【摘要】 總結(jié)13例高齡腰椎管狹窄合并椎間盤突出的患者圍手術(shù)期的護理經(jīng)驗，認為重點是術(shù)前要做好心理護理及術(shù)前評估，術(shù)后嚴密觀察生命體征，做好體位護理、切口引流管護理，有效地功能鍛煉及出院指導(dǎo)，防止各種并發(fā)癥。通過治療護理，術(shù)后所有的患者癥狀都得到緩解，術(shù)后JOA評分均較術(shù)前提高，所有的病例沒有出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)定。13例患者均順利出院，無并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 老年；椎管狹窄；椎間盤突出；護理

腰椎管狹窄癥的現(xiàn)代概念是：腰椎管、神經(jīng)根管或椎間孔狹窄所致馬尾和神經(jīng)根的壓迫癥，可因骨性椎管或硬脊膜狹窄引起，不包括單純椎間盤突出、感染和新生物所致的椎管內(nèi)占位病變所引起的狹窄。椎間盤突出如果與其他類型的狹窄同時存在，則也被視為病變的組成部分。腰椎間盤突出與腰椎管狹窄是兩種不同的疾病，但在臨床上相互伴隨。2005年3月—2007年1月，本院骨科對13例高齡腰椎管狹窄合并椎間盤突出的患者，于病變節(jié)段行擴大開窗減壓加植骨術(shù)，術(shù)后效果良好，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組13例，男8例，女5例；年齡62~83歲，平均72歲。臨床表現(xiàn)：所有患者術(shù)前均存在單側(cè)或雙側(cè)下肢間歇性跛行，單次行走<500m，伴有臀部或下肢麻木，行走時臀部、下肢酸脹、疼痛、乏力，感覺異常。查體：直腿抬高試驗陽性8例，小腿相應(yīng)皮膚感覺明顯減退者9例，跟腱反射減弱6例。腰椎片見病變節(jié)段：L4/5 6例，L5/S1 3例，L4/5~L5/S1 4例。入院后拍過伸過屈動力位片見10例腰椎穩(wěn)定，3例L4/5不穩(wěn)，10例腰椎CT檢查，其中3例腰椎CTM，11例腰椎MR檢查，提示責(zé)任節(jié)段與臨床相符。

1.2手術(shù)方法麻醉后，俯臥位，術(shù)中根據(jù)臨床、影像學(xué)檢查及術(shù)中所見，于病變節(jié)段行擴大開窗減壓，將小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)增生肥大的部分切除，不超過整個小關(guān)節(jié)的30%。切除病變椎間盤，擴大側(cè)隱窩，使受限神經(jīng)根能夠在神經(jīng)根管內(nèi)自如移動。3例L4/5不穩(wěn)者行釘棒內(nèi)固定，13例均行后外側(cè)植骨。術(shù)前進行JOA評分，術(shù)后3個月和1.5年進行JOA評分及過伸過屈位X線片評價腰椎穩(wěn)定情況。

1.3結(jié)果所有患者的癥狀術(shù)后都得到緩解，術(shù)后3個月JOA評分較術(shù)前提高6.0分，術(shù)后1.5年JOA評分較術(shù)前提高5.5分，所有病例沒有出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)定。

2護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1術(shù)前評估老年人臟器和細胞功能均處于退化中，免疫功能低下，抗病能力減退，機體易患各種慢性疾病，主要合并有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，嚴重影響手術(shù)耐受能力，患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥多。因此在手術(shù)前要重視此方面的評估，把握手術(shù)時機，及時治療各種內(nèi)科并有疾病，對降低術(shù)后并發(fā)癥和病死率至關(guān)重要［1］。

2.1.2術(shù)前訓(xùn)練指導(dǎo)囑患者戒煙，指導(dǎo)練習(xí)深呼吸、有效咳嗽、咳痰，訓(xùn)練病人床上大小便，指導(dǎo)直線翻身方法，練習(xí)俯臥位。

2.2心理護理因腰腿痛癥狀反復(fù)發(fā)作，病程長，嚴重影響老年人生活，他們非?？释ㄟ^手術(shù)盡快解決病痛，對手術(shù)期望值較高，又表現(xiàn)出對手術(shù)的恐懼，應(yīng)向患者講明手術(shù)大致方法，介紹成功病例，老年人對病情估計較悲觀，心理上有孤獨感，同時患者大多文化程度低，理解能力差，所以對老年護理要耐心，不厭其煩，多與其溝通，各項術(shù)前準備、術(shù)后康復(fù)程序和注意事項，都應(yīng)詳細向患者講明，多巡視多交談，使老年人明白和理解，以良好的心態(tài)積極主動配合治療和護理。

2.3術(shù)后護理

2.3.1生命體征監(jiān)測因手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易血容量不足致低血壓，注意觀察意識及生命體征，心電監(jiān)護，每30~60min記錄1次，保持呼吸道通暢，防止誤吸。給予氧氣吸入，氧流量3~4L/min。同時記錄尿量。

2.3.2體位護理術(shù)后平臥6h，防止過早翻身引起創(chuàng)口活動性出血，以后每隔1～2h翻身，翻身時，護士一手置患者肩部、一手置髖部，兩手同時用力作滾筒式翻身。

2.3.3引流管護理妥善固定引流管，保持引流通暢，定時擠捏引流管，防止折疊及堵塞，一般術(shù)后24～48h 拔除引流管。注意觀察引流液的量和性狀，正常為50~200ml/d，呈暗紅色，如引流液多，提示有活動性出血，一般術(shù)后當天引流液為鮮紅色，24h<400ml，如引流液顏色變淡，呈淡紅色且引流量在500ml以上，患者主訴頭痛、頭暈或有嘔吐，提示有腦脊液漏，立即報告醫(yī)生處理［2］。如引流管已拔，傷口處有波動感，也要留心是否腦脊液漏。

2.3.4脊髓神經(jīng)功能的觀察術(shù)后72h內(nèi)不可放松對神經(jīng)功能的觀察，因術(shù)中脊髓的牽拉及血腫的壓迫，容易造成損傷，所以要嚴密觀察雙下肢感覺、運動功能及括約肌功能，術(shù)后即讓患者活動足趾，觸摸是否有感覺。本組13例患者術(shù)后均用甲強龍80mg靜推Bid×3d，以減輕神經(jīng)根水腫，所有患者術(shù)后下肢麻木等癥狀均較術(shù)前減輕。

2.3.5并發(fā)癥的觀察和護理

2.3.5.1感染術(shù)后注意觀察有無腰痛癥狀及體溫變化，傷口有無紅腫和滲出，保持敷料整潔，滲出應(yīng)及時更換，術(shù)后傷口常規(guī)放置引流管負壓吸引，以減少傷口血腫及感染，更換負壓吸引器時注意無菌操作，另外遵醫(yī)囑及時應(yīng)用抗生素。本組13例患者術(shù)后無感染發(fā)生。

2.3.5.2腦脊液漏術(shù)后注意觀察引流液的顏色、量，病人有無頭痛或惡心嘔吐等情況。一旦發(fā)生腦脊液漏，應(yīng)抬高床尾15cm，改負壓為普通引流，或夾閉引流管，引流液超過500ml應(yīng)補入等量生理鹽水。本組13例患者術(shù)后無腦脊液漏發(fā)生。

2.3.5.3馬尾神經(jīng)損傷［2］術(shù)后觀察雙下肢及會陰部感覺、運動和疼痛緩解情況，若雙下肢進行性麻木，小腿肌力減退，大小便失禁，會陰部麻木，足背感覺異常，應(yīng)高度警惕馬尾神經(jīng)損傷的發(fā)生，立即報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑予DXM、甲強龍、彌可保等藥物減輕神經(jīng)根水腫、營養(yǎng)神經(jīng)、促進功能恢復(fù)。有尿失禁或尿潴留者予留置導(dǎo)尿，定時夾放。協(xié)助患者做雙下肢主動或被動功能鍛煉。本組13例患者術(shù)后無此并發(fā)癥發(fā)生。

2.3.5.4預(yù)防壓瘡、肺部感染、便秘等因患者年齡大，機體抵抗力低下，要按時給患者翻身，并按摩骨突及受壓部位，有條件的可使用氣墊床，大小便后保持會陰部清潔，要保持床鋪清潔平整，無渣屑，預(yù)防褥瘡;囑患者多飲水，預(yù)防泌尿系感染及結(jié)石;老年人呼吸道黏膜纖毛運動弱，呼吸淺，咳嗽無力，指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸，教會正確咳嗽、咳痰方法，避免感冒，防止肺部感染;患者臥床期間，加之年齡大，胃腸蠕動功能減退，應(yīng)囑少食多餐，多食清淡、營養(yǎng)、易消化的食物，如瘦肉、蛋、魚、水果、蔬菜等，忌食辛、辣、生冷、油膩食物，防止便秘。

2.3.6功能鍛煉術(shù)后當天即指導(dǎo)患者在床上進行四肢伸屈練習(xí)以及股四頭肌收縮鍛煉，足背伸跖屈鍛煉。術(shù)后第1天指導(dǎo)病人直腿抬高訓(xùn)練，以防神經(jīng)根粘連［3］ 和下肢深靜脈血栓形成［4］ ，抬高角度30°開始，逐漸增加，5~10min/次，5次/d，向患者講明直腿抬高的重要性，每天督促與檢查患者完成，反復(fù)練習(xí)以不感疲勞為度。術(shù)后1周可進行腰背肌功能鍛煉，以增加脊柱的穩(wěn)定性，考慮到患者年齡大，可采用“五點支撐法”或“飛燕式”方法鍛煉。術(shù)后14天拆線后戴腰圍下床活動。

2.4出院指導(dǎo)

2.4.1臥硬板床指導(dǎo)指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)臥硬板床休息，3個月內(nèi)盡可能多臥床。

2.4.2保證正確姿勢的指導(dǎo)術(shù)后1周～半年內(nèi)下床活動應(yīng)系腰圍，指導(dǎo)患者站立時挺胸、脊背挺直、收縮小腹;坐立時兩腳平踏地面，背部平靠椅背，臀部坐滿整個椅背面;仰臥時，雙膝下置一軟枕;揀東西時應(yīng)盡量保持腰背部平直，以下蹲彎曲膝部代替彎腰，物體應(yīng)盡量靠近身體;取高處物體時，用矮凳墊高，勿踮腳取物;起床時，先將身體沿軸線翻向一側(cè)，用雙側(cè)上肢支撐床鋪，使上半身在平直狀態(tài)下起床; 3～6 個月腰部不負重，不要過度頻繁進行彎腰活動，半年內(nèi)禁止脊椎彎曲扭轉(zhuǎn)、提重物等活動。

2.4.3繼續(xù)腰背肌功能鍛煉指導(dǎo)指導(dǎo)患者根據(jù)自己體力，在原來鍛煉的基礎(chǔ)上，增加鍛煉的強度，如飛燕法、五點法，做到循序漸進、持之以恒，堅持鍛煉半年以上。

2.4.4隨訪建立醫(yī)患聯(lián)系卡［5］，醫(yī)護人員每1～2個月隨訪1次，及時了解患者康復(fù)鍛煉過程，及時給以指導(dǎo)并調(diào)整訓(xùn)練計劃。

3小結(jié)

高齡腰椎管狹窄合并椎間盤突出行病變節(jié)段擴大開窗減壓加植骨術(shù)，近期腰椎穩(wěn)定療效是肯定的。術(shù)前做好心理護理及術(shù)前評估，術(shù)后嚴密觀察生命體征，做好體位護理，引流管護理，有效地功能鍛煉及出院指導(dǎo)，防止各種并發(fā)癥，每一環(huán)節(jié)均至關(guān)重要，是促進患者早日康復(fù)的重要保證。