作者：楊春，朱裕成，楊太明，馬軍

【摘要】 目的 探討椎間隙沖洗在腰椎間盤突出癥髓核摘除術中的意義。方法 隨機選取腰椎間盤突出癥髓核摘除手術患者共80 例83個椎間隙，其中L4～5間隙35 例，L5S1間隙40 例，L3～4間隙2 例，L4～5L5S1雙間隙3 例。行開放式手術38 例，椎間盤鏡下手術42 例。采用椎間沖洗43 例，未沖洗37 例。結果 術后仍感腰腿疼痛者18 例，均為未行椎間隙沖洗者，疼痛持續1～8個月自行消失，平均3個月；行椎間隙沖洗者術后無一例出現腰腿痛。術后隨訪6個月至2年，平均8個月，無腰椎間盤突出癥復發者。結論 腰椎間盤突出癥髓核摘除術加椎間隙沖洗對術后腰腿疼痛有顯著的預防作用。

【關鍵詞】 腰椎間盤突出癥；髓核摘除術；椎間隙沖洗

目前，腰椎間盤突出患者越來越多，他們的工作與生活受到了嚴重的困擾。大部分患者經嚴格的保守治療后癥狀緩解，乃至消失，但仍有相當一部分患者需手術治療方能緩解病痛。目前常用術式有兩種：髓核摘除術和人工椎間盤置入術。后者雖然能重建椎間隙的生理解剖結構，恢復椎間隙的生理功能，但手術難度及風險較大，費用較高，非一般人所能承受。而前者因手術簡便易行，又能徹底解除脊髓神經根的機械壓迫仍被普遍采用。遺憾的是術后有相當一部分患者感到腰腿疼痛無好轉，或減輕不明顯，癥狀不能完全消失。這可能與術后殘存在椎間隙內的病變髓核組織釋放出化學物質，刺激神經根，導致化學性神經根炎有關。國內外均有研究資料表明，髓核組織能釋放出化學物質，刺激神經根，使其發生血管栓塞、水腫、變性等變化。本院自1995年6月至2005年8月采用髓核摘除術加椎間隙沖洗，治療腰椎間盤突出癥取得滿意的療效，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共80 例，83個椎間隙。男54 例，女26 例；年齡21～68 歲，平均42 歲。其中L4～5間隙35 例，L5S1間隙40 例，L3～4間隙2 例，L4～5L5S1雙間隙3 例。單側腰腿痛68 例，雙側腰腿痛12 例，腰腿痛伴下肢麻木52 例；CT顯示腰椎間盤突出73 例，髓核脫出7 例，腰椎間盤突出合并側隱窩狹窄12 例。行開放式髓核摘除術38 例，其中采用椎間隙沖洗20 例，未沖洗18 例；椎間盤鏡下髓核摘除術42 例，采用椎間隙沖洗23 例，內有2 例椎管內注射透明質酸鈉，未沖洗19 例。

1.2 手術方法 采用連續硬膜外麻醉，俯臥位或側臥位(腰椎間盤鏡下手術必須采用俯臥位)，消毒、鋪單。準確定位，一側椎板間隙開窗，切除部分黃韌帶，牽開硬脊膜及神經根，顯露椎間隙，用棉片保護好神經根及硬脊膜，摘除髓核，直至神經根及硬脊膜完全松解。取一根金屬吸引管，安裝沖洗球，插入椎間隙，反復脈沖沖洗，見髓核碎屑順水流出即予以吸除。吸除椎間隙內殘液，去除棉片，切口內留置引流管一根，縫合關閉切口。

1.3 術后處理 術后24 h拔除引流管，行雙下肢直腿抬高鍛煉及腰背肌鍛煉，以防止神經根粘連。

2 結果

沖洗組術后無一例發生腰腿疼痛及下肢麻木，雙下肢直腿抬高均超過80°。未沖洗組37 例中，術后腰腿疼痛無緩解18 例，加重2 例，占未沖洗數64.5％；直腿抬高介于60°～70°，平均68°。經激素沖擊和甘露醇脫水等治療后疼痛緩解，雙下肢直腿抬高鍛煉3～4周后直腿抬高達到80°以上。術后隨訪6個月至2年，平均8個月，兩組無一例椎間盤突出復發，患者腰腿痛及下肢麻木均消失或明顯緩解。

3 討論

腰椎間盤突出癥患者越來越多，在腰腿疼痛患者中，約有20％患有腰椎間盤突出癥，嚴重影響患者勞動能力及生活質量。20世紀60年代，自Smith采用化學溶核治療腰椎間盤突出癥以來，有許多微創方法治療該病，如化學溶核、經皮切吸、激光氣化消融、臭氧椎間隙注射等。各項手術均取得了一定的療效，但每項技術均有其嚴格的適應證及局限性。如經皮切吸易存在死角，不能完全清除髓核，不能完全直接解除脊髓和神經根的致壓物，特別是對嚴重椎間盤突出或者髓核脫出者，無能為力。激光減壓僅適用于保守治療1個月無效的單側椎間盤突出者。對嚴重椎間盤突出、髓核脫出者及側隱窩狹窄者，則不能獲得滿意的療效。

開放式手術或椎間盤鏡下髓核摘除術，對治療這些嚴重椎間盤突出有其優勢。但是髓核摘除術后，殘余髓核所釋放出的化學物質，則不斷釋放到椎管內，導致神經根功能受損，癥狀不能緩解或消失。髓核發生病變后，釋放出的化學物質刺激神經根，已被國內外骨科工作者廣泛研究并證實。動物模型研究已經觀察到在硬膜外應用自身髓核，在沒有機械壓力的條件下，可誘導鄰近的神經根結構和功能改變［1～4］。其病理生理學機制尚不完全清楚，可能與以下情況有關：髓核對神經軸突有直接的神經毒性作用［2］，髓核內化學成分誘導模型動物神經根的血管栓塞［3，5］，髓核內成分導致神經根內血液瘀滯、血流障礙。實驗研究表明，炎性反應可能與髓核誘發神經根損害有關，髓核作用于神經根產生痛感，尤其是在神經根受到機械刺激下更為明顯［6～8］。肌電圖和運動神經傳導速度的檢查，對腰骶神經根損害的診斷準確率高，敏感性好，不出現假陽性，已被臨床普遍接受并廣泛采用。纖維環破裂部位及其對應的下肢痛有正相關性，提示髓核內化學物質流出作用于相鄰的神經根，并損害神經根，導致對應的下肢痛。髓核內化學物質的刺激可降低神經根痛閾，使其處于致敏狀態，在外加機械刺激下，呈現更加劇烈的根性痛。如局麻手術在摘除髓核時，僅輕輕觸及神經根即引起劇烈的下肢痛，并引起相應的肌肉收縮反應。病變髓核釋放出大量的炎性化學物質，沿纖維環破裂處流出，并作用于相鄰的神經根產生化學性神經根炎。我們也在日常工作中經常發現，同一患者在早期椎間盤突出時，表現出腰疼及下肢麻木或疼痛；在腰部受到外力作用導致纖維環破裂、髓核脫出時，患者往往表現出臀部酸痛，同側下肢與神經根相應區域疼痛(根性痛)。此現象也說明髓核內化學物質對神經根有損害作用。臨床上還遇到一部分患者腰腿痛與典型的腰椎間盤突出癥狀相似，但影像學檢查并不提示椎間盤突出癥，椎間盤造影可見造影劑沿纖維環破裂處流出進入椎管，這種現象可能與纖維環隱性破裂，髓核中化學物質流出作用于神經根有關。總之，髓核內存在致神經根損害的化學物質已成為不爭的事實，采用髓核摘除加椎間隙沖洗，不但從根本上解除了神經根的機械刺激物，同時也去除椎間隙殘存的髓核組織所釋放的化學物質，消除了化學刺激因素，故術后患者腰腿疼痛等癥狀完全消失。可見椎間隙沖洗在椎間盤髓核摘除術中具有一定的價值，它簡單、易行，不額外增加經濟負擔，同時也能預防椎間隙感染的發生。

3 討論

腰椎間盤突出癥患者越來越多，在腰腿疼痛患者中，約有20％患有腰椎間盤突出癥，嚴重影響患者勞動能力及生活質量。20世紀60年代，自Smith采用化學溶核治療腰椎間盤突出癥以來，有許多微創方法治療該病，如化學溶核、經皮切吸、激光氣化消融、臭氧椎間隙注射等。各項手術均取得了一定的療效，但每項技術均有其嚴格的適應證及局限性。如經皮切吸易存在死角，不能完全清除髓核，不能完全直接解除脊髓和神經根的致壓物，特別是對嚴重椎間盤突出或者髓核脫出者，無能為力。激光減壓僅適用于保守治療1個月無效的單側椎間盤突出者。對嚴重椎間盤突出、髓核脫出者及側隱窩狹窄者，則不能獲得滿意的療效。

開放式手術或椎間盤鏡下髓核摘除術，對治療這些嚴重椎間盤突出有其優勢。但是髓核摘除術后，殘余髓核所釋放出的化學物質，則不斷釋放到椎管內，導致神經根功能受損，癥狀不能緩解或消失。髓核發生病變后，釋放出的化學物質刺激神經根，已被國內外骨科工作者廣泛研究并證實。動物模型研究已經觀察到在硬膜外應用自身髓核，在沒有機械壓力的條件下，可誘導鄰近的神經根結構和功能改變［1～4］。其病理生理學機制尚不完全清楚，可能與以下情況有關：髓核對神經軸突有直接的神經毒性作用［2］，髓核內化學成分誘導模型動物神經根的血管栓塞［3，5］，髓核內成分導致神經根內血液瘀滯、血流障礙。實驗研究表明，炎性反應可能與髓核誘發神經根損害有關，髓核作用于神經根產生痛感，尤其是在神經根受到機械刺激下更為明顯［6～8］。肌電圖和運動神經傳導速度的檢查，對腰骶神經根損害的診斷準確率高，敏感性好，不出現假陽性，已被臨床普遍接受并廣泛采用。纖維環破裂部位及其對應的下肢痛有正相關性，提示髓核內化學物質流出作用于相鄰的神經根，并損害神經根，導致對應的下肢痛。髓核內化學物質的刺激可降低神經根痛閾，使其處于致敏狀態，在外加機械刺激下，呈現更加劇烈的根性痛。如局麻手術在摘除髓核時，僅輕輕觸及神經根即引起劇烈的下肢痛，并引起相應的肌肉收縮反應。病變髓核釋放出大量的炎性化學物質，沿纖維環破裂處流出，并作用于相鄰的神經根產生化學性神經根炎。我們也在日常工作中經常發現，同一患者在早期椎間盤突出時，表現出腰疼及下肢麻木或疼痛；在腰部受到外力作用導致纖維環破裂、髓核脫出時，患者往往表現出臀部酸痛，同側下肢與神經根相應區域疼痛(根性痛)。此現象也說明髓核內化學物質對神經根有損害作用。臨床上還遇到一部分患者腰腿痛與典型的腰椎間盤突出癥狀相似，但影像學檢查并不提示椎間盤突出癥，椎間盤造影可見造影劑沿纖維環破裂處流出進入椎管，這種現象可能與纖維環隱性破裂，髓核中化學物質流出作用于神經根有關。總之，髓核內存在致神經根損害的化學物質已成為不爭的事實，采用髓核摘除加椎間隙沖洗，不但從根本上解除了神經根的機械刺激物，同時也去除椎間隙殘存的髓核組織所釋放的化學物質，消除了化學刺激因素，故術后患者腰腿疼痛等癥狀完全消失。可見椎間隙沖洗在椎間盤髓核摘除術中具有一定的價值，它簡單、易行，不額外增加經濟負擔，同時也能預防椎間隙感染的發生。