作者：孫宏志，李兵，卓祥龍，陳耀輝，程珂琳，肖增明

【摘要】 ［目的］探討椎間盤造影對診斷椎間盤內破裂癥的意義和經椎間孔腰椎間融合治療盤內破裂癥的效果。［方法］對25例下腰痛的患者進行椎間盤造影術，診斷椎間盤內破裂癥20例，其中18例接受經椎間孔腰椎間融合術。［結果］18例均得到隨訪，12～24個月，平均16個月，采用Oswestry功能障礙指數評分，術前平均35分，術后12個月平均為12分，融合率100%。無1例發生嚴重并發癥。［結論］椎間盤造影術是診斷椎間盤內破裂癥的一種可靠方法，經椎間孔腰椎間融合術治療盤內破裂癥，具有安全、有效，創傷小并且并發癥少的優點。

【關鍵詞】 TLIF； 椎間盤內破裂癥； 椎間盤造影

本院從2004年1月～2005年10月共收治椎間盤內破裂癥（internal disc disruption，IDD)患者20例，其中18例接受經椎間孔椎間腰椎間融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)+椎弓根螺絲釘內固定治療，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

25例下腰痛患者行椎間盤造影，共70個椎間盤，其中L3、4椎間盤24個，L4、525個，L5S121個。術后行CT掃描。CT形態學分析采用Dallas分級法。其中陽性椎間盤L4、5椎間盤15個，L5S1椎間盤7個，L3、4椎間盤1個（圖1、2）。退變、撕裂分級均在3級以上。診斷為盤內破裂癥20例，其中男12例，女8例；年齡32～50歲，平均41歲，18例接受手術。

1.2 手術方法

本組均采用全麻，后中常規入路，先植入4枚椎弓根螺絲釘，切除病變間隙一側小關節上下關節突，顯露椎間孔，保護好神經根及硬膜，在纖維環上作一方形切口，摘除椎間盤，利用椎間隙撐開器初步撐開椎間隙后組裝固定棒撐開椎間隙。利用各型刮匙、軟骨鑿、咬骨鉗徹底切除椎間盤，僅保留外層纖維環，注意保持終板的完整性。直骨鑿切除上下椎體的后緣，松開固定裝置，再次使用椎間隙撐開器撐開椎體后固定。在髂后上棘開窗取松質骨并修成骨粒約10 ml。把部分松質骨粒置入椎間隙前1/3并壓緊。試模測量椎間隙高度，切取適當高度直徑12 mm鈦網或Cage并裝填松質骨粒，依次置入椎間隙。再次C型臂X線機透視鈦網位置適當后，置入固定棒加壓固定鎖緊（圖3、4）。術后第2～3 d戴軟腰圍下床活動，3個月后去除腰圍。

2 結 果

本組18例手術患者均得到隨訪，12～24個月，平均16個月，采用Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI)評分35分，術后12個月平均12分。椎體間植骨均融合，時間3～7個月，平均4.5個月，無假關節形成。無傷口感染，無內固定，無松動、滑脫，無斷釘及內固定失敗。

3 討 論

3.1 IDD的診斷

IDD為椎間盤源性腰痛的一種，由于一個或多個椎間盤內部結構和代謝功能異常而導致的腰痛，其病理基礎是髓核變性致纖維環應力分布失衡和內層纖維環破裂，發病機理是病變椎間盤內高含量的炎性介質刺激竇椎神經末端的傷害感受器〔1〕。由于往往只有主觀癥狀，缺乏客觀體征，診斷困難。X線片、MRI對于診斷IDD無特異性，椎間盤造影是診斷椎間盤源性腰痛的基礎〔2〕。椎間盤造影誘發一致性疼痛反應比例和纖維環外層破裂程度呈正相關，外層撕裂是疼痛復制的部位〔3〕。陽性椎間盤指造影時疼痛復制，CT掃描提示椎間盤破裂，并且至少有1個相鄰椎間盤無疼痛復制。本研究對下腰痛25名患者共70個椎間盤進行造影，結果23個陽性椎間盤。共20例診斷為IDD，陽性率為80%（20/25）。陽性椎間盤的CT形態學Dallas分級：退變分級均在3級以上，撕裂分級在3級以上，可見椎間盤造影對于診斷IDD具有較高的敏感性和特異性。

圖1椎間盤造影CT重建顯示椎間盤包容性較好，造影劑約束于纖維環內 圖2造影劑流入椎管，椎間盤撕裂、退變3級 圖3、4TLIF手術治療3.2 IDD的治療

椎間椎間盤源性腰痛的處理是消除或減輕患者的疼痛。對于椎間盤源性腰痛的患者，手術融合被認為是最標準的處理方法〔4〕。IDD為椎間盤本身病變引起致殘性腰痛，不伴有明確的神經根壓迫癥狀或椎管狹窄等癥狀，手術無須打開椎管，TLIF具有單側入路不干擾椎管內硬膜而達到脊柱360°融合并且不需要前路手術，修復正常的脊柱活動單位和保持了正常的腰椎前突，具有創傷小，恢復快，一種安全、有效椎間融合技術，而且并發癥少〔5～7〕。作者對診斷為IDD20名患者先進行正規的保守治療3個月，或確診前已進行了正規保守治療6個月以上，其中效果不佳18人采用TLIF手術治療，術后經過至少1年的隨訪，融合率達到100%，無1例出現術后患者神經刺激癥狀和神經功能喪失，亦無其他并發癥。Oswestry功能障礙評分與術前相比明顯降低，患者對手術的滿意度達到88.9%（16/18）。由于TLIF可保留一側的小關節突關節，更好的保存了脊柱的穩定結果，患者可早期下床（術后2～3 d)，增強了患者的信心，降低了臥病等引起的并發癥。可見TLIF手術治療IDD具有安全、融合率高、創傷小、并發癥少的優點，可作為治療IDD的一種有效手段。

TLIF手術中在進行椎間盤切除時要注意神經根的保護，避免損傷，在終板準備時，一定充分切除足夠多的纖維環，提供足夠的植骨床，降低Cage或鈦網的植入難度。

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