【摘要】 總結13例高齡腰椎管狹窄合并椎間盤突出的患者圍手術期的護理經驗，認為重點是術前要做好心理護理及術前評估，術后嚴密觀察生命體征，做好體位護理、切口引流管護理，有效地功能鍛煉及出院指導，防止各種并發癥。通過治療護理，術后所有的患者癥狀都得到緩解，術后JOA評分均較術前提高，所有的病例沒有出現腰椎不穩定。13例患者均順利出院，無并發癥發生。

【關鍵詞】 老年；椎管狹窄；椎間盤突出；護理

腰椎管狹窄癥的現代概念是：腰椎管、神經根管或椎間孔狹窄所致馬尾和神經根的壓迫癥，可因骨性椎管或硬脊膜狹窄引起，不包括單純椎間盤突出、感染和新生物所致的椎管內占位病變所引起的狹窄。椎間盤突出如果與其他類型的狹窄同時存在，則也被視為病變的組成部分。腰椎間盤突出與腰椎管狹窄是兩種不同的疾病，但在臨床上相互伴隨。2005年3月—2007年1月，本院骨科對13例高齡腰椎管狹窄合并椎間盤突出的患者，于病變節段行擴大開窗減壓加植骨術，術后效果良好，現將護理體會報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組13例，男8例，女5例；年齡62~83歲，平均72歲。臨床表現：所有患者術前均存在單側或雙側下肢間歇性跛行，單次行走<500m，伴有臀部或下肢麻木，行走時臀部、下肢酸脹、疼痛、乏力，感覺異常。查體：直腿抬高試驗陽性8例，小腿相應皮膚感覺明顯減退者9例，跟腱反射減弱6例。腰椎片見病變節段：L4/5 6例，L5/S1 3例，L4/5~L5/S1 4例。入院后拍過伸過屈動力位片見10例腰椎穩定，3例L4/5不穩，10例腰椎CT檢查，其中3例腰椎CTM，11例腰椎MR檢查，提示責任節段與臨床相符。

1.2手術方法麻醉后，俯臥位，術中根據臨床、影像學檢查及術中所見，于病變節段行擴大開窗減壓，將小關節內側增生肥大的部分切除，不超過整個小關節的30%。切除病變椎間盤，擴大側隱窩，使受限神經根能夠在神經根管內自如移動。3例L4/5不穩者行釘棒內固定，13例均行后外側植骨。術前進行JOA評分，術后3個月和1.5年進行JOA評分及過伸過屈位X線片評價腰椎穩定情況。

1.3結果所有患者的癥狀術后都得到緩解，術后3個月JOA評分較術前提高6.0分，術后1.5年JOA評分較術前提高5.5分，所有病例沒有出現腰椎不穩定。

2護理

2.1術前護理

2.1.1術前評估老年人臟器和細胞功能均處于退化中，免疫功能低下，抗病能力減退，機體易患各種慢性疾病，主要合并有心血管系統、呼吸系統、神經系統、內分泌系統疾病，嚴重影響手術耐受能力，患者術后出現并發癥多。因此在手術前要重視此方面的評估，把握手術時機，及時治療各種內科并有疾病，對降低術后并發癥和病死率至關重要［1］。

2.1.2術前訓練指導囑患者戒煙，指導練習深呼吸、有效咳嗽、咳痰，訓練病人床上大小便，指導直線翻身方法，練習俯臥位。

2.2心理護理因腰腿痛癥狀反復發作，病程長，嚴重影響老年人生活，他們非常渴望通過手術盡快解決病痛，對手術期望值較高，又表現出對手術的恐懼，應向患者講明手術大致方法，介紹成功病例，老年人對病情估計較悲觀，心理上有孤獨感，同時患者大多文化程度低，理解能力差，所以對老年護理要耐心，不厭其煩，多與其溝通，各項術前準備、術后康復程序和注意事項，都應詳細向患者講明，多巡視多交談，使老年人明白和理解，以良好的心態積極主動配合治療和護理。

2.3術后護理

2.3.1生命體征監測因手術創傷較大，術后易血容量不足致低血壓，注意觀察意識及生命體征，心電監護，每30~60min記錄1次，保持呼吸道通暢，防止誤吸。給予氧氣吸入，氧流量3~4L/min。同時記錄尿量。

2.3.2體位護理術后平臥6h，防止過早翻身引起創口活動性出血，以后每隔1～2h翻身，翻身時，護士一手置患者肩部、一手置髖部，兩手同時用力作滾筒式翻身。

2.3.3引流管護理妥善固定引流管，保持引流通暢，定時擠捏引流管，防止折疊及堵塞，一般術后24～48h 拔除引流管。注意觀察引流液的量和性狀，正常為50~200ml/d，呈暗紅色，如引流液多，提示有活動性出血，一般術后當天引流液為鮮紅色，24h<400ml，如引流液顏色變淡，呈淡紅色且引流量在500ml以上，患者主訴頭痛、頭暈或有嘔吐，提示有腦脊液漏，立即報告醫生處理［2］。如引流管已拔，傷口處有波動感，也要留心是否腦脊液漏。

2.3.4脊髓神經功能的觀察術后72h內不可放松對神經功能的觀察，因術中脊髓的牽拉及血腫的壓迫，容易造成損傷，所以要嚴密觀察雙下肢感覺、運動功能及括約肌功能，術后即讓患者活動足趾，觸摸是否有感覺。本組13例患者術后均用甲強龍80mg靜推Bid×3d，以減輕神經根水腫，所有患者術后下肢麻木等癥狀均較術前減輕。

2.3.5并發癥的觀察和護理

2.3.5.1感染術后注意觀察有無腰痛癥狀及體溫變化，傷口有無紅腫和滲出，保持敷料整潔，滲出應及時更換，術后傷口常規放置引流管負壓吸引，以減少傷口血腫及感染，更換負壓吸引器時注意無菌操作，另外遵醫囑及時應用抗生素。本組13例患者術后無感染發生。

2.3.5.2腦脊液漏術后注意觀察引流液的顏色、量，病人有無頭痛或惡心嘔吐等情況。一旦發生腦脊液漏，應抬高床尾15cm，改負壓為普通引流，或夾閉引流管，引流液超過500ml應補入等量生理鹽水。本組13例患者術后無腦脊液漏發生。

2.3.5.3馬尾神經損傷［2］術后觀察雙下肢及會陰部感覺、運動和疼痛緩解情況，若雙下肢進行性麻木，小腿肌力減退，大小便失禁，會陰部麻木，足背感覺異常，應高度警惕馬尾神經損傷的發生，立即報告醫生，根據醫囑予DXM、甲強龍、彌可保等藥物減輕神經根水腫、營養神經、促進功能恢復。有尿失禁或尿潴留者予留置導尿，定時夾放。協助患者做雙下肢主動或被動功能鍛煉。本組13例患者術后無此并發癥發生。

2.3.5.4預防壓瘡、肺部感染、便秘等因患者年齡大，機體抵抗力低下，要按時給患者翻身，并按摩骨突及受壓部位，有條件的可使用氣墊床，大小便后保持會陰部清潔，要保持床鋪清潔平整，無渣屑，預防褥瘡;囑患者多飲水，預防泌尿系感染及結石;老年人呼吸道黏膜纖毛運動弱，呼吸淺，咳嗽無力，指導患者練習深呼吸，教會正確咳嗽、咳痰方法，避免感冒，防止肺部感染;患者臥床期間，加之年齡大，胃腸蠕動功能減退，應囑少食多餐，多食清淡、營養、易消化的食物，如瘦肉、蛋、魚、水果、蔬菜等，忌食辛、辣、生冷、油膩食物，防止便秘。

2.3.6功能鍛煉術后當天即指導患者在床上進行四肢伸屈練習以及股四頭肌收縮鍛煉，足背伸跖屈鍛煉。術后第1天指導病人直腿抬高訓練，以防神經根粘連［3］ 和下肢深靜脈血栓形成［4］ ，抬高角度30°開始，逐漸增加，5~10min/次，5次/d，向患者講明直腿抬高的重要性，每天督促與檢查患者完成，反復練習以不感疲勞為度。術后1周可進行腰背肌功能鍛煉，以增加脊柱的穩定性，考慮到患者年齡大，可采用“五點支撐法”或“飛燕式”方法鍛煉。術后14天拆線后戴腰圍下床活動。

2.4出院指導

2.4.1臥硬板床指導指導患者出院后繼續臥硬板床休息，3個月內盡可能多臥床。

2.4.2保證正確姿勢的指導術后1周～半年內下床活動應系腰圍，指導患者站立時挺胸、脊背挺直、收縮小腹;坐立時兩腳平踏地面，背部平靠椅背，臀部坐滿整個椅背面;仰臥時，雙膝下置一軟枕;揀東西時應盡量保持腰背部平直，以下蹲彎曲膝部代替彎腰，物體應盡量靠近身體;取高處物體時，用矮凳墊高，勿踮腳取物;起床時，先將身體沿軸線翻向一側，用雙側上肢支撐床鋪，使上半身在平直狀態下起床; 3～6 個月腰部不負重，不要過度頻繁進行彎腰活動，半年內禁止脊椎彎曲扭轉、提重物等活動。

2.4.3繼續腰背肌功能鍛煉指導指導患者根據自己體力，在原來鍛煉的基礎上，增加鍛煉的強度，如飛燕法、五點法，做到循序漸進、持之以恒，堅持鍛煉半年以上。

2.4.4隨訪建立醫患聯系卡［5］，醫護人員每1～2個月隨訪1次，及時了解患者康復鍛煉過程，及時給以指導并調整訓練計劃。

3小結

高齡腰椎管狹窄合并椎間盤突出行病變節段擴大開窗減壓加植骨術，近期腰椎穩定療效是肯定的。術前做好心理護理及術前評估，術后嚴密觀察生命體征，做好體位護理，引流管護理，有效地功能鍛煉及出院指導，防止各種并發癥，每一環節均至關重要，是促進患者早日康復的重要保證。