作者：曾肖賓，付福建，許萬堂

【摘要】 目的 對比研究椎間盤鏡(MED)與常規開放手術治療腰椎間盤突出癥的治療效果。方法 回顧性分析600例腰椎間盤突出癥病例，其中400例患者采用MED治療，200例患者采用常規開放手術治療，平均隨訪時間一年。結果 MED治療優良率在97％左右，常規開放手術治療優良率在85％左右。結論 MED方法具有創傷小、出血少、恢復快的優點，是一種有效的微創治療腰椎間盤突出癥的方法，比常規開放手術有明顯優勢。

【關鍵詞】 椎間盤鏡；腰椎間盤突出癥；治療

Abstract: Objective To compare the therapeutic efficacy of microendoscopy discectomy (MED) and traditional discectomy in lumbar disc protrusion. Methods Retrospectively analyzed 600 cases in lumbar disc protrusion， of which 400 patients undertaken MED，and 200 patients undertaken traditional discectomy. All cases were followed up an average of 12 months. Results The excellent and good rate was about 97％ in the group of MED， and about 85% in the group of traditional discectomy. Conclusion Compared with the traditional discectomy， MED was more effective treatment for patiens with lumbar disc protrusion. It had many advantages such as minimal invasive， less bleeding and rapid recovery.

Keywords: microendoscopy discectomy; hernia of intervertebral disc; treatment

椎間盤鏡（microendoscopy discectomy，MED）是一種新興的微創治療腰椎間盤突出癥的有效手段［12］，具有視野清、創傷小，出血少，軟組織剝離少，恢復快等優點［34］。本文回顧性分析600例腰椎間盤突出癥行手術治療的病例，對比研究MED與常規開放手術治療的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組600例患者均經CT及MRI檢查證實為腰椎間盤突出，癥狀體征較為明顯，排除其它病變。椎間盤鏡治療（MED）組400例，其中男285例，女115例，年齡15～78歲，平均36.5歲；單節段286例，雙節段114例。常規手術組200例，其中男125例，女75例，最大20～81歲，平均35歲；單節段105例，雙節段95例。兩組均經正規保守治療3個月無效再采取手術治療。

1.2 治療方法

MED組：均采用旁正中切口，長約1.2 cm，雙節段采用兩個1.2 cm切口。常規C臂定位，確定病變間隙后建立工作通道，清除病變間隙上軟組織，咬除少量病變間隙上位椎板，切除部分黃韌帶，進入椎管，切除脫出髓核組織及松弛脫垂的纖維環，擴大神經根管，充分松解神經根1.0 cm以上，電凝止血，慶大霉素液沖洗椎間隙，切口內放置橡皮引流，縫合皮膚。術中出血量40 mL，平均手術時間60 min。術后常規預防感染及脫水治療，術后臥床時間3 d，之后帶腰圍下床活動，5 d出院。

常規手術組：采用正中切口，長約7～10 cm，常規剝離椎旁肌肉，咬除病變間隙上、下位部分椎板，切除黃韌帶進入椎管，椎管內處理同MED組。術中出血量150 mL，平均手術時間90 min。術后臥床時間7～10 d，之后帶腰圍下地，10～12 d出院。

2 結果

本組患者平均隨訪一年，采用Macnab療效評定標準。優：疼痛消失，無運動功能受限，恢復正常工作和活動。良：偶有疼痛，能從事輕工作，主要癥狀消失，肌力正常，直腿抬高試驗陰性。可：有些改善，仍有疼痛，不能工作。差：有神經根受壓的表現，需進一步手術治療。MED組：優358例，良31例，可9例，差2例。優良率97％。常規組：優110例，良65例，可18例，差7例。優良率85％。術后恢復工作時間MED組為1個月，常規組為3～5個月。

MED組主要并發癥：腦脊液漏5例，經預防感染及對癥治療均痊愈。神經根損傷2例。術后椎間盤炎2例，經再手術痊愈。定位錯誤3例，L5～S1有2例，L4～L5有1例，均在術中糾正。

常規手術組：腦脊液漏6例，均采用MED組方法治療后痊愈。神經根損傷3例。術后腰腿痛復發，再手術7例，2例合并腰椎失穩，行椎弓根螺釘內固定術，其余5例再次手術切除殘余髓核及松弛纖維環，松解神經根后痊愈。

3 討論

MED治療腰椎間盤突出癥療效較常規開放手術方法佳［13］，本組結果顯示MED治療優良率在97%，高于常規手術組。MED術中平均出血量、平均手術時間、術后臥床時間及住院時間均較常規手術少，且手術切口也較小。盡管MED治療有許多優點，但也有療效不佳的情況［5］，也可產生并發癥或需再手術［6］。主要并發癥有腦脊液漏、神經根損傷、術后椎間盤炎、定位錯誤等。本組MED手術并發癥產生的可能原因和防治方法有以下幾方面。①黃韌帶與硬脊膜粘連分離不充分，導致在咬除黃韌帶時撕裂硬脊膜，或吸引器吸力過大導致硬脊膜破裂，出現手術早期腦脊液漏。②分離粘連神經根動作過大和神經根變異造成神經根損傷，合并有神經根管狹窄病例粘連較重，更易造成損傷。本組發現3例神經根變異，主要有2種變異形式，一種是同一椎間盤部位發出2根神經根出同一椎間孔，另一種是上位神經根向下走行，與下位神經根共同走行在同一神經根管，出同一椎間孔。在切除髓核時，一定要確定無神經根在病變椎間盤處才能切除，否則容易誤傷。③髓核摘除不干凈導致髓核殘留，療效欠佳或復發。應注意刮除后縱韌帶下方的殘余髓核，可采用反向刮匙刮除后縱韌帶下方髓核和用后彎髓核鉗取出髓核。對髓核脫出患者一定要沿神經根走向仔細檢查其下方及硬脊膜下方有無殘留，否則會導致脫出髓核殘留引起癥狀，MED術中可以調節工作同道的方向仔細檢查即可避免。④本組2例術后椎間盤炎均在手術后兩周左右出現劇烈腰痛及神經根受壓表現，患者可不發熱，無明顯血象升高，僅MRI檢查提示椎間隙上下軟骨板下水腫。采用再手術刮除上下軟骨板周圍炎性組織，松解神經根周圍粘連，一期行椎弓根螺釘內固定，術后充分引流及抗炎對癥治療后痊愈。采用慶大霉素液沖洗椎間隙，切口留置橡皮引流條可有效預防。其產生原因可能與MED切口引流不佳，或患者有血行感染有關。⑤定位錯誤主要發生在L5～S1，由于其椎板坡度大，導致工作通道滑移而產生。本組采用術后再定位一次，發生錯誤的病例可在術中及時糾正。⑥術中止血時用明膠海綿填塞，易導致術后神經根粘連，引起下肢有神經根受壓癥狀，多數患者需一個月左右的時間癥狀才能夠消失。本組早期常采用此法，而后期改用雙極電凝徹底止血，有效地避免了此類并發癥。⑦MED手術指征選擇不當。早期因經驗不足選擇了不適合行MED手術的病例，造成效果不佳。

本組常規開放手術治療腰椎間盤突出癥的主要并發癥除無術后椎間盤炎外與MED組基本相同，但其發生數量較多，再手術的病例較多。有2例患者術后出現腰椎失穩癥狀，再手術行椎弓根螺釘內固定植骨融合術。產生原因可能與術中為了減壓充分，暴露清楚，關節突切除較多有關。加之患者年齡較大，腰椎退變較重，術中軟組織剝離較多，造成腰椎失穩，再次手術難度大，粘連重，創傷大，費用高。常規開放手術組發生6例腦脊液漏，術中也無法修補，只能用明膠海綿填塞，采用MED組相同處理方法后痊愈。神經根損傷3例由于椎管狹窄重分離時損傷所致，也可能與術中出血較多、視野不清有關。常規開放手術組未出現椎間盤炎，可能與切口大、引流好有關。髓核殘留再手術3例，由于沒有MED專用反向刮匙及后彎髓核鉗，導致髓核切除不凈，還因術中視野差，髓核脫出型患者髓核未清除干凈所致。2例因術中出血多，創傷大，術后神經根粘連，保守治療無效，再手術。

本文認為MED治療腰椎間盤突出癥只要掌握正確的手術指征，在術中可以清晰顯示病變部位受壓的神經根和突出的椎間盤，能充分切開狹窄的側隱窩及神經根管，徹底清除病變髓核組織。其具有術野清晰可調、創傷小、出血少、軟組織剝離少、對脊柱穩定性破壞小、恢復快等優點。同時再次手術率也較低，手術器械設計合理，比較精細，手術步驟和常規開放手術基本相同，容易掌握。患者術后優良率較高，不失為有效治療腰椎間盤突出癥的新方法，值得推廣。