作者：李建東， 宋建榕， 莫家棟， 陳奮勇， 林佳俊， 柳健

【關鍵詞】 內窺鏡檢查； 腰椎； 椎間盤移位； 椎間盤切除術； 外科手術，微創性

近年來，隨著外科手術日趨微創化，顯微內窺鏡下后路椎間盤切除術作為微創治療腰椎間盤突出癥已經廣泛應用于臨床。筆者2002年5月～2006年5月應用該項微創手術治療特殊類型的游離型腰椎間盤突出癥16例，效果滿意，現報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料16例中，男性12例，女性4例，年齡（35.8±5.2歲）(20～62歲)，病程（2.6±0.5）年(0.5～6年)；病變部位：L5～S1 5例（游離髓核2例位于椎間隙水平椎管內、3例位于椎間隙水平以下椎管內）、L4～5 10例（游離髓核2例位于椎間隙水平以上椎管內、3例位于椎間隙水平椎管內、5例位于椎間隙水平以下椎管內）、L3～4 1例（游離髓核位于椎間隙水平以下椎管內）。臨床表現：腰痛伴單側下肢疼痛9例，腰痛伴雙下肢疼痛2例，單純單側下肢疼痛3例，單純雙下肢疼痛2例；間歇性跛行10例，馬尾神經綜合征2例，股神經牽扯拉試驗陽性2例，直腿抬高試驗陽性15例，足母趾背伸肌力下降10例，跖屈肌力下降6例，膝腱反射減弱1例，跟腱反射減弱5例。所有病例術前均行腰椎正側位X線、CT、MR檢查，6例加拍腰椎動力位X線片。

1.2手術方法硬膜外麻醉后，患者俯臥于脊柱外科手術床，屈髖屈膝盡可能使腹部懸空。在病變椎間隙患側后正中棘突旁開0.5～1.0 cm處用細導針在C型X線機下定位，確定后沿導針做1.5～1.8 cm的縱形切口，用擴張管逐級擴張，將通道管內口置于病變椎間隙的上下椎板間黃韌帶表面，連接顯示攝像系統。在放大8～15倍的電視監視下，清除椎板外組織，根據術前MR檢查提示的游離髓核位置，酌情咬除少許上位椎板下緣及下關節突內側緣，必要時需咬除部分下位椎板上緣，剝離與咬除黃韌帶，顯露硬脊膜及神經根，分離顯露出游離至椎管內的髓核組織，保護神經根與硬脊膜，完整摘除游離髓核，同時摘除相應病變椎間隙內的退變髓核。對于合并神經根管狹窄者，同時擴大神經根存在髓核，可應用該切口作對側椎板間入路將髓核組織取出。術中同時沖洗椎間隙，消除髓核組織碎屑，確認神經根與硬膜囊受壓解除并已松弛，再次沖洗、切口止血，拔除手術通道，置引流條一根，縫合切口1～2針。

1.3結果16例中，15例單側手術，1例單切口兩側手術；2例游離髓位于病變椎間隙水平以上椎管內，9例位于病變椎間隙水平椎管內，5例位于病變椎間隙水平以下椎管內。7例術中同時進行側隱窩神經根管擴大處理，手術時間30～120 min，平均65 min；術中出血35～180 mL，平均70 mL。術中出現硬脊膜撕裂傷1例、神經根牽拉傷1例，無術中改為開放手術。16例經過6～48個月隨訪（平均20.6個月），按照Nakai評價標準[1]：優11例，良4例，可1例。未出現椎間隙感染、復發與椎前大血管損傷等并發癥。

2討論

2.1顯微內窺鏡下后路手術治療游離型腰椎間盤突出癥的手術特點及療效游離型腰椎間盤突出癥系腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，臨床上并不多見，約占腰椎間盤突出癥手術病例的3.3%，癥狀多表現為劇烈腰腿痛，MR是診斷該病最佳影像學檢查方法[2]。本組16例均經MR檢查得到診斷。傳統的手術治療方式常擴大開窗、半椎板或者全椎板切除，破壞了脊柱的后柱甚至中柱結構，術后易造成腰椎不穩。采用顯微內窺鏡下后路手術切口小、不廣泛剝離椎旁骶棘肌，并且只咬除少量椎板與黃韌帶、對下腰椎的穩定性干擾少，降低了術后下腰椎不穩與下腰痛的發生率。有報道采用該術式治療腰椎間盤突出癥優良率可達98.7%[3]。本組16例經過隨訪有15例達到優良，占93.8%；1例在出現馬尾神經損害癥狀半年后才就診，延誤了最佳治療時間，導致術后神經恢復不理想、癥狀輕度改善。

采用顯微內窺鏡能夠使手術視野放大8～15倍，容易辨別游離至椎管內髓核與硬膜囊、神經根關系，對手術操作中組織辨認與避免神經損傷有一定好處。但是，由于鏡下手術操作空間少，為了避免游離髓核尋找困難與摘除不完全，要求術前必須根據X線片、MR檢查，配合術中C型X線機透視，確定游離髓核椎管內位置與大小，手術時可通過傾斜內窺鏡的工作套管擴大操作空間，同時需反復核實取出游離髓核量。本組中有1例單側取出游離髓核偏少，而在同切口內作對側椎板間內窺鏡下探查取出殘留游離髓核。為了提高手術療效與防止術后復發，術中需同時切除相應病變椎間隙內殘余退變髓核，并且常規鏡下探查神經根管，發現神經根管狹窄，可用專用椎板咬骨鉗咬掉增厚的黃韌帶及少部分關節內側緣，使神經根與硬膜囊松弛，神經根一般能夠移動1 cm（可根據神經根拉鉤的寬度估計）。本組16例中，有7例術中同時進行神經根管擴大，但是神經根管擴大應對應避免過度切除小關節而影響脊柱的穩定性。有研究表明關節突關節切除寬度<1/3時，不會導致脊柱不穩[4]。

2.2手術并發癥及其預防措施后路顯微內窺鏡下治療腰椎突出癥可能出現的并發癥與傳統腰椎開放手術是一樣的，包括椎間隙感染、硬脊膜神經椎損傷及術后復發、椎前大血管損傷等。有文獻報道1 211例內窺鏡下出現常見并發癥有椎間隙感染7例（占0.5%）、硬脊膜漏16例（占1.2%）[5]。本組16例出現2例并發癥，1例為硬脊膜撕裂傷，1例為神經根牽拉傷；前者主要存在小關節內聚明顯、椎管內游離髓核與硬膜囊、神經根粘連嚴重，在開窗咬除黃韌帶與松解粘連游離髓核時出現神經根肩袖處硬脊膜撕裂2 mm裂口，予頭低位、小棉片壓迫處理，未予修補；后者一側并發神經根牽拉傷是因為游離髓核與神經根粘連嚴重，并且椎管內靜脈叢出血明顯，在分離與松解髓核時過度牽拉神經根導致輕度損傷，出現足趾背伸肌力下降，隨訪3個月后肌力恢復正常。

由于游離型腰椎間盤突出癥常存在游離至椎管內的髓核與神經根、硬膜囊粘連明顯，有的病例還存在小關節內聚，因此要求操作者需具有豐富的腰椎開放手術與鏡下手術經驗，手術時解剖要清楚，動作要輕柔，避免粗暴操作，防止硬脊膜與神經根損傷發生。筆者體會，遇到小關節內聚與椎板間疊瓦嚴重時可選用特制的椎板鉆進行開窗；切除黃韌帶時要充分暴露上位椎板下的止點，自上而下、由內往外切除；如果術野內出血明顯影響手術操作，可用冰凍鹽水沖洗及雙極電凝、止血紗布、小棉片壓迫止血后再手術；分離粘連嚴重的髓核時，牽拉神經根動作要輕柔，采取間歇性牽拉，每次牽拉時間不宜過長，一般<5 min，以防止出現神經根不可逆性損傷；摘除病變椎間隙內退變髓核時，要注意髓核鉗進入椎間隙<3 cm，以避免損傷椎體前大血管，同時可用生理鹽水不斷沖洗椎間隙去除髓核碎屑；椎間隙內注入慶大霉素24萬單位預防感染。為了提高鏡下手術療效與減少并發癥發生，對于合并椎管中央管狹窄或全椎管狹窄的病例采用該手術方式要謹慎；對于腰椎有手術病史的病例不主張使用該手術方式；如果術中發現游離髓核與周圍組織粘連嚴重、椎管靜脈叢出血止血困難或者硬脊膜損傷裂口大造成鏡下手術困難，可改為傳統開放手術。