作者：曾肖賓，付福建，許萬(wàn)堂

【摘要】 目的 對(duì)比研究椎間盤(pán)鏡(MED)與常規(guī)開(kāi)放手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的治療效果。方法 回顧性分析600例腰椎間盤(pán)突出癥病例，其中400例患者采用MED治療，200例患者采用常規(guī)開(kāi)放手術(shù)治療，平均隨訪時(shí)間一年。結(jié)果 MED治療優(yōu)良率在97％左右，常規(guī)開(kāi)放手術(shù)治療優(yōu)良率在85％左右。結(jié)論 MED方法具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是一種有效的微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥的方法，比常規(guī)開(kāi)放手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 椎間盤(pán)鏡；腰椎間盤(pán)突出癥；治療

Abstract: Objective To compare the therapeutic efficacy of microendoscopy discectomy (MED) and traditional discectomy in lumbar disc protrusion. Methods Retrospectively analyzed 600 cases in lumbar disc protrusion， of which 400 patients undertaken MED，and 200 patients undertaken traditional discectomy. All cases were followed up an average of 12 months. Results The excellent and good rate was about 97％ in the group of MED， and about 85% in the group of traditional discectomy. Conclusion Compared with the traditional discectomy， MED was more effective treatment for patiens with lumbar disc protrusion. It had many advantages such as minimal invasive， less bleeding and rapid recovery.

Keywords: microendoscopy discectomy; hernia of intervertebral disc; treatment

椎間盤(pán)鏡（microendoscopy discectomy，MED）是一種新興的微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥的有效手段［12］，具有視野清、創(chuàng)傷小，出血少，軟組織剝離少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［34］。本文回顧性分析600例腰椎間盤(pán)突出癥行手術(shù)治療的病例，對(duì)比研究MED與常規(guī)開(kāi)放手術(shù)治療的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組600例患者均經(jīng)CT及MRI檢查證實(shí)為腰椎間盤(pán)突出，癥狀體征較為明顯，排除其它病變。椎間盤(pán)鏡治療（MED）組400例，其中男285例，女115例，年齡15～78歲，平均36.5歲；單節(jié)段286例，雙節(jié)段114例。常規(guī)手術(shù)組200例，其中男125例，女75例，最大20～81歲，平均35歲；單節(jié)段105例，雙節(jié)段95例。兩組均經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月無(wú)效再采取手術(shù)治療。

1.2 治療方法

MED組：均采用旁正中切口，長(zhǎng)約1.2 cm，雙節(jié)段采用兩個(gè)1.2 cm切口。常規(guī)C臂定位，確定病變間隙后建立工作通道，清除病變間隙上軟組織，咬除少量病變間隙上位椎板，切除部分黃韌帶，進(jìn)入椎管，切除脫出髓核組織及松弛脫垂的纖維環(huán)，擴(kuò)大神經(jīng)根管，充分松解神經(jīng)根1.0 cm以上，電凝止血，慶大霉素液沖洗椎間隙，切口內(nèi)放置橡皮引流，縫合皮膚。術(shù)中出血量40 mL，平均手術(shù)時(shí)間60 min。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染及脫水治療，術(shù)后臥床時(shí)間3 d，之后帶腰圍下床活動(dòng)，5 d出院。

常規(guī)手術(shù)組：采用正中切口，長(zhǎng)約7～10 cm，常規(guī)剝離椎旁肌肉，咬除病變間隙上、下位部分椎板，切除黃韌帶進(jìn)入椎管，椎管內(nèi)處理同MED組。術(shù)中出血量150 mL，平均手術(shù)時(shí)間90 min。術(shù)后臥床時(shí)間7～10 d，之后帶腰圍下地，10～12 d出院。

2 結(jié)果

本組患者平均隨訪一年，采用Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：疼痛消失，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作和活動(dòng)。良：偶有疼痛，能從事輕工作，主要癥狀消失，肌力正常，直腿抬高試驗(yàn)陰性?？桑河行└纳疲杂刑弁?，不能工作。差：有神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)治療。MED組：優(yōu)358例，良31例，可9例，差2例。優(yōu)良率97％。常規(guī)組：優(yōu)110例，良65例，可18例，差7例。優(yōu)良率85％。術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間MED組為1個(gè)月，常規(guī)組為3～5個(gè)月。

MED組主要并發(fā)癥：腦脊液漏5例，經(jīng)預(yù)防感染及對(duì)癥治療均痊愈。神經(jīng)根損傷2例。術(shù)后椎間盤(pán)炎2例，經(jīng)再手術(shù)痊愈。定位錯(cuò)誤3例，L5～S1有2例，L4～L5有1例，均在術(shù)中糾正。

常規(guī)手術(shù)組：腦脊液漏6例，均采用MED組方法治療后痊愈。神經(jīng)根損傷3例。術(shù)后腰腿痛復(fù)發(fā)，再手術(shù)7例，2例合并腰椎失穩(wěn)，行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，其余5例再次手術(shù)切除殘余髓核及松弛纖維環(huán)，松解神經(jīng)根后痊愈。

3 討論

MED治療腰椎間盤(pán)突出癥療效較常規(guī)開(kāi)放手術(shù)方法佳［13］，本組結(jié)果顯示MED治療優(yōu)良率在97%，高于常規(guī)手術(shù)組。MED術(shù)中平均出血量、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間均較常規(guī)手術(shù)少，且手術(shù)切口也較小。盡管MED治療有許多優(yōu)點(diǎn)，但也有療效不佳的情況［5］，也可產(chǎn)生并發(fā)癥或需再手術(shù)［6］。主要并發(fā)癥有腦脊液漏、神經(jīng)根損傷、術(shù)后椎間盤(pán)炎、定位錯(cuò)誤等。本組MED手術(shù)并發(fā)癥產(chǎn)生的可能原因和防治方法有以下幾方面。①黃韌帶與硬脊膜粘連分離不充分，導(dǎo)致在咬除黃韌帶時(shí)撕裂硬脊膜，或吸引器吸力過(guò)大導(dǎo)致硬脊膜破裂，出現(xiàn)手術(shù)早期腦脊液漏。②分離粘連神經(jīng)根動(dòng)作過(guò)大和神經(jīng)根變異造成神經(jīng)根損傷，合并有神經(jīng)根管狹窄病例粘連較重，更易造成損傷。本組發(fā)現(xiàn)3例神經(jīng)根變異，主要有2種變異形式，一種是同一椎間盤(pán)部位發(fā)出2根神經(jīng)根出同一椎間孔，另一種是上位神經(jīng)根向下走行，與下位神經(jīng)根共同走行在同一神經(jīng)根管，出同一椎間孔。在切除髓核時(shí)，一定要確定無(wú)神經(jīng)根在病變椎間盤(pán)處才能切除，否則容易誤傷。③髓核摘除不干凈導(dǎo)致髓核殘留，療效欠佳或復(fù)發(fā)。應(yīng)注意刮除后縱韌帶下方的殘余髓核，可采用反向刮匙刮除后縱韌帶下方髓核和用后彎髓核鉗取出髓核。對(duì)髓核脫出患者一定要沿神經(jīng)根走向仔細(xì)檢查其下方及硬脊膜下方有無(wú)殘留，否則會(huì)導(dǎo)致脫出髓核殘留引起癥狀，MED術(shù)中可以調(diào)節(jié)工作同道的方向仔細(xì)檢查即可避免。④本組2例術(shù)后椎間盤(pán)炎均在手術(shù)后兩周左右出現(xiàn)劇烈腰痛及神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，患者可不發(fā)熱，無(wú)明顯血象升高，僅MRI檢查提示椎間隙上下軟骨板下水腫。采用再手術(shù)刮除上下軟骨板周?chē)仔越M織，松解神經(jīng)根周?chē)尺B，一期行椎弓根螺釘內(nèi)固定，術(shù)后充分引流及抗炎對(duì)癥治療后痊愈。采用慶大霉素液沖洗椎間隙，切口留置橡皮引流條可有效預(yù)防。其產(chǎn)生原因可能與MED切口引流不佳，或患者有血行感染有關(guān)。⑤定位錯(cuò)誤主要發(fā)生在L5～S1，由于其椎板坡度大，導(dǎo)致工作通道滑移而產(chǎn)生。本組采用術(shù)后再定位一次，發(fā)生錯(cuò)誤的病例可在術(shù)中及時(shí)糾正。⑥術(shù)中止血時(shí)用明膠海綿填塞，易導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)根粘連，引起下肢有神經(jīng)根受壓癥狀，多數(shù)患者需一個(gè)月左右的時(shí)間癥狀才能夠消失。本組早期常采用此法，而后期改用雙極電凝徹底止血，有效地避免了此類并發(fā)癥。⑦M(jìn)ED手術(shù)指征選擇不當(dāng)。早期因經(jīng)驗(yàn)不足選擇了不適合行MED手術(shù)的病例，造成效果不佳。

本組常規(guī)開(kāi)放手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的主要并發(fā)癥除無(wú)術(shù)后椎間盤(pán)炎外與MED組基本相同，但其發(fā)生數(shù)量較多，再手術(shù)的病例較多。有2例患者術(shù)后出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)癥狀，再手術(shù)行椎弓根螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)。產(chǎn)生原因可能與術(shù)中為了減壓充分，暴露清楚，關(guān)節(jié)突切除較多有關(guān)。加之患者年齡較大，腰椎退變較重，術(shù)中軟組織剝離較多，造成腰椎失穩(wěn)，再次手術(shù)難度大，粘連重，創(chuàng)傷大，費(fèi)用高。常規(guī)開(kāi)放手術(shù)組發(fā)生6例腦脊液漏，術(shù)中也無(wú)法修補(bǔ)，只能用明膠海綿填塞，采用MED組相同處理方法后痊愈。神經(jīng)根損傷3例由于椎管狹窄重分離時(shí)損傷所致，也可能與術(shù)中出血較多、視野不清有關(guān)。常規(guī)開(kāi)放手術(shù)組未出現(xiàn)椎間盤(pán)炎，可能與切口大、引流好有關(guān)。髓核殘留再手術(shù)3例，由于沒(méi)有MED專用反向刮匙及后彎髓核鉗，導(dǎo)致髓核切除不凈，還因術(shù)中視野差，髓核脫出型患者髓核未清除干凈所致。2例因術(shù)中出血多，創(chuàng)傷大，術(shù)后神經(jīng)根粘連，保守治療無(wú)效，再手術(shù)。

本文認(rèn)為MED治療腰椎間盤(pán)突出癥只要掌握正確的手術(shù)指征，在術(shù)中可以清晰顯示病變部位受壓的神經(jīng)根和突出的椎間盤(pán)，能充分切開(kāi)狹窄的側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，徹底清除病變髓核組織。其具有術(shù)野清晰可調(diào)、創(chuàng)傷小、出血少、軟組織剝離少、對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)再次手術(shù)率也較低，手術(shù)器械設(shè)計(jì)合理，比較精細(xì)，手術(shù)步驟和常規(guī)開(kāi)放手術(shù)基本相同，容易掌握?；颊咝g(shù)后優(yōu)良率較高，不失為有效治療腰椎間盤(pán)突出癥的新方法，值得推廣。