【關鍵詞】 胸椎間盤突出

胸椎間盤突出癥在臨床上比較少見，其發病率每年不足百萬分之一〔1〕，在所有椎間盤突出癥中約占025%~075％〔2〕，近年來，隨著對本病成像認識的不斷深入及其影像學診斷技術的不斷發展，尤其是磁共振（MRl）檢查應用的日益廣泛，目前對于本病的診斷率臨床報道有逐漸增高的趨勢〔3〕。

胸椎間盤突出的臨床表現較為復雜而且缺乏特異性，臨床上較容易發生誤診和漏診。Eleraky等〔4〕報道3例胸椎間盤突出癥的患者其臨床表現與心血管疾病相混淆，在臨床上需要認真鑒別診斷。一旦發病，脊髓壓迫癥狀多呈進行性發展，而且多伴有馬尾神經損害，故致殘率相對較高，診斷一經確立，多需要手術治療〔5〕。而且手術本身存在很大的難度和風險。目前對于該病的診斷已經得到了長足的進步，在該病的治療上國內外研究也相對較多，鑒于胸段脊髓特有的解剖學特點，該節段的手術風險相對較大，因此，選擇合適的手術入路盡可能減少對脊髓及神經根的牽拉刺激格外重要。現在將其在手術治療方面的進展作一個綜述如下。

1 后路椎板切除減壓胸椎間盤切除術

后路椎板切除術誕生于20世紀30年代，手術方法相對簡單，只是去除病變節段的椎板，給脊髓更大的后方空間。這種方法可以使胸段脊髓向后退讓，減輕脊髓壓迫癥狀。雖然最早有人采用單純的椎板切除來治療本病，但是由于這種手術方法未能去除脊髓壓迫的直接病因，因為脊髓兩側韌帶的相對固定，所以脊髓向后移動的范圍不會太大，加之胸段脊髓向后方退讓的余地不大，術后效果不理想。后來有作者對此方法進行了一定的改良，試圖從后路行胸椎間盤切除，切除椎板后向一側牽拉脊髓和神經根，從后方暴露出突出的椎間盤，將其切除。但是這種方法在術中必須通過對脊髓的牽拉才能使椎間盤切除得以實施和完成，突出的椎間盤本身就可以導致病變節段椎管更加狹窄，這樣的牽拉暴露常常導致脊髓壓迫損害癥狀的進一步加重。Patterson等〔6〕報道臨床上觀察了40例患者采用后路椎板切除同時行椎間盤摘除術，術后有其中的14例患者出現了醫源性截癱，因此該術式被公認為具有高度的危險性，臨床上很少將其作為主要的胸椎間盤突出髓核摘除術術式〔7〕。目前此方法已經趨于淘汰。

2 側后方入路胸椎間盤切除術

該術式切除的范圍包括與突出椎間盤同序數及高一序數的一段肋骨，橫突、下一椎體的椎弓根以及根據需要行半椎板切除，即敞開椎管的側后壁進行減壓，尤其適用于外側型突出的椎間盤。但是對于中央型或者旁中央型的椎間盤來說，要行椎間盤切除也同樣存在牽拉干擾脊髓的風險，臨床上應該慎重。劉興炎等〔8〕報道8例偏左、右側胸椎椎間盤突出患者采用后外側入路切除一側椎板、關節突與椎弓根顯露突出節段的硬膜囊，術后臨床效果滿意，臨床癥狀基本消失。李少華等〔9〕臨床報道25例胸椎間盤突出患者采用側后方入路摘除致壓物，術后隨訪1~8 a，手術優良率高達834％。此方法在治療硬化性椎間盤突出上療效基本滿意，吳德升等〔10〕通過對13例合并有椎間盤鈣化、骨化或者骨贅形成等硬性椎間盤突出的患者行后外側入路手術切除突出的椎間盤，術后有8例結果優良，結果較差的僅2例，臨床效果基本滿意。有作者認為后外側入路是目前使用較為廣泛的一種手術方式。

3 側前方入路胸椎間盤切除術

該手術入路一般包括經胸腔和經胸膜外兩種方法。其中，經胸腔入路最早是在1958年由Crafoord報道，其經胸腔通過椎體后緣開窗減壓并切除胸椎間盤。其優點在于術野開闊，清楚，操作方便，對于脊髓無牽拉，尤其是切除中央型突出的椎間盤及存在鈣化、骨化的時候優點更加突出。經胸膜外顯露方法是由Otani等〔11〕于1988年提出并推廣的。經典的開胸或者胸膜外兩種術式的切除范圍基本相同，即均需要切除比突出椎間盤高一序列的肋骨（包括肋椎關節），下位椎弓根的上半部分，上下椎體的后部，軟骨板及間盤。近年來，有人對此種方法進行了一些改進，即暴露好椎體側后方后不切除椎弓根，而是首先用長把骨刀在椎體后方1／3處開一骨槽（切除相應的椎間盤、軟骨終板及其上一椎體的后下緣和下一椎體的后上緣），深度達到椎管的對側壁，再沿此槽用骨刀逐層后方切削，直至椎管前壁完全敞開，使硬膜囊外露，脊髓壓迫解除。該術式目前在臨床上應用最為廣泛。但是臨床上有作者認為其手術創傷大，干擾心肺功能，局部解剖復雜，手術難度大，術后并發癥較多。尤其是T10~L1部位的椎間盤突出，因為有膈肌阻擋，顯露差而采用胸腹聯合切口，切斷膈肌附著點，顯露椎體上下緣開窗后才能顯露椎間盤。此處恰是肋骨頭的附著點，必然切除肋骨及肋骨頭。椎體后下緣有肋間動靜脈通過，上椎體外側下緣有脊神經前支通過，一旦損傷，對脊髓血供及腹壁肌肉功能不利。胸膜外入路解剖顯露較小，而且不需要閉式引流，具有一定的優越性。同時，前路手術并發癥較多，如肋間動靜脈損傷、肺不張、肺挫傷、肺炎、乳糜管損傷、脊神經前支損傷、術后胸腔感染等，因此此方法的進一步推廣有一定的限制。因此早前Randsochoff等〔12〕提出需要在前路椎間盤切除之前，采用動脈造影的方法來確定脊髓的主要營養血管。這樣可以在手術暴露過程中準確結扎椎節動脈和靜脈，作者同時指出，如果不作動脈造影也應該在遠離神經孔的前方結扎，因為此處有脊髓血供重要的側支循環。

如果合并有胸椎的后縱韌帶骨化癥的患者，此時選用側前方入路行椎間盤摘除或者骨化的后縱韌帶切除的臨床效果就很好。Kenji等〔13〕通過回顧性的研究12例胸椎間盤突出合并有胸椎后縱韌帶骨化的患者，其中作者采用JOA評分對術前術后的臨床療效進行了評價，通過25~10 a的隨訪研究發現前路手術可以很徹底的清除骨化的后縱韌帶以及突出的椎間盤組織，隨訪結果療效滿意。Gross等〔14〕注意到前路手術極少影響或者破壞到脊髓及其分支，但是在上胸椎脊髓側角的血運供應在解剖學上很表淺，手術時需要注意不要損傷。Kostuik等〔15〕同時指出，如果胸椎間盤突出的位置比較低，可以采用胸腹聯合切口行前路椎間盤切除，臨床效果也不錯。Tsuzuki等〔16〕報道了對于合并有胸椎后縱韌帶骨化的胸椎間盤突出癥的患者可以采用分期手術的方法對其進行治療和處理。對于有嚴重的神經癥狀的患者首次手術行后路椎板減壓，給脊髓一個暫時的恢復時間，待患者病情穩定后再次行前路手術切除突出的椎間盤和骨化的后縱韌帶，輔以內固定技術可以起到很好的臨床效果。

Adams等〔17〕通過對椎間盤突出癥的自然病史的研究發現椎間盤突出可以導致一側的脊髓和神經根受壓，導致一側的下肢或者半身癥狀，臨床上需要與BrownSequre綜合征相鑒別。對于這樣的疾病也需要前路手術，手術時從癥狀側進入，作者報告臨床效果滿意，患者術后隨訪1 a癥狀消失。隨后，Marquardt等〔18〕也報道了1例創傷后導致的一側的椎間盤突出神經受壓癥狀的病例，同樣作者采用了前路手術，臨床效果滿意。Kawachi等〔19〕提出了自發性一側神經根受壓的概念，作者認為臨床上有很多的患者出現了自發性的一側神經根受壓的癥狀，并且將其分為3類：先天性、創傷性和醫源性。為臨床上進一步診斷和治療提供了很好的指導。Ryuichi等〔20〕在臨床工作中發現1例由于一側的神經根受壓而導致持續性下肢疼痛的病例，作者采用前路手術后臨床效果滿意。作者同時總結了近年來多例一側胸椎間盤突出而引起的持續性下肢疼痛的病例，作者總結了前人的經驗認為這樣的病例容易與腰椎間盤突出癥的患者相鑒別，一側的胸椎間盤突出導致單純的一側神經側角受壓也可以導致腰椎間盤突出的同樣的癥狀，作者認為術前完整的MRI檢查對于進一步鑒別有很重要的意義。

經胸腔側前方入路治療胸椎間盤突出癥是一種有效的治療胸椎間盤突出癥的方法，臨床上目前使用也比較廣泛，李端明等〔21〕報道了9例患者采用這種方法治療，使用Otanni評分系統獲得了良好的結果，其中優3例，良5例，優良率高達89％。沈是銘等〔22〕臨床觀察了5例胸椎間盤突出癥的患者采用側后方入路切除關節突及椎弓根行側前方減壓術的患者，作者報道有4例患者術后癥狀明顯改善，僅1例患者未見改善，臨床效果滿意無論是經胸膜外或者是開胸的方法，側前方入路均是目前臨床上使用最廣泛的一種手術方法。

4 經胸腔鏡胸椎間盤切除術

該術式是近年來興起的胸椎間盤微創治療的一種新的技術，初步的臨床應用結果表明，經胸腔鏡胸椎間盤切除術手術當中術野清楚，對于中央型或旁中央型椎間盤突出以及伴有椎間盤鈣化，椎體后緣較大骨贅時采用本術式均可以達到安全充分切除減壓目的。創傷小是其優點，同時亦顯示該微創治療將有更加廣闊的應用前景。

Neel等〔23〕作者通過觀察100多例胸椎間盤疾病的患者采用胸腔鏡切除胸椎間盤117個，作者通過收集術中的的手術時間，出血量，術前、術后等不同時間段的神經功能評分，發現胸腔鏡下椎間盤切除術可以在治療胸椎間盤突出癥中起到很重要的作用，具有很好的臨床效果。Wood等〔24〕認為一些同時合并有慢性胸背疼痛的患者在椎間盤造影上具有明顯的疼痛反應，但是這些反應在MRI上表現得不是特別明顯?？梢允褂眯厍荤R技術對其進行手術切除，同時作者在手術時觀察到合并有椎間盤的纖維環的破裂，并且懷疑這是其疼痛持續的原因。Stillerman等〔25〕在系統的回顧分析了82例胸椎間盤突出癥的患者的臨床治療方法和療效后作者對過去的一些臨床資料進行了回顧性的研究分析，認為胸腔鏡下椎間盤切除雖然發展較其他方法晚，但是其由于創傷小、臨床上相對安全、術后患者癥狀緩解率基本與其他方法無顯著差別，可以接受。同時其對術者技術要求高，需要專業的設備和人員操作，進一步推廣有一定的限制。Regan等〔26、27〕報道了自己使用胸腔鏡技術治療胸椎間盤突出癥的29例的經驗體會，通過長期的隨訪研究發現手術后即使是出現了嚴重的神經癥狀的患者也可以得到很好的功能恢復，其功能評分顯著提高。同時指出那些中央型椎間盤突出引起神經癥狀的患者不適合手術切除突出的椎間盤，需要根據患者的情況有選擇的從前方對其進行松解，盡量避免對脊髓的騷擾。

在使用胸腔鏡手術的過程中，需要切除肋骨頭及其近端2~3 cm的肋骨，如在T8、9椎間盤突出的過程中需要切除第9肋骨頭，只有在T11、12髓核摘除過程中不必切除肋骨，因為肋骨在椎間隙的下方。T12L1突出時行髓核摘除術應該切開膈肌和胸膜的返折處，椎間盤切除時需要明確L1椎弓根。確認椎弓根后使用有角度的刮匙行椎間盤摘除，手術中需要注意硬膜外出血的處理，認真止血是關鍵。

5 經關節突入路手術切除胸椎間盤突出癥

經關節突入路手術方法是對傳統的后外側入路手術方法的改良，從一側關節突進入側方顯露出脊髓和突出的椎間盤組織，摘除之。丁文元等〔28〕報道該手術入路可以有效的減少術中出血量，臨床癥狀緩解率以及神經損傷的發生率與常規的前外側手術入路沒有統計學差異。該入路可以徹底解除胸椎管狹窄，手術操作相對簡單，手術中可以很容易地達到椎間盤突出的部位，減壓徹底，臨床效果滿意。

總之，胸椎間盤突出癥的手術治療近年來得到了長足的發展，手術入路不斷改良，伴隨著技術含量的日益提高，手術的效果日益滿意，臨床并發癥逐漸減少。

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