍵詞】 宮腔鏡 腹腔鏡 多發性子宮肌瘤

0引言

子宮肌瘤是女性生殖器中常見的良性腫瘤，它可生長在子宮的任何部位. 子宮肌瘤手術是婦科最常見的手術之一［1］. 近年來 ，隨著內鏡外科技術的蓬勃發展，出現了多種治療子宮肌瘤的內鏡手術方法［2］. 其中將宮腔鏡技術與腹腔鏡技術聯合起來，運用于子宮肌瘤的治療，既可同時處理宮腔與腹腔內的病變，又提高了宮腔鏡手術治療的安全性，避免患者再次入院的痛苦及麻煩，充分體現了微創手術的優點. 為此，我院自200101/200601先后對50例多發性子宮肌瘤患者采用了宮腔鏡、腹腔鏡聯合手術治療，現將其治療方法及臨床效果報道如下.

1對象和方法

1.1對象

我院婦產科就診的多發性子宮肌瘤患者50例. 年齡22～45(平均33.2±5.3)歲，孕次0~5次. 未育7例，有剖宮產手術史9例，多發性子宮肌瘤致宮腔嚴重變形16例，月經量明顯增多22例，合并附件囊腫7例，合并卵巢纖維瘤9例. 術前常規行B超及宮腔鏡檢查，了解肌瘤大小、位置及與宮腔的關系. 肌瘤1 cm×0.5 cm×0.5 cm～18 cm×8 cm×6 cm，肌瘤數目2～5個. 常規行宮頸細胞學檢查，月經不正常者行診斷性刮宮排除子宮內膜病變. 50例均無手術禁忌證.

1.2方法

手術時間一般選擇在月經干凈后卵泡期，以減少術中出血. 行全身麻醉，術中持續心電監護及血氧飽和度檢測. 采用膀胱截石位，安放舉宮器，擺動子宮以利手術操作. 手術設備與器械采用沈大內窺鏡有限公司生產電視宮腔鏡系統和德國WOLF公司生產的電視腹腔鏡系統. 所有患者置入腹腔鏡依次檢查子宮大小、形狀，雙側輸卵管、卵巢外形以及腹腔內病變. 在下腹部兩側增加2 個5，10 mm穿刺套管，插入無齒抓鉗或撥桿，推開腸管，分離粘連組織進行相關手術. 先于宮腔鏡下行宮頸子宮肌瘤切除術（TCRM）. 充盈膀朧至子宮完全暴露宮底. 使用環形電極切除黏膜下或壁間內突子宮肌瘤，其中，有蒂肌瘤且直接暴露蒂部者，可將蒂部切除后直接取出，腫瘤較大者切塊取出；若不能直接暴露蒂部者，則由肌瘤兩側向中間部位切除，形成人工蒂部，夾住蒂部扭轉摘除；對于蒂部較粗者，則電切與扭轉結合；無蒂肌瘤需逐層切除，直至將肌瘤切除完全為止. 切割過程中應注意識別子宮肌瘤和包膜的界限，壁間內突子宮肌瘤的切除深度與子宮肌壁持平即可，切忌使切割環切向子宮肌壁. 術中可使用縮宮素，將肌壁內的腫瘤組織擠向宮腔，便于瘤體切除. 完成宮腔鏡操作后，可根據需要在下腹部穿入1～2根輔助穿刺套管，插入相應的手術器械，進行附件囊腫的剝除、卵巢纖維瘤及漿膜性子宮肌瘤的剔除. 手術過程中，當電極接近子宮角部或已達子宮肌壁較深部位時，應在腹腔鏡下注意觀察子宮漿膜面局部的變化，如出現小水泡、局部組織泛白或有瘀血斑，均說明子宮即將穿孔，應立即停止操作. 腹腔鏡監護中也可將光源調暗，子宮肌瘤受熱作用后脫水、皺縮、凝固，而出現強光帶，從而提示肌瘤切除的范圍和深度，防止漏切和子宮穿孔. 手術結束后，再次檢查盆腔有無積血或積液等. 如果發現子宮穿孔或活動性出血，可在腹腔鏡下行凝固或縫合處理. 術后1，3 mo隨訪，以后每半年隨訪一次.

2結果

50例多發性子宮肌瘤患者在腹腔鏡監護下均實施了宮腔鏡手術，并聯合腹腔鏡進行了必要的腹腔鏡手術治療，無中轉開腹，手術時間(80±18) min，出血量(93±41) mL. 患者在宮腔鏡與腹腔鏡下聯合實施兩種以上的手術操作，其中：漿膜性子宮肌膜剔除15例，卵巢纖維瘤9例，附件囊腫7例，子宮修復19例. 其中6例宮腔鏡手術中不全子宮穿孔，均在腹腔鏡監護得以早期發現，腹腔鏡下所見子宮漿膜面局部蒼白，有水泡、瘀斑，行腹腔鏡下電凝止血并縫合處理，避免了開腹手術；5例子宮漿膜下肌瘤在腹腔鏡手術當中才得以發現，并被及時切除.

患者術后體溫最高37.6℃， 2～3 d后恢復正常， 均在術后當日及次日晨下床活動， 恢復正常飲食. 術后住院天數(4.1±2.0) d. 穿刺口處皮膚均為甲級愈合. 術后病理檢查均為子宮平滑肌瘤. 術后通過門診復診、電話及書信隨訪3～6 mo，未發現與聯合手術有關的并發癥. 3討論

子宮肌瘤是育齡期婦女生殖器中最常見的良性腫瘤［1，3-4］. 對于有癥狀的子宮肌瘤，如出血或出現鄰近器官的壓迫癥狀時，其治療方法仍以手術為主. 隨著近年來腔鏡外科技術的引入，臨床上單獨使用宮腔鏡技術或腹腔鏡技術進行的子宮肌瘤切除術已相當成熟. 它不僅切口小，而且治療時間短，術后患者恢復快，減輕了傳統手術給患者帶來的痛苦，因此受到了廣泛關注［5］. 而多發性子宮肌瘤，其發生部位多變，數目不定，大小不一的特點給單獨的宮腔鏡或腹腔鏡子宮肌瘤切除術帶來了一定困難，經常出現瘤體切除不全，子宮穿孔等并發癥. 為此，我們對50例多發性子宮肌瘤患者施行了宮腔鏡與腹腔鏡聯合手術的治療方案，并對其術中、術后情況進行了詳細分析.

宮腔鏡及腹腔鏡聯合手術，是在一次麻醉下同時進行宮腔和腹腔兩種以上疾病診治的內鏡手術方式［6］. 我們通過對50例患者應用宮腔鏡與腹腔鏡聯合手術，并對宮腔和腹腔內兩種以上疾病實施了治療，無1 例中轉開腹，無因聯合手術增加患者的痛苦或延長住院時間. 其中，有5例子宮漿膜下肌瘤是在腹腔鏡手術當中才得以發現，9例卵巢纖維瘤及7例附件囊腫均是在腹腔鏡下手術切除的.

關于在宮腔鏡手術過程中發生的子宮穿孔、大出血及鄰近臟器損傷國內外學者均已有報道［7-8］. 子宮穿孔主要是由于電切割過深，加之帶電手術操作，致使術中作用電極穿透子宮肌壁而造成的. 本資料中6例子宮穿孔，均得以及時處理. 說明采用宮腔鏡及腹腔鏡聯合手術，可在腹腔鏡的監護下，動態觀察子宮漿膜面的變化，監測宮腔鏡作用電極的熱傳導效應，即因電切或電凝宮壁較深，發生子宮穿孔前，局部組織受熱，漿膜面可起水泡，或從腹腔鏡看到子宮漿膜面出現紅色亮光，并可及時撥開腸管，避免了對鄰近臟器的損傷. 即使子宮穿孔發生，也可立即在鏡下電凝止血與縫合修補，免除了開腹手術等處理. 通過腹腔鏡監護宮腔內手術，還能克服單純B超監護時宮腔內的雜亂回聲對超聲聲像圖判斷的影響，以及彌補超聲只能提示但不能處理子宮穿孔的局限性.

總之，在宮腔鏡和腹腔鏡廣泛使用的今天，將二者聯合的手術技術具有其顯著的優越性. 這種聯合手術是婦科內鏡技術的有效結合，其創傷小、出血少、恢復快，與單一內鏡治療相比，只需一次麻醉，一期手術，就可解決兩種或兩種以上的宮腔內與腹腔內病變. 并且在腹腔鏡的監護下，能夠有效預防或及時處理宮腔內手術所造成的子宮穿孔，在多發性子宮肌瘤的治療中具有較高價值，值得研究和推廣.

【參考文獻】

［1］曹澤毅. 中華婦產科學［M］. 北京:人民衛生出版社， 1999: 1802-1826.

［2］穆榮梅，程志剛.子宮肌瘤手術治療進展［J］. 天津醫科大學學報，2005，11(3):506-508.

［3］朱文武，楊晶，張春芝，等. 40歲以上多發子宮肌瘤手術治療指征的變遷［J］.中國冶金工業醫學雜志，2006，23(3):420.

［4］Farquhar CM，Steiner KA.Hysterectomy rates in the United States 1990-1997［J］.Obstet Gynecol，2002，99:232.

［5］楊雋鈞，向陽. 微創手術治療子宮肌瘤的療效與評價［J］.中國實用婦科與產科雜志，2004， 20(8): 508.

［6］段華，夏恩蘭. 宮腔鏡與腹腔鏡聯合手術235例臨床分析［J］.中華婦產科雜志，2002，37(6):342-348.

［7］陳捷，宋一一，鄭惠英，等. 子宮肌瘤697例的微創手術治療［J］.腹腔鏡外科雜志，2004，9（4）：218-210.

［8］Dubuisson JB， Fauconnier A， Fourchotte V， et al. Iaparoscopic myomectomy: Predicting the risk of conversion to open procedure［J］. Hum Reprod， 2001，16:1727-1731.