作者：張興國， 許建安， 呂錦瑜

【關鍵詞】 腰椎間盤突出癥

摘要：通過查閱國內文獻，結合臨床學術實踐，對腰椎間盤突出癥開放術式的適應癥、療效、影響療效的因素及并發癥等進行了探討。認為在嚴格掌握手術適應證及根據病變情況正確選擇手術方式的基礎上，開放手術治療是安全的，且療效顯著。指出多種影響手術療效的因素及常見并發癥，并提出預防措施以提高手術療效，降低手術風險及并發癥。

關鍵詞：腰椎間盤突出癥； 手術方式

腰椎間盤突出癥是腰腿痛最常見的原因。自美國哈佛醫學院的Mixter和Barr于1934年首次用手術證實并治療腰椎間盤突出癥以來，手術已成為其最常用的治療手段。目前常用術式有不同方式的開放手術，各種介入和微創外科治療。由于開放術式是目前國內外應用最廣泛的術式，本文就開放術式作探討。

1 手術適應證

1.1 目前公認的腰椎間盤突出癥的手術適應證為［1］:癥狀重，影響生活和工作，嚴格保守治療6～8周無效；有廣泛肌肉癱瘓感覺減退以及馬尾神經損害者，有完全或部份截癱者；伴有嚴重間隙性跛行，多同時有椎管狹窄者；合并腰椎峽部不連及脊椎滑脫者。

1.2 從病理類型及其轉歸來看，根據國際腰椎研究會（ISSLS）和美國矯形外科學會（AAOS）提出的六型分類法［2］:退變型、膨出型、突出型、脫出型（后縱韌帶下）、脫出型（后縱韌帶后）和游離型。其中膨出型行保守療法，突出型一般行保守治療，但有脫出及游離的危險，脫出型（后縱韌帶下，后縱韌帶后）及游離型均屬于破裂型，保守治療相對較差，多需手術治療。

2 手術方式的選擇與評估

傳統的腰椎間盤摘除手術方式選擇有經后路椎板間開窗，半椎板切除，全椎板切除，髓核摘除，經前路髓核摘除，髓核摘除合并椎間融合術等。選擇何種術式主要取決于病變情況及術者經驗。

2.1 椎板間開窗法開窗法通過切除黃韌帶，經椎板間隙顯露和切除突出的椎間盤，特點是軟組織分離少，骨質切除局限，對脊柱的穩定性影響很小，對大多數單純型椎間盤突出癥患者可采用此法。缺點是暴露范圍小。靳安民等［3］對1983～1995年間300例患者行開窗術式并進行隨訪，術后主觀癥狀優良率為97.3%，客觀體征正常者為99.3%，感覺反射、肌力異常者為0.7％，脊柱運動功能為同年齡組正常值3/4以上者有98.6％，術后脊髓造影、CT掃描顯示瘢痕壓迫硬膜、神經根者為0.7%，無一例手術節段異常活動。孟琪瑛等［4］對96例行開窗術患者經3～10年隨訪，結果示優良率達81.2%。侯樹勛等［5］對37例患者經8～20年隨訪，結果示臨床療效優良率達83.8%，平均恢復工作時間和恢復工作率分別為4.3個月和84.6%。靳安民等［3］及侯樹勛等［5］比較了三種術式后，皆認為開窗法優于半椎板及全椎板切除，療效最好，并發癥最少。但孟琪瑛等［4］認為雖然半椎板術式對后部結構破壞較開窗式大，但兩者療效無明顯差異。

2.2 半椎板切除術半椎板切除術適用于椎間盤突出合并明顯退行性變，需廣泛探查減壓者。此術式視野清晰，易顯露突出之椎間盤，可直接切除髓核，神經根減壓充分，近期療效肯定，但生物力學研究及長期臨床隨訪觀察表明椎板切除后易致腰椎不穩。靳安民等［3］對40例患者經5～11年隨訪，結果示主觀癥狀優良率為85.0%，客觀體征正常者為87.5%，有感覺、反射、肌力異常者為12.5%，脊柱運動功能為同年齡組正常值3/4以上者為82.5%，脊髓造影、CT掃描顯示瘢痕壓迫硬膜神經根者為12.5%，手術節段異常活動超過正常值10度以上者為12.5%。孟琪瑛等［4］對54例患者經3～10年隨訪，結果示優良率為83.2%。侯樹勛等［5］對44例患者經8～20年隨訪，示臨床療效優良率達77.3%，平均恢復工作時間和恢復工作率分別為4.6個月和86.4%，療效介于開窗法和全椎板切除術之間。

2.3 全椎板切除術自1900年Sachs和Frankle首先報道用全椎板切除術治療椎管狹窄癥以來，現臨床應用較廣。全椎板切除術適應癥通常認為是對同一間隙雙側突出，或中央型突出粘連較緊密不易從一側摘除，合并脊柱明顯退行性改變，或合并中央型椎間盤狹窄需要雙側探查及減壓者。此術式由于顯露充分，可充分減壓，故近期療效肯定。但不少報道認為，易致腰椎不穩，或形成不規則新生骨，與硬膜囊或神經根粘連，造成繼發型椎管狹窄，使術后臨床癥狀惡化。長期隨訪資料表明遠期療效不盡人意。靳安民等［3］對30例行全椎板切除患者經5～11年隨訪，結果示主觀癥狀優良率為56.7%，而感覺、反射、肌力異常者為43.0%，脊柱運動功能為同年齡組正常值3/4以上者為43.0%，脊髓造影、CT掃描顯示瘢痕壓迫硬膜神經根者為43.0%，手術節段異常活動超過正常值13度以上者為36.7%。侯樹勛等［5］對23例患者長期隨訪，結果示臨床療效優良率達43.5%，平均恢復工作時間和恢復工作率分別為4.4個月和77.8%。靳安民等［3］通過調查顯示行半椎板切除患者背伸活動異常者為12.5%，全椎板切除患者為36.7%，異常活動程度與損傷程度成正比。盡管目前報道大多傾向于開窗減壓術，但手術適應證才是最關鍵因素。如果腰椎間盤突出癥同時伴有椎管狹窄、神經根管狹窄或中央型突出壓迫嚴重者，就不能因考慮到椎板切除后有術后失穩及繼發性椎管狹窄等后遺癥而拘泥于開窗法，應果斷采取椎板切除術式，以免松解不徹底而前功盡棄。張伯勛［6］認為手術必須以徹底減壓為前提，術中只要正確掌握椎板切除的范圍，不破壞椎小關節，保護好腰神經后支，術后加強和保證組織修復的條件，即使行椎板切除，只要術前Ｘ線平片顯示腰椎穩定，術后也不致發生腰椎不穩。如有椎體失穩的傾向，可同時行椎間融合術。

2.4 椎間融合術以前大多采用大塊髂骨單純融合，目前臨床上多采用各種融合器合并植骨融合。椎間融合術可恢復椎間隙高度，擴大椎間孔，解除神經壓迫癥狀，增加受累節段的穩定性。謝勝碩等［7］對36例術前存在腰椎不穩和/或可能在術后出現明顯腰椎不穩傾向者，在椎間盤切除的同時行椎體間椎間融合術，療效優良率達94.4%。但是金屬融合器有產生塌陷、異物反應、松動、甚至脫位等風險，并且融合術消除了椎間運動，犧牲了脊柱功能，使相鄰節段椎間盤退變加速［8］。Diwan等［9］報告兩組退行性腰椎疾病的患者，分別接受單純椎板減壓術和腰椎融合術，在隨訪中因腰痛復發而再次手術的比例，前者為10%～15%，后者為15%～20%，即減壓組的療效優于融合組。對于腰椎間盤突出癥患者，椎間融合器應選擇地使用。不是所有的腰椎間盤突出癥患者均需行椎間融合，只是對那些椎間盤退變嚴重，椎間隙嚴重狹窄，單純髓核摘除無法緩解癥狀的少部分患者所采取的一種補救措施。郭鈞等［10］認為切除關節突雙側大于1/2，或切除纖維環大于40%者需行椎間融合術。

2.5 經前路髓核摘除術有經腹膜和經腹膜外兩種術式，以后者多見。前路手術不通過腰背部軟組織，不影響椎板及關節突，術后腰痛較少，不需觸動神經根，不會引起粘連和壓迫神經根等并發癥。適用于急慢型腰椎間盤突出癥、腰椎間盤退行性疾病，特別適于治療腰椎體腫瘤及腰椎滑脫等。因不能看見神經根及馬尾，故不適用于黃韌帶肥厚、神經根嚴重粘連或受壓和椎管狹窄等非椎間盤突出癥以及游離脫垂所致的腰腿痛。可有腸麻痹、排尿困難等并發癥。劉學勇等［11］對前、后路腰椎間盤摘除手術患者進行3～11年的隨訪認為，前路手術遠期療效略優于后路，但真正對前、后路手術術后長期隨訪療效比較的報道不多。

3 影響手術療效的因素

3.1 髓核遺留過多目前對髓核摘除方式有兩種觀點，一種認為僅需摘除變性突出的腰椎間盤髓核組織，另一種認為應盡量摘除間隙內髓核組織，髓核遺留越多，復發率就越高。陳福揚等［12］回顧分析了48例腰椎間盤突出癥髓核摘除10年以上的病例，發現再突出有3例，均為術后椎間盤高度得以保持的病人，這表明，部分摘除髓核之病例再突出的危險性更大。對此，我們傾向于盡量摘除髓核組織。

3.2 多間隙椎間盤突出遺漏多間隙椎間盤突出癥，其發生率各種報道懸殊很大。山東省立醫院統計占13.7%［13］。由于多間隙椎間盤突出癥臨床表現復雜，易造成漏診、漏治，致術后腰腿痛恢復不滿意。其手術原則是當一個病變的椎間盤有明顯的突出，并能解釋全部臨床表現時，可以不探查其他的椎間隙，只需處理此引起壓迫癥狀的椎間盤（責任椎間盤），否則應進一步探查。如果探查不徹底，則易致手術失敗。

3.3 椎管狹窄未減壓老年人腰椎間盤突出癥多合并程度不同的脊柱退行性變，特別是合并椎管狹窄及側隱窩狹窄者較多。據王國基等［14］報道達83%。采取單純的髓核摘除術效果往往不理想，必須同時適度擴大椎管徹底減壓，并常規行側隱窩及神經根管探查，如有狹窄者作減壓處理。這是提高老年人腰椎間盤突出手術效果的最重要環節，也是老年人腰椎間盤突出癥手術治療的基本原則。

3.4 脊柱穩定性的破壞從生物力學角度分析［6］，腰椎穩定性的維持有兩大要素：一是以三柱結構所形成的骨關節的靜態性穩定裝置，二是由腰椎旁相關聯的肌群所產生的動態性穩定作用。腰椎的不穩定是由包括腰椎椎體、椎間盤、椎間小關節以及椎旁韌帶軟組織（其中也包括腰肌）等某些自然退變或某種損傷而引起的。關于椎板切除程度與腰椎不穩之間的關系，文獻報道觀點不一。通常認為腰椎椎板切除越多，術后穩定性就越差，從而影響療效。靳安民等［3］也得出類似的結論，他對370例腰椎間盤突出癥患者行不同術式治療并長期隨訪，發現開窗法無一例背伸活動異常，半椎板切除背伸活動異常者為12.5%，全椎板切除為36.7%，從而產生腰痛癥狀。張伯勛［6］強調在術前了解腰椎的穩定性，術中注意切口選擇，掌握好剝離范圍及椎板切除范圍，術后堅持臥床及加強腰背肌和腹肌功能鍛煉，能有效地防止術后脊柱不穩。侯樹勛等［5］對1 000例患者隨訪時，發現全部病例的施術腰椎間隙高度在術后均有不同程度的丟失，術后9年平均丟失36%，但絕大多數患者未出現局部不穩。孟琪瑛等［4］對150例患者行3～10年隨訪，結果顯示半椎板切除與開窗式之間療效無明顯差異，半椎板術式隨訪所攝腰椎動力位片也未見有不穩定之征象，表明腰椎切除范圍增大與腰椎臨床不穩之間并非成正比關系。

3.5 術中椎間隙定位錯誤原因主要是術前定位錯誤，閱片不仔細，片面依賴影像學檢查而忽視臨床查體，腰椎變異（腰椎骶化、骶椎腰化）以及術者對解剖結構不熟悉等。金大地等［15］報道2 560例腰椎間盤突出癥和椎管狹窄癥手術有19例定位錯誤，其中15例手術中糾正，4例再次手術。如經常規定位仍感困難者，可術中“C”臂機下準確定位，可避免不必要的意外。

4 并發癥及防治

靳安民等［16］把手術并發癥分為術后早期并發癥和中遠期并發癥兩類。早期并發癥是指發生于術后1個月以內，主要有馬尾及神經根損傷、硬脊膜撕裂及腦脊液漏、血管和內臟損傷、椎管內血腫形成、椎間盤炎、感染性蛛網膜炎、下肢靜脈血栓等，主要是由于手術操作不仔細，不規范，術者局部解剖不清，手術技術欠熟練等原因引起。為了最大限度的減少這些并發癥的發生和減輕其嚴重程度，術者必須嚴格按照操作規程進行操作。中遠期并發癥是指發生于術后1個月以上，主要有神經根粘連、椎間盤再突出、腰椎不穩、醫源性椎管狹窄等。其中最多見的是神經根粘連，幾乎所有椎間盤突出癥手術后的患者都有不同程度的硬膜外瘢痕形成，但真正引起癥狀而再次就診者卻較少。靳安民等［16］通過研究發現本院手術并再次以神經根粘連、醫源性椎管狹窄而入院的患者約為1.4%。陳福揚等［12］對60例患者隨訪10年以上，發現下腰痛和椎間盤再突出是腰椎間盤摘除術后的主要并發癥，殘留下腰痛率為76%，但嚴重下腰痛只占12.5%，大多數是術前椎間盤嚴重退變的不倒40歲的且術后參加體力勞動的年輕患者。北京軍區總醫院于1955～1990年共手術治療腰椎間盤突出癥和／或腰椎管狹窄癥1 664例［1］，其中23例發生并發癥，占13.8%，包括椎間隙感染11例，切口血腫4例，馬尾神經損傷2例，顱內硬膜下血腫、腦脊液囊腫、神經根瘢痕壓迫、遲發性截癱、切口水腫引起馬尾神經綜合癥及切口感染各1例。主要的預防措施有:盡量減少椎板的破壞，術中止血徹底，切口置負壓引流減少血液瘀積，術后早期雙下肢直腿抬高鍛煉。

5 展望

盡管腰椎間盤突出癥的手術治療已有70余年的歷史，但傳統手術方式經過長期的隨訪，療效仍不盡如人意。在椎間盤切除手術過程中，髓核應被摘除的程度，切除的多少沒有一個很好的尺度。對于如何防止椎板切除術后硬膜、神經根周圍粘連仍是有待解決的難題，硅膠膜等硬膜外覆蓋材料仍不能完全阻止其發生，有待進一步研究。融合內固定器械是否會產生塌陷、異物反應、松動、脫位等并發癥及對鄰近椎間盤的影響都需進一步的探討。

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