【摘要】 目的探討巨大子宮肌瘤腹腔鏡下子宮全切的可行性及臨床應用價值。方法 對47例巨大子宮肌瘤子宮如超過12孕周的患者行腹腔鏡下子宮全切術。結果47例患者均在腹腔鏡下完成手術，無術中、術后并發癥發生。手術時間(118.5±35.3)min，術中出血量(80±25)ml。術后平均住院時間6天。結論巨大子宮肌瘤行子宮全切術是安全可行的，但應具備豐富的腹腔鏡手術經驗及鏡下縫合技術。

【關鍵詞】 腹腔鏡;巨大子宮肌瘤;子宮全切

隨著婦科腹腔鏡技術的迅速發展，腹腔鏡手術適應證逐步擴大。過去認為子宮肌瘤太大(子宮大于12孕周)會影響手術野的暴露，手術難度及風險增大，應選擇剖腹手術[1]。國內徐惠成等[2]報道腹腔鏡下34例巨大子宮肌瘤切除術獲得成功，本科從2006年1月—2011年7月對47例巨大子宮肌瘤(子宮>12孕周)患者行腹腔鏡下子宮全切手術，取得滿意療效。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料47例巨大子宮肌瘤(子宮>12孕周)患者行腹腔鏡下子宮全切手術，年齡平均45.7歲，有腹部手術史4例。47例巨大子宮肌瘤患者中，子宮如孕12~14周40例(85.1% )，17周7例(14.9%);肌壁間肌瘤38例，漿膜下肌瘤9例;單發肌瘤17例，多發肌瘤30例。最大肌瘤直徑為13cm。所有病例術前確診為子宮肌瘤，均行宮頸刮片及宮腔鏡檢查或診刮排除宮頸及子宮內膜惡性病變。

1.2手術方法氣管插管靜脈復合麻醉。取膀胱截石位，于臍孔上緣至臍上5cm處行10mm橫切口，氣腹針穿刺注入二氧化碳氣體，建立氣腹至腹內壓12~15mmHg，用10mmTrocar穿刺置入腹腔鏡，將體位擺放至頭低臀高30°，于左右側下腹部置入第二(5mm )、第三(10mm)Trocar(位于臍水平線上)，下腹正中線臍恥之間第四(5mm)Trocar。Trocar位置稍偏高有利于手術野的暴露及操作。消毒陰道后放置特制舉宮器并固定。首先常規電凝切斷雙側圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶，超聲刀離斷雙側闊韌帶前后葉及膀胱返折腹膜，下推膀胱。游離雙側子宮血管，雙極電凝雙側子宮動、靜脈，待子宮缺血變色后，先不切斷子宮動、靜脈，旋切部分宮體和肌瘤組織，待宮體明顯縮小后，再切斷子宮血管、主骶韌帶，沿宮頸陰道穹隆環切，標本經陰道取出。

2結果

所有病例均在腹腔鏡下完成子宮全切手術。手術時間為(118.5±35.3)min。術中失血量(80±25) ml。術中無大出血、副損傷等并發癥出現。無輸血病例。術后發熱天數平均2.3天。術后3天平均體溫37.8℃。肛門排氣時間平均1.3天。平均拔尿管時間2天。術后平均住院6天。

3討論

3.1病例選擇筆者認為對腹腔下子宮全切術而言，子宮大小固然重要，但是肌瘤的部位及子宮活動度尤為重要。比如肌瘤位于子宮前壁、子宮底部或者明顯凸起的漿膜下肌瘤，雖然子宮體積較大，但手術比較容易，而闊韌帶肌瘤體積不一定很大，但手術難度及風險較大。子宮后壁偏下方或偏外側較大肌瘤，因其導致局部解剖位置改變且影響子宮活動度增加了手術難度。因此，在術前考慮子宮體積大小的同時，更關鍵的是肌瘤位置的判斷。這對是否能夠在腹腔鏡下順利完成子宮全切術至關重要。

3.2手術操作幾點體會(1)Trocar位置的選擇：根據子宮體積的大小、活動度及術者的經驗選擇Trocar穿刺點(平臍或臍上方)，選擇右側為主操作孔便于處理雙側宮旁組織。(2)助手配合的作用：處理左側宮旁組織及血管時，助手熟練的操作能降低手術難度并縮短手術時間。(3)術中縮小子宮體積：巨大子宮肌瘤腹腔鏡下子宮全切時先旋切大部肌瘤或宮體，可以更好暴露手術視野，能大大降低腹腔鏡下宮頸陰道穹隆環切的難度，同時使宮體經陰道取出容易，縮短手術時間。(4)陰道殘端的處理：嫻熟的鏡下縫合技術是完成陰道殘端縫合的保障，采用連續鎖邊法縫合陰道殘端，術中操作便捷、止血效果佳，術后陰道出血及感染等并發癥較少。

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2徐惠成，施祝良，張紅梅，等.腹腔鏡巨大子宮切除術34例報道.中國內鏡雜志，2004，10(1):24-26.