【關鍵詞】 椎間盤鏡治療腰椎間盤突出 康復指導

腰椎間盤突出癥是指由于載重和脊柱運動等原因，使腰椎間盤受到擠壓、牽拉和扭轉等引起脊柱內平衡失調而造成纖維環的破裂、髓核突出刺激或壓迫馬尾、神經根，同時引起脊柱及其周圍軟組織一系列復雜變化與表現的一種綜合征，是常見的腰腿痛疾患。傳統的手術治療方法其手術操作損傷過大，術后易出現脊柱不穩、神經根粘連、繼發性腰椎管狹窄等并發癥。而脊柱后路纖維內鏡下腰椎間盤摘除術(MED)具有創傷小、對脊柱穩定性影響小、術后恢復快、術后并發癥少的特點[1]。我科從2006年至今應用這一高新技術，經MED手術治療92例，效果顯著，現將護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組92例，男72例，女20例;年齡22～56歲，平均38.6歲;病史3個月～1.5年。其中62例有不同程度的腰痛和下肢放射痛，間歇跛行29例，下肢麻木酸脹感15例。所有病例均經CT或MRI證實，且經保守治療3個月以上癥狀無好轉或好轉后反復發作且逐漸加重。術后第1天即可以起床活動，平均住院5天。

1.2 治療方法 MED內鏡由顯示系統、手術通道及手術器械組成。手術在電視監視下完成，可使用全麻、硬膜外麻醉、局麻等麻醉方式，采用俯臥位，經C形臂X線機定位后，插入擴張管、工作通道，清理椎管外軟組織，椎板間開窗，剝離神經根，切除突出髓核。此術式切口長約1.6～1.8cm，不廣泛剝離椎旁肌肉，只少量咬除椎板下緣，擴大椎板間隙，完全保留了脊柱中、后柱結構，不干擾正常的脊柱生物力學結構，術后不影響下腰椎穩定性，減少了術后脊柱滑脫、下腰痛等并發癥的發生率。MED在電視監視系統下更準確辨認和保護硬脊膜、神經根，可精確分離、清理增生的黃韌帶，摘除髓核，操作方便，避免了開窗術易損傷硬膜、神經根及減壓不徹底等缺點，使手術更安全，效果更可靠[2]。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 護理人員要從患者入院開始即從各方面進行有步驟、有計劃地搜集資料，并對患者的健康狀況進行評估。病人可能由于對手術缺乏認識而有恐懼心理，MED作為一項骨科微創手術，尚未被廣大患者接受。我們應針對本手術的特點，鼓勵患者放下思想包袱，告之此手術是一種創傷小，療程短，安全可靠的治療方法，詳細說明手術過程、時間、麻醉方法、術后注意事項。并以成功病例解除其思想顧慮。

2.1.2 術前指導 術前2～3天指導患者練習床上大小便，防止術后因不習慣床上大小便而導致尿潴留或便秘。術前1～2天訓練俯臥并逐漸延長俯臥時間，直到能堅持2h以上或更長時間，以防止病人因術中俯臥時間過長而出現不適或呼吸障礙。勸誡患者少吸煙，因為煙中的尼古丁可致椎體內的血容量減少，從而加快椎間盤退行性病變，影響術后效果。教會患者正確掌握直腿抬高活動，三點式、五點式腰背肌功能鍛煉的方法。

2.1.3 術前記錄 術前詳細記錄病人足趾，雙下肢感覺運動情況，以便與術后作比較，評估手術效果。

2.1.4 術前檢查及準備 術前查血常規，出、凝血時間，做藥物過敏試驗及術野的皮膚準備。術日晨禁食。

2.2 術后護理

2.2.1 術后體位 (1)選擇臥硬板床，術后平臥6h，可減輕纖維環周圍軟組織的出血、水腫，防止纖維環進一步損傷。(2)以仰臥位或側臥為宜，仰臥位時可在膝下墊一三角軟枕，使全身放松，腰部自然落在床上，保持脊柱自然曲度，降低椎間盤內壓力。(3)指導患者翻身時采取軸位翻身，保持腰背部直位。

2.2.2 嚴密觀察病情及手術效果 手術當日密切注意觀察患者的神志及生命體征的變化。有引流管者保持引流管通暢，防止引流管扭曲、松動，詳細記錄引流液的量及性質。注意傷口滲血、滲液情況。觀察患者腰腿痛癥狀有無緩解，雙下肢運動感覺情況，麻木是否減輕，直腿抬高度數有無增加，有無大小便功能障礙。術后24h內應每小時評估1次，注意與術前進行比較。本組患者術后一周內腰腿痛癥狀完全消失68例，基本癥狀消失14例，減輕10例，小腿及足踝部感覺基本恢復正常38例。

2.2.3 手術并發癥的觀察和護理

2.2.3.1 椎間隙感染 為較嚴重的并發癥，主要臨床表現：突發腰部劇痛，多發生在手術后1～10天，平均6天，表現為原有癥狀緩解后，突然出現腰部劇痛，呈痙攣性疼痛，翻身、咳嗽、排便可誘發并加重疼痛。早期血沉加快，出現癥狀后有的體溫升高。護理時應重視術前準備，術前30min靜滴抗生素，術中嚴格無菌操作，術后嚴密觀察手術切口、創面敷料等。

2.2.3.2 硬膜囊撕裂腦脊液漏 硬脊膜外粘連為主要因素，手術中操作粗暴也是其原因之一。手術后應詳細閱讀手術記錄，觀察創面有無清稀的液體滲出，病人有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，如有腦脊液漏應取頭低腳高位，用大紗墊覆蓋后加壓，嚴格無菌操作，保持創面敷料干凈。

3 康復指導

3.1 功能鍛煉 術后直腿抬高鍛煉，是預防神經根粘連的有效措施。術后1天開始指導患者進行床上直腿抬高練習，即患者仰臥床上，一側膝關節屈曲，對側膝關節伸直，踝關節從伸直位漸漸背曲90°，初次由30°開始，逐漸加大抬腿幅度。每天2～3次，每次15～20min。同時做腰背肌功能鍛煉，加強腰背肌鍛煉，可增強纖維后縱韌帶彈力，利于突出髓核的回納，從而減輕對神經根的壓力。從“頭、雙肩、雙足五點支撐式”逐漸過渡到“頭、雙足三點支撐式”。1周后俯臥，四肢伸直，向背部伸展。對于高齡患者、肥胖、多間隙手術者應推遲腰背肌功能鍛煉的時間。如患者感疲勞或病情惡化，應減少運動量和時間。本組全部患者均能夠配合完成術后的康復功能鍛煉，促進了早日康復。

3.2 下床活動 術后第2天可在腰圍保護下下床，初次下床時應有護士在旁指導。患者仰臥位下床時，先將身體向健側側臥，即健側在下，兩側膝關節取半屈曲位，用位于上方的手抵住床板，同時用下方的肘關節將半屈的上身支起，以這兩個支點用力，患者會較容易坐起，然后再用手撐于床板，用臂力使身體離床，同時使半屈的髖、膝關節移至床邊，然后再用拐杖等支撐物支持站立。按上述方法起床可使軀干整體移動，從而減少了腰部屈曲、側屈、側轉等動作，不致引起腰部疼痛或不適。

3.3 佩戴腰圍時注意事項 佩戴腰圍具有減少腰椎活動范圍，防止腰椎過度前凸，使應力重心后移，對后伸、前屈、旋轉運動有制約作用，減少腰背肌的勞損。一般是要較長時間站立或一個姿勢坐著時戴上腰圍，在睡眠及休息時再取下。在癥狀逐漸消退、體征逐漸變為陰性以后，應去掉腰圍，開始逐漸恢復腰的正常活動，一般整個使用時間以4～6周為宜。由于腰圍僅限制了屈曲等方面的活動，而不能減少重力，所以戴上腰圍仍要注意避免腰部過度活動。在使用腰圍期間，逐漸增加腰背肌鍛煉，以防止和減輕腰肌的萎縮。

4 出院指導

由于患者平均住院日相對縮短，患者切口愈合，拆線后就可出院，大多數患者是在家里完成后期的康復鍛煉。所以患者出院前，能否得到正確有效的康復指導對患者的康復至關重要，有必要把護理重點轉移到對患者進行心理護理和功能恢復的練習上。增強腰背部鍛煉，其目的在于增強腰背肌的肌力，以增強脊柱的穩定性。患者出院后在家康復間，與患者保持聯系，及時解答和指導患者提出的問題，堅定患者加強功能鍛煉的信心，建立良好的生活模式，讓患者早日康復，回歸社會。