作者：楊春，朱裕成，楊太明，馬軍

【摘要】 目的 探討椎間隙沖洗在腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)中的意義。方法 隨機(jī)選取腰椎間盤突出癥髓核摘除手術(shù)患者共80 例83個(gè)椎間隙，其中L4～5間隙35 例，L5S1間隙40 例，L3～4間隙2 例，L4～5L5S1雙間隙3 例。行開放式手術(shù)38 例，椎間盤鏡下手術(shù)42 例。采用椎間沖洗43 例，未沖洗37 例。結(jié)果 術(shù)后仍感腰腿疼痛者18 例，均為未行椎間隙沖洗者，疼痛持續(xù)1～8個(gè)月自行消失，平均3個(gè)月；行椎間隙沖洗者術(shù)后無一例出現(xiàn)腰腿痛。術(shù)后隨訪6個(gè)月至2年，平均8個(gè)月，無腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)者。結(jié)論 腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)加椎間隙沖洗對(duì)術(shù)后腰腿疼痛有顯著的預(yù)防作用。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥；髓核摘除術(shù)；椎間隙沖洗

目前，腰椎間盤突出患者越來越多，他們的工作與生活受到了嚴(yán)重的困擾。大部分患者經(jīng)嚴(yán)格的保守治療后癥狀緩解，乃至消失，但仍有相當(dāng)一部分患者需手術(shù)治療方能緩解病痛。目前常用術(shù)式有兩種：髓核摘除術(shù)和人工椎間盤置入術(shù)。后者雖然能重建椎間隙的生理解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)椎間隙的生理功能，但手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，費(fèi)用較高，非一般人所能承受。而前者因手術(shù)簡便易行，又能徹底解除脊髓神經(jīng)根的機(jī)械壓迫仍被普遍采用。遺憾的是術(shù)后有相當(dāng)一部分患者感到腰腿疼痛無好轉(zhuǎn)，或減輕不明顯，癥狀不能完全消失。這可能與術(shù)后殘存在椎間隙內(nèi)的病變髓核組織釋放出化學(xué)物質(zhì)，刺激神經(jīng)根，導(dǎo)致化學(xué)性神經(jīng)根炎有關(guān)。國內(nèi)外均有研究資料表明，髓核組織能釋放出化學(xué)物質(zhì)，刺激神經(jīng)根，使其發(fā)生血管栓塞、水腫、變性等變化。本院自1995年6月至2005年8月采用髓核摘除術(shù)加椎間隙沖洗，治療腰椎間盤突出癥取得滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共80 例，83個(gè)椎間隙。男54 例，女26 例；年齡21～68 歲，平均42 歲。其中L4～5間隙35 例，L5S1間隙40 例，L3～4間隙2 例，L4～5L5S1雙間隙3 例。單側(cè)腰腿痛68 例，雙側(cè)腰腿痛12 例，腰腿痛伴下肢麻木52 例；CT顯示腰椎間盤突出73 例，髓核脫出7 例，腰椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄12 例。行開放式髓核摘除術(shù)38 例，其中采用椎間隙沖洗20 例，未沖洗18 例；椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)42 例，采用椎間隙沖洗23 例，內(nèi)有2 例椎管內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，未沖洗19 例。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位或側(cè)臥位(腰椎間盤鏡下手術(shù)必須采用俯臥位)，消毒、鋪單。準(zhǔn)確定位，一側(cè)椎板間隙開窗，切除部分黃韌帶，牽開硬脊膜及神經(jīng)根，顯露椎間隙，用棉片保護(hù)好神經(jīng)根及硬脊膜，摘除髓核，直至神經(jīng)根及硬脊膜完全松解。取一根金屬吸引管，安裝沖洗球，插入椎間隙，反復(fù)脈沖沖洗，見髓核碎屑順?biāo)鞒黾从枰晕Ｎ甸g隙內(nèi)殘液，去除棉片，切口內(nèi)留置引流管一根，縫合關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h拔除引流管，行雙下肢直腿抬高鍛煉及腰背肌鍛煉，以防止神經(jīng)根粘連。

2 結(jié)果

沖洗組術(shù)后無一例發(fā)生腰腿疼痛及下肢麻木，雙下肢直腿抬高均超過80°。未沖洗組37 例中，術(shù)后腰腿疼痛無緩解18 例，加重2 例，占未沖洗數(shù)64.5％；直腿抬高介于60°～70°，平均68°。經(jīng)激素沖擊和甘露醇脫水等治療后疼痛緩解，雙下肢直腿抬高鍛煉3～4周后直腿抬高達(dá)到80°以上。術(shù)后隨訪6個(gè)月至2年，平均8個(gè)月，兩組無一例椎間盤突出復(fù)發(fā)，患者腰腿痛及下肢麻木均消失或明顯緩解。

3 討論

腰椎間盤突出癥患者越來越多，在腰腿疼痛患者中，約有20％患有腰椎間盤突出癥，嚴(yán)重影響患者勞動(dòng)能力及生活質(zhì)量。20世紀(jì)60年代，自Smith采用化學(xué)溶核治療腰椎間盤突出癥以來，有許多微創(chuàng)方法治療該病，如化學(xué)溶核、經(jīng)皮切吸、激光氣化消融、臭氧椎間隙注射等。各項(xiàng)手術(shù)均取得了一定的療效，但每項(xiàng)技術(shù)均有其嚴(yán)格的適應(yīng)證及局限性。如經(jīng)皮切吸易存在死角，不能完全清除髓核，不能完全直接解除脊髓和神經(jīng)根的致壓物，特別是對(duì)嚴(yán)重椎間盤突出或者髓核脫出者，無能為力。激光減壓僅適用于保守治療1個(gè)月無效的單側(cè)椎間盤突出者。對(duì)嚴(yán)重椎間盤突出、髓核脫出者及側(cè)隱窩狹窄者，則不能獲得滿意的療效。

開放式手術(shù)或椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)，對(duì)治療這些嚴(yán)重椎間盤突出有其優(yōu)勢(shì)。但是髓核摘除術(shù)后，殘余髓核所釋放出的化學(xué)物質(zhì)，則不斷釋放到椎管內(nèi)，導(dǎo)致神經(jīng)根功能受損，癥狀不能緩解或消失。髓核發(fā)生病變后，釋放出的化學(xué)物質(zhì)刺激神經(jīng)根，已被國內(nèi)外骨科工作者廣泛研究并證實(shí)。動(dòng)物模型研究已經(jīng)觀察到在硬膜外應(yīng)用自身髓核，在沒有機(jī)械壓力的條件下，可誘導(dǎo)鄰近的神經(jīng)根結(jié)構(gòu)和功能改變［1～4］。其病理生理學(xué)機(jī)制尚不完全清楚，可能與以下情況有關(guān)：髓核對(duì)神經(jīng)軸突有直接的神經(jīng)毒性作用［2］，髓核內(nèi)化學(xué)成分誘導(dǎo)模型動(dòng)物神經(jīng)根的血管栓塞［3，5］，髓核內(nèi)成分導(dǎo)致神經(jīng)根內(nèi)血液瘀滯、血流障礙。實(shí)驗(yàn)研究表明，炎性反應(yīng)可能與髓核誘發(fā)神經(jīng)根損害有關(guān)，髓核作用于神經(jīng)根產(chǎn)生痛感，尤其是在神經(jīng)根受到機(jī)械刺激下更為明顯［6～8］。肌電圖和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的檢查，對(duì)腰骶神經(jīng)根損害的診斷準(zhǔn)確率高，敏感性好，不出現(xiàn)假陽性，已被臨床普遍接受并廣泛采用。纖維環(huán)破裂部位及其對(duì)應(yīng)的下肢痛有正相關(guān)性，提示髓核內(nèi)化學(xué)物質(zhì)流出作用于相鄰的神經(jīng)根，并損害神經(jīng)根，導(dǎo)致對(duì)應(yīng)的下肢痛。髓核內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的刺激可降低神經(jīng)根痛閾，使其處于致敏狀態(tài)，在外加機(jī)械刺激下，呈現(xiàn)更加劇烈的根性痛。如局麻手術(shù)在摘除髓核時(shí)，僅輕輕觸及神經(jīng)根即引起劇烈的下肢痛，并引起相應(yīng)的肌肉收縮反應(yīng)。病變髓核釋放出大量的炎性化學(xué)物質(zhì)，沿纖維環(huán)破裂處流出，并作用于相鄰的神經(jīng)根產(chǎn)生化學(xué)性神經(jīng)根炎。我們也在日常工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，同一患者在早期椎間盤突出時(shí)，表現(xiàn)出腰疼及下肢麻木或疼痛；在腰部受到外力作用導(dǎo)致纖維環(huán)破裂、髓核脫出時(shí)，患者往往表現(xiàn)出臀部酸痛，同側(cè)下肢與神經(jīng)根相應(yīng)區(qū)域疼痛(根性痛)。此現(xiàn)象也說明髓核內(nèi)化學(xué)物質(zhì)對(duì)神經(jīng)根有損害作用。臨床上還遇到一部分患者腰腿痛與典型的腰椎間盤突出癥狀相似，但影像學(xué)檢查并不提示椎間盤突出癥，椎間盤造影可見造影劑沿纖維環(huán)破裂處流出進(jìn)入椎管，這種現(xiàn)象可能與纖維環(huán)隱性破裂，髓核中化學(xué)物質(zhì)流出作用于神經(jīng)根有關(guān)。總之，髓核內(nèi)存在致神經(jīng)根損害的化學(xué)物質(zhì)已成為不爭的事實(shí)，采用髓核摘除加椎間隙沖洗，不但從根本上解除了神經(jīng)根的機(jī)械刺激物，同時(shí)也去除椎間隙殘存的髓核組織所釋放的化學(xué)物質(zhì)，消除了化學(xué)刺激因素，故術(shù)后患者腰腿疼痛等癥狀完全消失。可見椎間隙沖洗在椎間盤髓核摘除術(shù)中具有一定的價(jià)值，它簡單、易行，不額外增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也能預(yù)防椎間隙感染的發(fā)生。

3 討論

腰椎間盤突出癥患者越來越多，在腰腿疼痛患者中，約有20％患有腰椎間盤突出癥，嚴(yán)重影響患者勞動(dòng)能力及生活質(zhì)量。20世紀(jì)60年代，自Smith采用化學(xué)溶核治療腰椎間盤突出癥以來，有許多微創(chuàng)方法治療該病，如化學(xué)溶核、經(jīng)皮切吸、激光氣化消融、臭氧椎間隙注射等。各項(xiàng)手術(shù)均取得了一定的療效，但每項(xiàng)技術(shù)均有其嚴(yán)格的適應(yīng)證及局限性。如經(jīng)皮切吸易存在死角，不能完全清除髓核，不能完全直接解除脊髓和神經(jīng)根的致壓物，特別是對(duì)嚴(yán)重椎間盤突出或者髓核脫出者，無能為力。激光減壓僅適用于保守治療1個(gè)月無效的單側(cè)椎間盤突出者。對(duì)嚴(yán)重椎間盤突出、髓核脫出者及側(cè)隱窩狹窄者，則不能獲得滿意的療效。

開放式手術(shù)或椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)，對(duì)治療這些嚴(yán)重椎間盤突出有其優(yōu)勢(shì)。但是髓核摘除術(shù)后，殘余髓核所釋放出的化學(xué)物質(zhì)，則不斷釋放到椎管內(nèi)，導(dǎo)致神經(jīng)根功能受損，癥狀不能緩解或消失。髓核發(fā)生病變后，釋放出的化學(xué)物質(zhì)刺激神經(jīng)根，已被國內(nèi)外骨科工作者廣泛研究并證實(shí)。動(dòng)物模型研究已經(jīng)觀察到在硬膜外應(yīng)用自身髓核，在沒有機(jī)械壓力的條件下，可誘導(dǎo)鄰近的神經(jīng)根結(jié)構(gòu)和功能改變［1～4］。其病理生理學(xué)機(jī)制尚不完全清楚，可能與以下情況有關(guān)：髓核對(duì)神經(jīng)軸突有直接的神經(jīng)毒性作用［2］，髓核內(nèi)化學(xué)成分誘導(dǎo)模型動(dòng)物神經(jīng)根的血管栓塞［3，5］，髓核內(nèi)成分導(dǎo)致神經(jīng)根內(nèi)血液瘀滯、血流障礙。實(shí)驗(yàn)研究表明，炎性反應(yīng)可能與髓核誘發(fā)神經(jīng)根損害有關(guān)，髓核作用于神經(jīng)根產(chǎn)生痛感，尤其是在神經(jīng)根受到機(jī)械刺激下更為明顯［6～8］。肌電圖和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的檢查，對(duì)腰骶神經(jīng)根損害的診斷準(zhǔn)確率高，敏感性好，不出現(xiàn)假陽性，已被臨床普遍接受并廣泛采用。纖維環(huán)破裂部位及其對(duì)應(yīng)的下肢痛有正相關(guān)性，提示髓核內(nèi)化學(xué)物質(zhì)流出作用于相鄰的神經(jīng)根，并損害神經(jīng)根，導(dǎo)致對(duì)應(yīng)的下肢痛。髓核內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的刺激可降低神經(jīng)根痛閾，使其處于致敏狀態(tài)，在外加機(jī)械刺激下，呈現(xiàn)更加劇烈的根性痛。如局麻手術(shù)在摘除髓核時(shí)，僅輕輕觸及神經(jīng)根即引起劇烈的下肢痛，并引起相應(yīng)的肌肉收縮反應(yīng)。病變髓核釋放出大量的炎性化學(xué)物質(zhì)，沿纖維環(huán)破裂處流出，并作用于相鄰的神經(jīng)根產(chǎn)生化學(xué)性神經(jīng)根炎。我們也在日常工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，同一患者在早期椎間盤突出時(shí)，表現(xiàn)出腰疼及下肢麻木或疼痛；在腰部受到外力作用導(dǎo)致纖維環(huán)破裂、髓核脫出時(shí)，患者往往表現(xiàn)出臀部酸痛，同側(cè)下肢與神經(jīng)根相應(yīng)區(qū)域疼痛(根性痛)。此現(xiàn)象也說明髓核內(nèi)化學(xué)物質(zhì)對(duì)神經(jīng)根有損害作用。臨床上還遇到一部分患者腰腿痛與典型的腰椎間盤突出癥狀相似，但影像學(xué)檢查并不提示椎間盤突出癥，椎間盤造影可見造影劑沿纖維環(huán)破裂處流出進(jìn)入椎管，這種現(xiàn)象可能與纖維環(huán)隱性破裂，髓核中化學(xué)物質(zhì)流出作用于神經(jīng)根有關(guān)。總之，髓核內(nèi)存在致神經(jīng)根損害的化學(xué)物質(zhì)已成為不爭的事實(shí)，采用髓核摘除加椎間隙沖洗，不但從根本上解除了神經(jīng)根的機(jī)械刺激物，同時(shí)也去除椎間隙殘存的髓核組織所釋放的化學(xué)物質(zhì)，消除了化學(xué)刺激因素，故術(shù)后患者腰腿疼痛等癥狀完全消失。可見椎間隙沖洗在椎間盤髓核摘除術(shù)中具有一定的價(jià)值，它簡單、易行，不額外增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也能預(yù)防椎間隙感染的發(fā)生。