【關鍵詞】 下腰椎；椎間盤退行性變；脊柱融合術；內固定

自2002年7月～2006年6月對36例下腰椎椎間盤退行性病變患者，采用脊柱融合術手術治療，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組病例36例，男25例，女11例，年齡43～59歲，平均55歲，病程4個月～20年，平均3．5年。病變節段：單節段24例(L4、5節段14例，L5/S1節段10例)； 雙節段12例(L4、5與L5/S1)。臨床表現：本組均有下腰痛，伴下肢麻木放射性痛29例，間歇性跛行21例，下肢皮膚感覺異常32例，下肢肌力減弱28例，直腿抬高試驗及加強試驗陽性29例，L4、5椎體滑脫1例，L5/S1椎體滑脫5例，其中L5椎體狹部裂2例。

1．2 輔助檢查 本組病例均行正側位及站立過屈過伸側位X線檢查和CT檢查，懷疑椎體狹部裂加做雙斜位X線片，CT檢查與根性癥狀相符，未做MRI檢查，有利減輕患者負擔。如果根性癥狀不明顯，或者CT檢查不能明確診斷，則行腰椎MRI檢查。X線片示：34例腰椎間隙狹窄，所有病例椎體均有程度不等的水平骨刺；CT片顯示側隱窩狹窄26例。MRI檢查15例均發現病變椎間隙髓核變性。手術采用后路椎體滑脫復位內固定+前路脊柱融合術5例，后路椎間盤髓核摘除神經根松解+后路螺紋式Cage植骨融合術10例，后路椎間盤髓核摘除神經根松解+前路植骨融合術21例，其中采用單純髂骨塊植骨2例，另19例前路植骨融合內固定器材均采用鈦網。分別見圖1～3（略）。

1．3 手術方法及術后處理

1.3.1 后路椎體滑脫復位內固定術 全麻或硬膜外麻醉，俯臥位，腹部懸空，標準后正中切口，剝離椎旁肌顯露雙側的椎板，首先在需要進行腰椎融合的節段擰入椎弓根螺釘，然后行椎板切除減壓，根管擴大，再用USS或R2型固定器復位固定，加前路或后路椎間融合，椎旁放置引流管1根。

1.3.2 后路螺紋式Cage植骨融合術 全麻或硬膜外麻醉俯臥位，腹部懸空，標準后正中切口，暴露病椎上下椎板、小關節突及橫突，根據病情行全椎板、半椎板減壓，保留外側1／2關節突，切除髓核，安裝后路撐開器，撐開手術側椎間隙，在椎間隙內安置神經保護套筒，取下撐開器，在套筒內用絞刀將殘留的椎間盤及上下終板的軟骨清除，測試器測試椎間隙高度，以確定選用融合器的型號，將自體髂骨和(或)局部減壓的細碎顆粒骨放入融合器內，稍偏向中線向椎體前方置入，條件允許，可平行放置2枚Cage，若空間狹小，可斜行放入1枚Cage，使Cage盡可能跨越椎體的中央，術中C型臂X線機透視證實Cage位置合適后，完成復位與固定，椎旁常規放置引流管。

1.3.3 前路脊柱植骨融合術 全麻或硬膜外麻醉，仰臥位，采用倒八字切口，腰部墊以薄枕，手術側略高，通常選擇左側入路，于腹膜后分離，保護好周圍器官及組織，向右側推開髂血管，行椎間盤摘除至后縱韌帶，骨刀鑿除鄰近椎體終板，取左側自體髂骨植骨，安裝鈦網，如患者經濟條件不允許，則行單純髂骨塊植骨，術后腹膜后常規放置引流管1根。伴神經根性癥狀先俯臥位做神經根管擴大椎間盤摘除術。

1.3.4 術后處理 術后24～48h后拔除引流管，臥床4～6周，6周后腰圍保護下撐拐負重行走，3個月后可完全負重。如單純髂骨塊植骨，則需絕對臥床休息3個月。

2 結果

36例全部獲得隨訪，隨訪時間3個月～4年，平均23個月。植骨愈合時間3～10個月，平均6個月。伴有神經根性癥狀的患者，術后第1天即出現根性癥狀明顯減輕，術后3天根性癥狀基本緩解，直腿抬高試驗及加強試驗轉變為陰性。下腰痛癥狀臥床休息1個月后出現明顯好轉，但隨著下床活動后其癥狀常有反復，80%患者3個月后癥狀明顯緩解，20%患者術后半年癥狀基本緩減。術后1例單純髂骨植骨前路脊柱融合術患者1個月后復查X線片示髂骨塊向前滑脫約5mm，經臥床休息3個月達到植骨融合，余35例病例未出現并發癥。

3 討論［1～7］

腰椎活動時各個運動節段在傳遞負荷的每一瞬間，上下椎體均有一個力的接觸點，即瞬時旋轉中心(ICR)。正常腰椎的ICR位于椎間盤髓核，隨腰椎屈伸活動而變化，這樣小關節和韌帶處產生的剪力很小，反復的積累性疲勞應力達到或超過椎間盤纖維環材料屈服應力點，導致纖維環的斷裂，髓核突出-椎間盤退變。但是椎間盤退變后，ICR隨腰椎活動而改變位置，小關節和韌帶所受剪力明顯增加。ICR處于異常位置，腰椎前滑力增加，即引起腰椎不穩、滑脫。當暴力或疲勞性應力損傷致椎弓峽部失穩，使椎體和椎間盤之間的前滑力大于擠壓力，于是腰椎向前滑脫，椎間盤因扭轉應力的擠壓而變窄，ICR的應力點無限擴大，導致纖維環應力疲勞性斷裂，髓核退變加劇，椎間盤突出。椎間盤退變使得腰椎在生理載荷下出現異常活動如腰椎滑脫和腰椎不穩，從而導致腰和下肢一系列癥狀和體征。臨床上退變性腰椎間盤病變診斷應依靠病史、查體，并結合X線片測量、CT或MRI等輔助檢查綜合判斷。CT及MRI對于腰椎退行性變的診斷具有重要意義。CT 可判斷椎管及神經根管狹窄情況，是手術減壓范圍選擇的重要根據。MRI可從多平面顯示椎間盤變性、突出和神經根、脊髓受壓情況，是判斷手術植骨融合后節段是否存在不穩的最有效方法。

下腰椎椎間盤退行性變的治療過去常采有傳統的腰椎間盤髓核摘除術，短期內能夠獲得良好的效果，但是術后3～5年癥狀常易復發并出現脊柱失穩現象。這是因為：（1）行椎間盤切除術破壞了脊柱后部韌帶復合結構：屈曲活動時對于后柱結構承載的是拉伸力，此時骨性結構對穩定性不起主要作用，而主要有棘間韌帶、棘上韌帶、黃韌帶、小關節囊和椎間盤結構起拮抗作用，這些結構的破壞，使腰椎出現沿軸向位失穩的傾向，同時有時亦出現某些節段水平方向失穩的傾向。（2）行椎間盤切除術破壞了小關節的完整性：1990年Kirkaldy-willis提出了三關節復合體(three-jointcomnlex)理論，認為兩個后方的小關節和一個前方的椎間關節(即椎間盤)構成三關節復合體，在脊柱的穩定性中起到重要作用。無論是退變、創傷，還是醫源性損傷，均可致三關節復合體受累，進而通過連鎖反應而影響脊柱的穩定性，在側彎活動中，小關節突承擔了主要載荷，椎間盤切除術中，由于切除了部分小關節突，致使腰椎側彎活動明顯增加，抗剪切能力下降，導致脊柱失穩的發生。（3）椎間盤是維持腰椎穩定的重要因素，髓核摘除使得間盤與上下椎體所形成的堅強統一體被破壞，病變間隙高度下降，前后縱韌帶松弛，小關節突內聚活動增加，該節段在左右剪切和軸向扭轉方向上失穩，使得關節突關節承受異常載荷，最終可導致關節突退變和該椎節不穩，甚至椎體滑脫，對脊柱的穩定性造成影響。如果再強調手術的徹底性，后路過分減壓，脊柱后部結構過多遭破壞，腰椎的抗旋轉及抗剪力明顯下降，則腰椎的穩定性進一步受到影響，從而進一步加速椎間盤病變或損傷，導致腰椎失穩。（4）殘留的髓核組織再次突出導致神經根性癥狀復發，或者退變性腰椎間盤刺激竇椎神經出現下腰痛。

脊柱融合術是重建脊椎的穩定性、糾正腰椎異常負荷承載方式的有效方法。1911年Hibbs等首先描述了脊柱的穩定性并報告了椎板融合術。1936年Mercer提出脊柱附合的理想方法是椎體間融合，20世紀40年代Cloward應用后路腰椎體間融合術(PLIF)治療下腰痛并取得顯著療效，后來Stock發展了前路椎體融合術，1985年Simons重新強調后入路椎體間融合，由于植骨塊有限的強度和形狀的不一致而不能保證融合節段的穩定性，術后可發生植骨塊移位、椎體間隙塌陷、植骨塊被吸收，各類單純植骨融合假關節發生率高達30％～60％。20世紀80年代Cage出現并應用于馬的Wobbler綜合征的治療，后經Bagby和Kulisch等到人改進產生了BAK-cage，應用于人的下腰痛治療。自此脊柱融合術已從單純的后路植骨技術發展到后路器械融合，再發展到前后路聯合器械融合。

植骨融合是保持脊柱長期穩定的根本方法，植骨方法較多：（1）后路椎板植骨融合術，現已很少應用； （2）側后方植骨融合術；（3）椎體間植骨融合術。筆者認為椎體間植骨融合最好，其優點有三：（1）由于椎體和椎間盤承受腰椎的大部分載荷，故椎體間植骨使腰椎的穩定性更佳；（2）椎體間接觸面積大，提供了較為理想的植骨床，植骨融合率較高；（3）可恢復椎間隙高度，擴大椎間孔，因而有利于神經根減壓。

椎間融合術治療脊柱失穩的方法已被普遍接受，但對是否使用內固定仍存在爭議。筆者認為椎間融合并使用內固定具有以下優點：(1)增加脊柱穩定性，椎體間植骨可以有效維持椎間隙高度，避免和防止繼發性椎管、神經根管狹窄；(2)可以直接、有效地維持脊柱穩定性，防止植骨塊骨折、滑脫、塌陷和吸收，使骨融合率提高，并大大縮短了骨融合時間；(3)由于術后脊柱能夠獲得即刻穩定，患者配戴簡單支具即可早期下床行走，減輕了患者的痛苦；(4)堅強內固定使椎體滑移得到矯正，矯形效果明顯。（5）內固定應用可以矯正畸形，盡量恢復和維持了椎管的正常形態，有利于神經系統癥狀的緩解，恢復脊柱正常負重的生物力學關系，利于康復。

下腰椎椎間盤變性合并椎體滑脫，采取后路復位內固定，其中伴有根性癥狀的，則開窗行神經根松解；然后加行前路椎體植骨融合術，患者經濟條件不允許的，行單純髂骨塊植骨。椎弓根螺釘系統可以使滑脫的椎體復位，同時能提高固定節段的穩定性，減少椎板減壓或間盤摘除后期脊柱不穩定的發生，但椎間融合率不高，晚期出現斷釘現象，而與前路植骨融合內固術聯合應用則松動、下沉現象明顯下降或沒有發生，其優點是顯而易見的，作用原理為聯合應用可以顯著增加脊柱功能單位的剛度，尤其是屈曲穩定性；還可以避免鈦網終板界面的應力集中，防止下沉與椎體塌陷；在鈦網及植骨塊的支撐下，椎弓根螺釘所受剪切力下降，減少了斷釘的發生。

對于無合并滑脫的下腰椎間盤退行性變，筆者認為采用后路螺紋式Cage植骨融合術與前路脊柱植骨融合術其治療效果無明顯區別。后路Cage強調椎間環狀融合，因此術中必須徹底去除髓核各軟骨終板，切除椎體前方內陷的纖維環，去除終板前方皮質骨，保證足夠的植骨空間，保證最大的植骨接觸面積。注意Cage型號的選擇，國人以高22～26mm直徑13～15mm的Cage最為常用，在不增加損傷程度的情況下，盡可能平行放入2枚Cage，若放置困難，或者患者經濟條件不允許，只能放入1枚時，盡可能使Cage跨躍椎體的中央，使椎體受力左右平衡，增加脊柱的穩定性。Cage的優點如下：支撐和穩定前柱、撐開椎間隙、恢復椎間盤與椎間孔的高度和恢復腰椎生理曲度；避免傳統植骨的遠期植骨塊塌陷；提供即刻與遠期的穩定性；空隙可供松質骨的長入，獲得充足血供。同時該手術方式創傷失血較小，可避開重要血管神經，手術時間短，患者恢復時間快，不愧為一種理想的植骨融合的方法。

前路植骨融合內固術術中亦必須徹底去除髓核、纖維環及鄰近椎體的軟骨終板，保證最大的植骨接觸面積，同時選擇恰當長度的鈦網，適當加壓。該手術方式應用鈦網支撐和穩定前柱，撐開椎間隙，恢復椎間盤與椎間孔的高度和恢復腰椎生理曲度，同時植骨接觸面大，植骨融合率高。但是該手術選擇腹膜后入路，椎體前方有重要血管神經，術后患者容易出現腹脹，如患者合并有神經根性癥狀或者影像學檢查發現側隱窩狹窄則必須先行后路開窗擴大神經根管，松解神經根，徹底減壓，但是腰椎間盤突出合并腰椎失穩病理改變復雜多變，導致椎管及神經根管容積減小，進而造成神經壓迫，手術時應針對相應的病理改變解除對神經根及硬膜的壓迫，切忌盲目擴大減壓，造成新的不穩定因素。

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