作者：陳大勇 黃慶華 胡凱 吳羅根 周文華 曹華敏 李照明

【摘要】目的觀察早期前路髓核摘除鈦網植骨鋼板內固定手術治療急性頸椎間盤突出并頸脊髓損傷的臨床療效。方法 回顧性分析從2006年7月至2009年1月，早期前路髓核摘除鈦網或Cage植骨鋼板內固定治療的28例患者脊髓功能及評價其臨床療效。結果 28個病例隨訪平均13個月（6～24個月），術前ASIA評分平均為166.79±12.16分，術后1周，術后6月時ASIA評分平均分別為287.25±4.33、291.89±4.17分，術前和術后兩者有統計學顯著性差異（P＜0.05），術后兩者無統計學顯著性差異（P＞0.05）。術后能從ASIA進一級的作為有效率，手術有效率100%。結論 早期前路髓核摘除鈦網或Cage植骨鋼板內固定治療急性頸椎間盤突出并頸脊髓損傷能得到迅速的改善，可達到早期及時減壓、即刻可靠的穩定、方便術后護理和功能鍛煉，為脊髓功能恢復創造早期有利的條件。 【關鍵詞】 急性 椎間盤突出 頸脊髓損傷 前路 手術

【Abstract】 Objective To investigate the clinical efficacy of the internal fixation operation with early anterior discectomy and titanium mesh or cage graft to treatment the acute cervical disc herniation with cervical spinal cord injury. Methods Retrospective analysis the function of spinal cord of the 28 cases with acute cervical disc herniation with cervical spinal cord injury， which were operated early by anterior approach from July 2006 to January 2009， and evaluate the clinical effect of the treatment. Results Twenty-eight patients were followed up for 13 months on average（6~24 months）. The average preoperative ASIA score is 166.79±12.16 points， after one week and six months the average ASIA score is 287.25±4.33、291.89±4.17points respectively， there are significant differences (P ＜0.05) between preoperative ASIA score and after one week、six months the average ASIA score. There is not significant differences (P ＞0.05) between after one week ASIA score and six months ASIA score. The operation availability is 100% by the improvement of ASIA classification. Conclusion After the surgery， It can get rapid improvement of the neurologic deficits， be achieved early decompression， immediate and reliable stability， favorable conditions created to restoration of the function of spinal cord. 【Key words】 acute disc herniation spinal cord injury anterior approach operation 頭頸部遭受外傷后引起頸脊髓損傷比較常見。但外傷后僅僅導致單節段頸椎間盤突出形成頸脊髓卡壓損傷，這類情況不多見。2006年7月至2009年1月，我科應用早期前路手術治療急性頸椎間盤突出并頸脊髓損傷28例，回顧性分析其臨床治療效果并報告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組28例，男18例， 女10例， 年齡28～77 歲， 平56歲。車禍外傷12例；高處摔傷6例（含跳水1例）；頸部按摩后發病7例；咳嗽后發病1例；輕微外傷2例。28例患者均有不同程度的頸椎退變。頸椎間盤突出部位：C3/42例、C4/518例、C5/66例、C6/72例。神經損傷按脊髓損傷ASIA評分及分級分類。就診時間: 28例均在傷后當天入院，手術時間: 28例均在入院后當天內完成，從受傷到手術時間平均8.8小時（5～18小時）。所有病例均行常規X線檢查及MRI檢查，所有病例均無骨折脫位。 1.2 治療方法 患者術前均采用頸托保護。 氣管插管麻醉。首先仰臥位，行前路頸椎間盤切除椎間植骨融合鋼板內固定術治療。仰臥位，頭略后伸，取頸前橫切口。采用右側入路，由胸鎖乳突肌內緣、頸動靜脈鞘與食管、氣管之間的間隙入路達椎體前緣。用標記針刺入病變區椎間盤，C-臂機透視確認節段準確后，徹底清除脫垂的椎間盤或行椎體次全切，完成脊髓腹側的減壓。將修整上下椎體前后緣時得到的小碎骨塊和人工骨嵌入鈦網或Cage，或者椎體次全切時得到的小碎骨塊嵌入鈦網或Cage，行椎間植骨融合，然后鋼板固定（圖a、b、c、d、e）。 1.3 術后處理 術后戴頭頸胸外支具或頸托制動3個月。術前或術后常規用脫水劑或地塞米松靜點或大劑量甲基強地松龍治療。術后霧化吸入3-5d，常規應用抗生素，同時常規應用胃粘膜保護劑和制酸劑。1周后酌情高壓氧治療1-2療程。 1.4 統計學處理 運用SPSS15.0統計軟件進行統計分析。對各組數據先同時進行正態性檢驗和運用Levene方法進行方差齊性檢驗，然后進行單因素方差分析。因方差不齊，故應用Tamhane檢驗。鑒于方差分析的應用條件的限定，同時考慮ASIA評分的不確定性，本研究通過多個相關樣本兩兩比較的q檢驗來進一步確定方差分析結論。精確概率a值小于0.05有統計意義。 2 結果 一般手術時間平均2h（1.5～3h）；平均出血量80ml（40～100ml）。本組28例獲得隨訪6～24個月，平均13個月。全部病例脊髓功能有明顯恢復，脊髓損傷按ASIA評分：術前ASIA評分平均為166.79±12.16分，術后1周ASIA評分平均為287.25±4.33、術后6個月時ASIA評分平均為291.89±4.17分，術前和術后兩者有統計學顯著性差異（P=0.000＜0.05），術后兩者無統計學顯著性差異（P=0.827＞0.05）。按照ASIA 分類系統神經學隨訪，術后能從ASIA進一級的作為有效率，本組病例ASIA術前、術后分級見表1，手術有效率100%。本組病例術中無神經、血管、氣管及食道損傷，無術后感染，無死亡病例，無癱瘓加重。本組1例發生術后消化道應激性潰瘍，發生于術后第3天，經保守治療治愈。 3 討論 3.1 早期手術的必要性及重要意義 對于頸脊髓損傷的治療，傳統的方法牽引復位，雖然近期有作者[1]的研究取得較滿意的結果，但牽引復位最大的危險在于：當術前存在較大的創傷性椎間盤突出并脫垂時，牽引復位時可能會出現災難性的神經功能惡化[2、3、4]。我科術前僅頸托保護維持頸椎位置，以防頸脊髓繼發損傷。 許多臨床研究表明對于脊髓損傷的治療越早越好，Shields等[5]在同等程度脊髓損傷后6h和12h減壓的動物實驗結果表明，早期減壓能改善動物的運動功能，延遲減壓導致動物不可逆的功能損害，證明了早期手術的有益性。在強調早期大劑量甲基強的松龍藥物沖擊治療外，早期大劑量甲基強的松龍藥物沖擊治療具有明顯改善神經功能的作用，在有條件時應爭取早期減壓。盡早解除對于脊髓的壓迫、保持脊柱的穩定性為脊髓的恢復提供有益的環境，是對此類患者早期治療的重要手段，故通常需要手術治療。本組病例均在1天內完成手術，無一例出現并發癥，術后神經功能恢復非常滿意，說明早期手術不會增加并發癥或其他不利影響，反而對早期恢復和活動有幫助。 3.2 單純前路手術的優勢 雖然被廣泛采用的后路減壓（單開門成形或椎板小關節切除）側塊鋼板內固定植骨術[6]或者A-P-A手術[7]已取得很好的臨床效果，但其手術損傷大，前者不能直接解除已脫垂的椎間盤對脊髓的壓迫，往往需要再次行前路手術[8、9]。本組病例雖然存在不同程度頸椎退變，但考慮到主要壓迫來自前方，故選擇單純經前路手術。本組病例沒有椎管狹窄狀態前路操作引起的脊髓再損傷。單純經前路手術的優點是創傷較小，對患者的干擾較少；術中不需要改變體位，經一個切口即可達到減壓、支撐固定的目的。本組病例術前ASIA評分與術后1周ASIA評分、術后6個月ASIA評分比較，P值＜0.05，兩者比較有顯著差異；按照ASIA 分類系統神經學隨訪，術后能從ASIA進一級的作為有效率，本組病例手術有效率100%，表明患者術后脊髓功能有快速明顯的恢復。這說明單純經前路手術可以達到減壓、支撐固定的目的。Kim等及其他作者[10、11、12]的報道也證明早期單純經前路手術治療頸椎間盤突出形成頸脊髓卡壓損傷有明顯的療效。術后1周ASIA評分與術后6個月ASIA評分比較，P值＞0.05，兩者比較無顯著差異，表明患者早期手術后有明顯恢復的脊髓功能處于一個較長的平臺期。 如果椎間盤脫垂游離到椎體后方，考慮到單純椎間盤摘除無法達到減壓，故我科行椎體次全切鈦網植骨。早期，我科均行鈦網植骨融合，考慮鈦網的沉降[13]，2009年后我科改用Cage植骨融合。 3.3 頸脊髓損傷手術固定對術后護理的意義 早期減壓固定可為神經恢復創造有益環境的同時亦重建了頸椎穩定性，則可使病人早期床上活動，減少并發癥的發生。頸脊髓損傷后首先遇到的并發癥是肺部感染，一般在傷后4～10天出現，呼吸肌麻痹、排痰困難是引起感染的重要原因，而在傷后3天之內一般很少出現肺部感染，因此筆者認為1天之內是手術的良好時機。手術后由于病人可坐起，允許叩背排痰，也有助于肺部感染的預防和治療。同時術后早期允許患者床上活動可方便護理，減少褥瘡的發生，還可改善患者的精神狀態。從這個意義上講，即使在手術前判斷為脊髓功能恢復希望不大的患者，也應給予及時減壓和固定，在最大限度爭取脊髓神經功能恢復希望的同時減少并發癥的發生。