作者：杜宇康 肖淼盛 廖瑛揚(yáng)

【摘要】 目的 探討腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的原因以及再手術(shù)治療的方法和療效。方法 2001年1月至2007年12月本科診治腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)病例計(jì)42例，再手術(shù)方式為中央開窗椎間盤切除術(shù)25例，全椎板切除減壓椎間盤切除術(shù)1２例，全椎板切除減壓椎間盤切除聯(lián)合椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)5例。結(jié)果 42例患者經(jīng)6～84個月隨訪（平均36個月），按Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)19例（45.3％），良14例（33.3％），可６例（14.3％），差３例（7.1％）。結(jié)論 腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)主要原因?yàn)樗韬苏粡氐住⑿g(shù)前及術(shù)中突出節(jié)段定位錯誤、腰椎節(jié)段性不穩(wěn)、術(shù)式選擇不當(dāng)?shù)龋_選擇手術(shù)時機(jī)和方法，復(fù)發(fā)腰椎間盤突出癥的再手術(shù)治療仍可以獲得滿意效果。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥 再手術(shù)

【Abstract】 Objective To explore the causes， methods and outcomes of reoperative treatment of lumbar disc after surgery. Methods Forty five patients with recurrent lumbar disc herniation were treated surgically from January 2001 to December 2007. The surgical approaches taken in the second time included enlarged central laminectomy for 25 cases， total laminectomy for 12 cases and total laminectomy with vertebral interbody fusion for 5 cases. Results All the 42 patients were followed up for an average of 36 months (6 months to 84 months). According to the Macnab's criterion， the outcomes were excellent in 19 cases（45.3％），good in 14 cases（33.3％），fair in 6 cases（14.3％）and poor in 3 cases（7.1％）. Conclusion The major causes of reoperation after lumbar disc surgery include incomplete removal of herniated nucleus pulposus， wrong preoperative or intraoperative dislocation， lumbar segmental unstability， inappropriate surgical method， etc. Choosing an optimal time and appropriate surgical approaches， reoperation for patients who undergo the lumbar disc surgery can achieve satisfactory outcomes.

【Key words】 Recurrent lumbar disc herniation Reoperation腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療是臨床治療的一種重要方法，絕大多數(shù)患者經(jīng)手術(shù)治療后能獲得比較滿意的效果，但也有少數(shù)患者術(shù)后病情復(fù)發(fā)，甚至加重。本科2001年1月至2007年12月再手術(shù)治療腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)患者42例，取得了滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組42例（31例來自外院、11例來自本院）中男27例，女15例；初次手術(shù)年齡22～58歲（平均36.5歲），再次手術(shù)年齡31～68歲（平均51.5歲）。兩次手術(shù)時間間隔4個月至13年，平均5.5年。再次手術(shù)原因：術(shù)前診斷定位錯誤3例，術(shù)中定位錯誤3例，術(shù)后出現(xiàn)腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定5例，原椎間隙間盤再次突出22例（同側(cè)再次突出14例，對側(cè)再次突出8例），相鄰椎間隙突出9例。其中雙間隙椎間盤突出5例，合并神經(jīng)根管狹窄9例、側(cè)隱窩狹窄６例、中央椎管狹窄４例。

1.2 再次手術(shù)方式 患者均取俯臥位，按第一次手術(shù)疤痕處切開皮膚，適當(dāng)擴(kuò)大切口。中央開窗椎間盤切除術(shù)25例，全椎板切除減壓椎間盤切除術(shù)1２例，全椎板切除減壓椎間盤切除聯(lián)合椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)5例。行單側(cè)神經(jīng)根管擴(kuò)大成形神經(jīng)根減壓術(shù)20例，雙側(cè)神經(jīng)根管擴(kuò)大成形神經(jīng)根減壓術(shù)11例。手術(shù)時從原手術(shù)部位周圍正常健康的組織處開始，仔細(xì)分離切除陳舊疤痕組織，確保硬膜和神經(jīng)根不受到損傷。術(shù)中止血徹底，術(shù)畢神經(jīng)根處噴灑生物蛋白膏，防止術(shù)后出血及神經(jīng)根粘連。術(shù)野認(rèn)真沖洗干凈，防止碎片殘留，切口置負(fù)壓引流，防止積血機(jī)化形成疤痕壓迫。術(shù)后第1天開始雙下肢直腿抬高鍛煉，術(shù)后２周開始腰背肌功能鍛煉，防止神經(jīng)根粘連和腰背肌萎縮，增加脊柱穩(wěn)定性［1］。6個月內(nèi)腰圍保護(hù)下坐立行走，避免劇烈運(yùn)動和彎腰活動。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參考改良Macnab法分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu)：疼痛消失、無運(yùn)動功能受限，恢復(fù)正常工作和生活；良：偶有疼痛，能做工作；可：有改善，仍有疼痛感，可工作；差：有神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)，需進(jìn)一步治療。

2 結(jié)果

手術(shù)時間56min～４h，平均2.5h。術(shù)中出血量80～1500ml，平均350ml。無并發(fā)癥發(fā)生。本組42例均獲隨訪6～84個月，平均36個月，按Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)19例、良14例、可6例、差3例，優(yōu)良率為78.6％。

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥術(shù)后再發(fā)原因 腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)一直是脊柱外科醫(yī)生棘手的問題之一。腰椎間盤突出癥手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，以及解剖層次因疤痕組織形成顯露不清、硬膜囊和神經(jīng)根粘連嚴(yán)重，常易損傷硬膜囊和引起神經(jīng)根損傷加重。分析本組病例，主要原因有以下四點(diǎn)。（1）術(shù)前診斷及術(shù)中定位錯誤：本組６例（術(shù)前診斷定位錯誤３例，術(shù)中定位錯誤３例）由于腰椎骶化或骶椎腰化，導(dǎo)致定位錯誤。術(shù)前詳細(xì)體檢和閱片分析，注意腰椎先天畸形因素，以及采用術(shù)前皮膚粘貼金屬物Ｘ線投照定位及術(shù)中定位法，可避免手術(shù)定位失誤。（2）椎間隙內(nèi)游離、變性的髓核組織切除不夠：本組原椎間隙間盤再突出２２例由于單側(cè)開窗減壓未充分將對側(cè)的退變髓核切除，游離脫垂型椎間盤術(shù)前只做ＣＴ平掃，未進(jìn)行椎管造影或ＭＲＩ，而術(shù)中未對椎管內(nèi)進(jìn)行探查，脫垂髓核在椎管內(nèi)殘留。故椎間盤突出患者術(shù)前必須進(jìn)行椎管造影或ＭＲＩ檢查，術(shù)中切除髓核量以３～５g為宜，如取出的髓核組織較少，須在椎管內(nèi)上下探查，不應(yīng)只切除突出或破裂部分的椎間盤組織。有報(bào)道單純行突出或破裂部分椎間盤組織的切除，其復(fù)發(fā)率要比常規(guī)椎間盤切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高［2］。（3）腰椎管或側(cè)隱窩狹窄未解除：Ｐheasant等［3］報(bào)道初次手術(shù)失敗，５６％為遺漏側(cè)隱窩狹窄所造成。本組合并神經(jīng)根管狹窄９例、側(cè)隱窩狹窄６例、中央椎管狹窄４例，均在初次術(shù)中滿足椎間盤的摘除，而忽略椎管、神經(jīng)根管減壓，而致初次手術(shù)失敗。這類患者術(shù)后常伴有較頑固的坐骨神經(jīng)痛或間歇性跛行，再次手術(shù)時有限切除椎板及關(guān)節(jié)突，潛行擴(kuò)大椎管及神經(jīng)根管，徹底清除側(cè)隱窩內(nèi)的增生組織或骨性組織，使神經(jīng)根能自如移動1cm［4］，方能獲得滿意療效。（4）術(shù)后腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定：脊柱穩(wěn)定性問題已日益受到人們的高度重視。Ｋirkaldy-willis提出了三關(guān)節(jié)復(fù)合體（Ｔhree-Joint Complex）理論，認(rèn)為2個后方的小關(guān)節(jié)和1個前方的椎間關(guān)節(jié)（即椎間盤）構(gòu)成三關(guān)節(jié)復(fù)合體，在脊柱的穩(wěn)定性中起到重要作用。無論是退變、創(chuàng)傷，還是醫(yī)源性損傷，均可致三關(guān)節(jié)復(fù)合體受累，進(jìn)而通過連鎖反應(yīng)而影響到脊柱的穩(wěn)定性［5］。本組中出現(xiàn)腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定５例，均位于原椎間盤切除節(jié)段，再手術(shù)時均行椎間植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后療效滿意。為減少此類問題的發(fā)生，若術(shù)前腰椎過伸、過屈位Ｘ線存在脊柱不穩(wěn)，或術(shù)中減壓范圍廣脊柱正常結(jié)構(gòu)破壞大（如多節(jié)段全椎板切除等），應(yīng)考慮同時行椎間植骨內(nèi)固定術(shù)。

3.2 再手術(shù)時機(jī)及再手術(shù)方式 再手術(shù)時機(jī)應(yīng)根據(jù)具體情況而定。如發(fā)現(xiàn)診斷定位或術(shù)中定位錯誤，一旦查明應(yīng)及時手術(shù)，正確切除病變節(jié)段。對于復(fù)發(fā)性椎間盤突出，亦應(yīng)遵循臨床、癥狀、體征及影像學(xué)相符合的原則。必須經(jīng)過一段時間正規(guī)的保守治療，正確定位神經(jīng)損害后再考慮進(jìn)行手術(shù)治療。再手術(shù)方式亦多種多樣，應(yīng)以神經(jīng)損害、病變范圍及伴存的問題而定，原則為以盡可能小的創(chuàng)傷有效地解除癥狀。目前國內(nèi)外所流行的再手術(shù)方式還是以經(jīng)典的后路椎板減壓椎間盤切除術(shù)為主。至于是否行椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)、融合方法以及手術(shù)指征，國內(nèi)外學(xué)者一直存在著爭議。值得注意的是，應(yīng)想到椎間盤突出同時合并神經(jīng)根管、側(cè)隱窩狹窄、中央椎管狹窄的可能性，以免術(shù)中不能徹底地進(jìn)行治療。有報(bào)道上述情況合并率可高達(dá)５６％［6］。如果再手術(shù)時機(jī)和再手術(shù)方式選擇正確，再手術(shù)治療仍能取得較為滿意的治療效果。

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