腰椎間盤突出癥是一種常見(jiàn)多發(fā)病，目前公認(rèn)較為有效的治療方法是手術(shù)治療，但有些患者術(shù)后易出現(xiàn)神經(jīng)根粘連，腰椎不穩(wěn)，需再次手術(shù)，有學(xué)者認(rèn)為這與圍手術(shù)期的護(hù)理有極其重要的關(guān)系。我科于2004年2月至2006年7月對(duì)41例腰椎盤突出癥患者采用手術(shù)治療，通過(guò)護(hù)士細(xì)心的術(shù)前準(zhǔn)備及精心的術(shù)后護(hù)理，提高了手術(shù)療效和患者的生存質(zhì)量，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組45例，男29例，女12例，年齡22歲～60歲，平均年齡43.5歲，病程6個(gè)月～10 a。L3～L4突出者3例，L5～S1突出者26例，L3～L4、L5～S1雙節(jié)段突出者7例，合并椎管狹窄者4例，合并側(cè)隱窩狹窄者5例。本組患者均有不同程度的腰腿痛，有明顯的根性和馬尾神經(jīng)損傷體征，均經(jīng)CT或MRI確診。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 該病病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作，患者擔(dān)心手術(shù)治療傷及神經(jīng)或預(yù)后不良，產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒。術(shù)前責(zé)任護(hù)士要向患者及其家屬說(shuō)明手術(shù)的必要性，請(qǐng)手術(shù)成功者現(xiàn)身說(shuō)法，講明情緒與疾病的關(guān)系，良好的心理狀態(tài)促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)，使患者身心處于最佳接受手術(shù)狀態(tài)。

2.2 體位訓(xùn)練 術(shù)前3天開(kāi)始練習(xí)俯臥位，以利手術(shù)時(shí)需要。方法是：協(xié)助患者俯臥，頭偏向一側(cè)，兩腿平放于床上，兩手放于頭部?jī)蓚?cè)舒適位置，每天練習(xí)1次～2次，1 h/次～2 h/次，注意呼吸調(diào)控，盡量使全身放松。

2.3 排便訓(xùn)練 為了避免術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床、患者無(wú)法適應(yīng)床上大小便現(xiàn)象的出現(xiàn)，術(shù)前3天應(yīng)開(kāi)始訓(xùn)練患者在床上大小便。告知患者1周后才可下床活動(dòng)，如術(shù)前不練習(xí)床上排便，加上術(shù)中麻醉及創(chuàng)傷，術(shù)后臥床期間排便將更加困難，若強(qiáng)行下床排便，將會(huì)造成嚴(yán)重后果，如脊椎扭傷、切口大出血等。

2.4 腰背肌功能訓(xùn)練 應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能訓(xùn)練，使患者能夠掌握鍛煉方法，有利于術(shù)后腰背肌功能訓(xùn)練的順利進(jìn)行，有利于患者出院后功能鍛煉的繼續(xù)。

2.5 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3日備皮，第1天～第2天用肥皂水清洗備皮區(qū)，術(shù)前1日剃凈毛發(fā)，用75%酒精消毒，注意不要損傷皮膚。術(shù)前12 h禁食，4 h～6 h禁飲，以排空胃腸道。術(shù)前1日按照無(wú)菌技術(shù)操作原則行留置導(dǎo)尿術(shù)，保持尿管固定、無(wú)菌、安全、暢通。

2.6 術(shù)前指導(dǎo)采取正確的臥位 臥硬板床休息，即抬高床頭20°，膝關(guān)節(jié)微屈曲，以放松背部肌肉［1］，教會(huì)患者床上鍛煉腰背肌及滾桶式翻身。術(shù)前1周戒煙，并做深呼吸，預(yù)防肺部感染。糖尿患者指導(dǎo)其合理飲食，正確服藥，將血糖控制在正常水平。高血壓患者囑其按時(shí)服藥，定時(shí)測(cè)量血壓，以保持正常血壓。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 密切觀察生命體征變化 患者回病房后，取平臥位，保持呼吸道通暢，測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓并記錄，多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀12 h連續(xù)監(jiān)測(cè)，連接留置尿管，觀察尿量。

3.2 保持各種管道通暢 切口放置引流條，如有滲血滲液應(yīng)保持清潔，以免切口感染。如有切口滲液，且患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛等癥狀，應(yīng)警惕“腦脊液硬膜漏”，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.3 術(shù)后嚴(yán)密觀察 患者雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)、深淺反射，麻醉消失后，以鈍形針尖(如回形針針尖)輕觸患者雙下肢或趾間皮膚，觀察有否知覺(jué)和痛覺(jué)。術(shù)中因神經(jīng)牽拉可導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)根水腫，出現(xiàn)肢體酸脹不適等癥狀，嚴(yán)重者可給予地塞米松10 mg～20 mg加入5%葡萄糖注射液500 ml靜脈滴注，以減輕神經(jīng)根水腫，減輕癥狀。術(shù)后恢復(fù)期也要觀察雙下肢肌力及雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)反射并與術(shù)前比較，總結(jié)療效。

3.4 飲食護(hù)理 為促進(jìn)切口愈合，應(yīng)進(jìn)低糖、高蛋白、高維生素食物，觀察大小便情況，防止便秘。

3.5 全椎板切除術(shù)后護(hù)理 患者平臥24 h后方可翻身，24 h后每2 h軸式翻身1次，可以在一側(cè)肩、背、腰、臀部放置枕頭，與軀干成45°角防止骶骨部受壓。全椎板切除術(shù)后需平臥2周～3周，術(shù)后7 d～10 d可在床上做腰背肌鍛煉，10 d～15 d指導(dǎo)患者做腿、肩和雙腿踏車功能練習(xí)。具體方法：患者平臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，腳上舉，幅度適當(dāng)，逐漸增加直腿抬高次數(shù)，先單腿后雙腿。3次/d，3拍/次～5拍/次(每抬起1次為一拍)，以后每天增加一拍。下肢屈伸可移動(dòng)牽拉神經(jīng)根，利于恢復(fù)腰椎生理彎曲。早期背伸鍛煉，可促使切除后椎體軟組織愈合。行半椎間盤切除術(shù)后的護(hù)理同全椎板切除者、行椎管開(kāi)窗檢查術(shù)者，次日可在床上活動(dòng)，第3天、第5天時(shí)使用腰圍保護(hù)可下床活動(dòng)。

3.6 做好皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡 術(shù)后患者應(yīng)平臥于硬板床上，壓迫切口幫助止血。但有些患者不能耐受切口疼痛，需要翻身，護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者翻身。翻身時(shí)，以頭、脊柱、雙下肢為一線軸式翻身，防止脊柱扭傷，損傷脊髓神經(jīng)根。體位以仰臥、側(cè)臥、俯臥交替進(jìn)行，側(cè)臥時(shí)，肩、背、腰臀部放置枕頭。

3.7 根據(jù)手術(shù)方式估計(jì)腰椎的穩(wěn)定程度而考慮下床行走時(shí)間 一般需要1個(gè)月左右，需帶腰圍方可下地，以側(cè)臥位坐起再下床較為安全穩(wěn)定。行走時(shí)要有保護(hù)性姿勢(shì)，卡腰，保持脊柱平穩(wěn)，每次下床10 min～15 min，避免造成術(shù)后腰肌損傷，適應(yīng)后逐漸延長(zhǎng)下床時(shí)間，下床時(shí)，還應(yīng)注意長(zhǎng)期臥床而引起的體位性低血壓。

3.8 麻醉消失后護(hù)理 患者術(shù)后麻醉作用消失后，感覺(jué)開(kāi)始恢復(fù)，切口疼痛逐漸加劇，尤以手術(shù)日當(dāng)天下午和晚間最劇烈，次日減輕。患者表現(xiàn)呻吟、出汗、輾轉(zhuǎn)不安、不敢移動(dòng)身體、不敢用力咳嗽，此時(shí)要針對(duì)患者手術(shù)的情況做出相應(yīng)解釋、勸慰，并細(xì)心檢查排除加劇傷口疼痛的其他原因，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛劑，鎮(zhèn)痛劑最好在麻醉作用已過(guò)且患者能自解小便的情況下使用，兩次鎮(zhèn)痛劑使用間隔時(shí)間≥6 h。

3.9 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 椎間隙感染是手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，經(jīng)常發(fā)生于術(shù)后1周～3周，這期間要經(jīng)常詢問(wèn)患者腰痛有無(wú)緩解，如有陣發(fā)性抽搐樣劇烈疼痛，且體溫持續(xù)在37.5 ℃～38 ℃時(shí)應(yīng)引起注意［2］；不習(xí)慣于床上排尿、麻醉藥物對(duì)骶神經(jīng)阻滯或術(shù)中牽拉馬尾神經(jīng)均可引起尿潴留的發(fā)生，術(shù)后盡可能使用誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)再導(dǎo)尿。

4 護(hù)理體會(huì)

術(shù)前備皮時(shí)，應(yīng)了解患者腰背部皮膚狀況，有毛囊炎者每日可用酒精涂擦數(shù)次，待局部炎癥消退后才能手術(shù)。術(shù)前3天每晚擦洗腰背部2次，術(shù)后患者應(yīng)盡量減少坐姿，最好手術(shù)后4周再坐，因坐位時(shí)腰椎承受的力量最大，容易扭傷。術(shù)后1周行功能鍛煉，不宜過(guò)早行功能鍛煉有增加神經(jīng)根水腫的可能，反之能達(dá)到松弛神經(jīng)根粘連的目的，半年內(nèi)不可彎腰提重物。患者大部分手術(shù)后排尿困難，這與術(shù)后精神緊張、不習(xí)慣床上大小便與硬膜外麻醉有關(guān)。為此，需要做好心理護(hù)理，可以熱敷膀胱區(qū)、聽(tīng)流水聲及溫水沖洗外陰誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)給予導(dǎo)尿，留置尿管。尿量1次≤1 000 ml，3天～4天后拔管。導(dǎo)尿術(shù)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，留置導(dǎo)尿管患者，每天更換尿袋，消毒外陰，并注意尿量、顏色、性質(zhì)的變化，鼓勵(lì)患者多飲水，以防止泌尿系感染。術(shù)后患者因精神緊張、長(zhǎng)期臥床、環(huán)境變化、心情焦慮、植物神經(jīng)失去平衡、腸蠕動(dòng)減弱可致腹脹，針灸1次/d，連續(xù)3 d，效果良好。為防止腹脹、便秘，平時(shí)亦可囑患者行腹部按摩，按摩順序?yàn)樯Y(jié)腸－橫結(jié)腸－降結(jié)腸單向反復(fù)按摩，飲食上多注意進(jìn)食一些富含維生素的食物。

5 出院指導(dǎo)

5.1 臥硬板床指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)臥硬板床休息。

5.2 保證正確姿勢(shì)的指導(dǎo) 術(shù)后1周～0.5年內(nèi)下床活動(dòng)應(yīng)系腰圍，指導(dǎo)患者站立時(shí)挺胸、脊背挺直、收縮小腹；坐立時(shí)兩腳平踏地面，背部平靠椅背，臀部坐滿整個(gè)椅背面；仰臥時(shí)，雙膝下置一軟枕；揀東西時(shí)應(yīng)盡量保持腰背部平直，以下蹲彎曲膝部代替彎腰，物體應(yīng)盡量靠近身體；取高處物體時(shí)，用矮凳墊高，勿踮腳取物；起床時(shí)，先將身體沿軸線翻向一側(cè)，用雙側(cè)上肢支撐床鋪，使上半身在平直狀態(tài)下起床；半年內(nèi)禁止脊椎彎曲扭轉(zhuǎn)、提重物等活動(dòng)。

5.3 繼續(xù)腰背肌功能鍛煉指導(dǎo) 指導(dǎo)患者根據(jù)自己體力，在原來(lái)鍛煉的基礎(chǔ)上，增加鍛煉的強(qiáng)度，如飛燕法、五點(diǎn)法，做到循序漸進(jìn)、持之以恒，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員每1個(gè)月～2個(gè)月隨訪一次，及時(shí)了解患者康復(fù)鍛煉過(guò)程中，及時(shí)給以指導(dǎo)并調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。

［1］ 曹偉新.外科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：545.

［2］ 羅凱燕，喻姣花.骨科護(hù)理學(xué)［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005：295.