作者：陳波，穆稀勝，梁柱天，韓敬林，蒙躍沖

【摘要】 為探討腰椎間盤(pán)術(shù)后椎間隙感染的手術(shù)治療效果，回顧分析2001-2007年我科采用后路原切口行椎間隙感染病灶清除沖洗，植骨加抗生素治療8例病人的臨床資料。結(jié)果術(shù)后當(dāng)天腰背肌及下肢和腹部疼痛等癥狀立即緩解，隨訪7～38個(gè)月，平均21個(gè)月，所有患者腰部及下肢疼痛消失，椎體骨性融合，活動(dòng)無(wú)受限。認(rèn)為經(jīng)原切口行椎間病灶清除沖洗植骨治療術(shù)后椎間感染能清除感染源及炎性介質(zhì)，迅速解除癥狀，縮短治療，提高脊柱穩(wěn)定性。

【關(guān)鍵詞】 椎間感染；病灶清除沖洗；植骨融合

腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療后椎間隙感染時(shí)有發(fā)生，可導(dǎo)致腰背肌及下肢或下腹部疼痛、腰椎活動(dòng)受限等，給患者帶來(lái)極大痛苦。我科自2001—2007年，對(duì)8例腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后椎間隙感染的患者行原切口病灶清除沖洗植骨治療，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男6例，女2例，年齡32～45歲，平均40歲。椎間隙感染均發(fā)生在腰椎間盤(pán)摘除術(shù)后，其中5例為本院，3例為外院轉(zhuǎn)入；6例為椎板一側(cè)開(kāi)窗椎間盤(pán)摘除，2例為半椎板切除椎間盤(pán)摘除；感染椎間隙腰4-5 6例，腰5骶12例；感染時(shí)間為術(shù)后5～14d，術(shù)后均使用2種抗生素治療無(wú)效。

1.2 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

本組病例均符合術(shù)后椎間盤(pán)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，表現(xiàn)為切口部壓痛，軟組織炎癥反應(yīng)，持續(xù)性腰痛，腰肌痙攣，腰部拒動(dòng)，翻身困難，下腹部疼痛，強(qiáng)迫體位，伴有下肢放射痛等；血沉70～120mm/h，C-反應(yīng)蛋白15～76mg/L，5例白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，3例白細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)增高。

1.3 影像學(xué)資料

2例X線片示椎間隙變窄椎間模糊，6例行MRI檢查示病變椎間隙椎間盤(pán)形態(tài)及信號(hào)異常，4例椎體后緣存在不同致壓物壓迫硬膜囊。

1.4 手術(shù)方法

經(jīng)后路原手術(shù)切口，分離椎旁肌，擴(kuò)大原椎板開(kāi)窗，細(xì)心剝離硬膜外瘢痕組織，清除椎管內(nèi)病灶，然后顯露感染間隙后緣，徹底清除炎性壞死組織、殘留的椎間盤(pán)及上下終板，椎間隙反復(fù)多次加壓沖洗，放入沖洗管灌洗，按常規(guī)骨感染的灌洗方法執(zhí)行。取髂骨行對(duì)側(cè)椎板間、小關(guān)節(jié)突、橫突間植骨及同側(cè)橫突間植骨，術(shù)后抗感染治療。

2 結(jié)果

3例細(xì)菌培養(yǎng)為表皮葡萄球菌，5例未培養(yǎng)出細(xì)菌；術(shù)后6h腰及下肢疼痛明顯減輕，腹部疼痛消失，腰背肌痙攣緩解；術(shù)后切口2周內(nèi)愈合，臥床2個(gè)月，腰圍保護(hù)下活動(dòng)。隨訪7～38個(gè)月，平均21個(gè)月，全部治愈，所有患者腰部及下肢疼痛消失，活動(dòng)無(wú)影響，CT掃描顯示腰椎骨性融合。

3 討論

3.1 椎間病灶清除的重要性

腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后椎間隙感染為術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.75%～4%［2］，引起患者頑固性腰、下肢疼痛及腹部疼痛，腰背肌痙攣，腰部活動(dòng)明顯受限，給患者帶來(lái)巨大痛苦；椎間隙感染主要有細(xì)菌性感染、無(wú)菌性炎癥、自身免疫反應(yīng)等學(xué)說(shuō)。有文獻(xiàn)報(bào)道椎間隙感染多為手術(shù)并發(fā)癥［3］。張丙磊［4］等認(rèn)為，椎間盤(pán)損傷可能是椎間隙感染的發(fā)病誘因。MRI檢查是診斷椎間隙感染的主要方法，有報(bào)道MRI早期診斷椎間隙感染診斷的準(zhǔn)確率達(dá)95%以上［1］。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷明確后應(yīng)采取積極的治療方法。近年來(lái)有較多作者提倡手術(shù)治療。短期保守治療無(wú)效，感染中毒癥狀重?zé)o法忍受，或伴有高熱及影像學(xué)有硬膜囊明顯受壓表現(xiàn)是手術(shù)治療的適應(yīng)證［5］。林慶光［5］等主張，一旦診斷成立應(yīng)爭(zhēng)取早期行后路手術(shù)。傳統(tǒng)的治療方法為多種聯(lián)合抗生素應(yīng)用，臥床及單純椎管沖洗引流等方法雖有一定療效，但由于椎間隙病灶未能徹底清除，殘留的椎間盤(pán)組織是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基，加上椎間盤(pán)血供很少，靜脈應(yīng)用抗生素難以達(dá)到有效殺菌濃度，同時(shí)其上下為椎體周?chē)豁g帶包繞，炎性物質(zhì)及病灶內(nèi)壓不易向四周擴(kuò)散吸收，保守治療不能及時(shí)有效地控制病情［3］，等待椎間隙自然愈合需要漫長(zhǎng)的時(shí)間，患者難以忍受。我們認(rèn)為清除感染間隙椎間盤(pán)，徹底清除椎間病灶，才能根除感染源。近年來(lái)的研究表明，椎間盤(pán)感染可以產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)，這些化學(xué)物質(zhì)對(duì)敏感的神經(jīng)根產(chǎn)生嚴(yán)重刺激癥狀，可以使神經(jīng)組織處于超敏狀態(tài)，外來(lái)輕微機(jī)械壓力下即可引起劇痛。徹底清除椎間病灶同時(shí)可以去除炎性介質(zhì)的化學(xué)刺激，術(shù)后產(chǎn)生立竿見(jiàn)影的效果。此外，椎間病灶清除時(shí)由于去除了破損的上下終板軟骨，軟骨下骨裸露，改善了局部血運(yùn)，可使抗生素達(dá)到局部高濃度，提高了抗感染效果。

3.2 脊柱穩(wěn)定性的建立

椎間盤(pán)具有連接上下椎體的重要功能，是構(gòu)成脊柱運(yùn)動(dòng)單位的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，一旦椎間盤(pán)大部切除，脊柱運(yùn)動(dòng)單位失穩(wěn)，導(dǎo)致椎體滑脫，椎間高度丟失，腰椎退變及滑脫等畸形的發(fā)生，因此植骨對(duì)重建脊柱穩(wěn)定性十分重要。術(shù)后椎間隙感染是否適合植骨，目前報(bào)道不多。由于椎間盤(pán)感染術(shù)后脊柱穩(wěn)定性下降，甚至出現(xiàn)滑脫，有學(xué)者主張行植骨融合術(shù)［7］。近年來(lái)，骨折術(shù)后感染病灶清除術(shù)植骨的應(yīng)用，其作為一種解決病灶清除后植骨或應(yīng)用外固定物是安全可行的。許多學(xué)者報(bào)道了感染灶內(nèi)植骨成功的經(jīng)驗(yàn)，劉洪［8］等采用一期前路病灶清除加植骨治療化膿性脊柱炎，效果良好。植骨后不僅恢復(fù)了椎間高度，而且恢復(fù)了椎間張力，保持了椎間相對(duì)穩(wěn)定。本組患者均行清創(chuàng)植骨，術(shù)后傷口均一期愈合，臥床2個(gè)月，腰圍保護(hù)下活動(dòng)，復(fù)查CT掃描顯示椎體均達(dá)骨性融合。我們認(rèn)為對(duì)腰椎間盤(pán)術(shù)后感染椎間隙只要徹底清除病灶，合理應(yīng)用抗生素、沖洗，一期后路植骨是安全可行的。后路病灶清除植骨有利于穩(wěn)定脊柱，椎間制動(dòng)有利于炎癥的控制，保持正常的腰椎生理前凸。

綜上所述，經(jīng)后路原切口椎間病灶清除沖洗，后路植骨，治療術(shù)后椎間盤(pán)感染能清除感染灶及炎性介質(zhì)，增加局部血供，提高脊柱融合率重建脊柱穩(wěn)定性，迅速解除腰腿痛及相關(guān)癥狀。故腰椎間盤(pán)術(shù)后，出現(xiàn)劇烈腰腿痛、腹部不適、切口部水腫等給抗感染治療無(wú)效可行原后路病灶清除沖洗植骨手術(shù)治療，療效可靠。