作者：安良寶，王卓實，王海波，何偉

【摘要】 目的：探討對合并白內障的黃斑裂孔視網膜脫離病例行最小量手術治療的臨床療效。方法：回顧性分析對合并白內障的黃斑裂孔性視網膜脫離患者32例32眼，行白內障超聲乳化摘除術、人工晶體植入聯合玻璃體腔注氣術治療，手術后隨診9～12個月，以視網膜復位情況、最佳矯正視力、多焦ERG、術后并發癥作為臨床療效觀察的指標。結果：黃斑裂孔閉合率96.8%;最佳矯正視力提高率為93.8%;多焦ERG顯示術后9個月中央峰較術前明顯恢復。結論：對于合并白內障，并且不存在玻璃體及增殖膜牽引的黃斑裂孔局限性視網膜脫離的患者，應用白內障超聲乳化摘除、人工晶體植入聯合玻璃體腔注氣術治療操作簡捷、安全有效。

【關鍵詞】 白內障;黃斑裂孔;視網膜脫離;白內障超聲乳化;玻璃體腔注氣術

AbstractNFDEAObjective：To evaluate the effect of the minimal surgery for macular hole (MH)with retinal detachment(RD)and cataract.Methods：A retrospective analysis was made for 32eyes with cataract and RD resulting from M(of 32 cases treated with minimal surgery (Phaco+ IO，implantion +intravitreal gas injection).The follow-up period wos 6～12 months.The main distingaishable indexes measures include the anatomic reattachment rate，the change of the best corrected visual acuity(BCVA)，the result of multifocal ERG and the postoperative complication rate.Results：anatomic reattachment rate 96.8% ，the BCVA improvement rate 93.8%，the central peaks of mfERG topographies reappeared little by little in 6 month after the surgery.Conclusion：Minimal surgery (Phacoemulsification + IO，implantion +intravitreal gas injection)is safe and effective treatmemt for the patients of M(with RD and cataract，but without the traction of vitreous or proliferative membane.

Key wordsNFDEAcataract;macular hole;retinal detachment;phacoemulsification;intravitreal gas injection

高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離患者合并白內障者非常多見，手術治療在術式上有多種選擇[1～2]，針對這類患者怎樣通過最小量手術達到即封閉黃斑裂孔、視網膜復位，又盡可能的保留和恢復視功能在國內少有報道，本著最小量手術的原則，我院采取白內障超聲乳化摘除(PEA)、人工晶體(IOL)植入聯合玻璃體腔單純注氣術治療此類疾病，取得了良好的治療效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我院2006年10月至2009年1月收治的合并白內障的黃斑裂孔局限性視網膜脫離患者32例32眼，其中男性13例(13眼)，女性19例(19眼)，年齡47-74歲，平均年齡55.4歲;近視屈光狀態：-7.0D至-17.0D，平均-10.74D;平均眼軸長度為28.1mm(25.8～33.4mm);其中核性白內障6例(6眼)，后囊下混濁14例(14眼)，皮質性白內障12例(12眼);就診時間：31例(31眼)在出現癥狀3M內就診，并接受治療;1例(1眼)在出現癥狀6M內就診，并接受治療;32例(32眼)患者視網膜脫離范圍均局限于后極血管弓內，黃斑區裂孔明確; 32例(32眼)患者均存在不同程度的后極色素上皮和脈絡膜的萎縮，其中“白孔”患者1例;患者均未做過其他眼部手術;患者術前詳查周邊視網膜，除黃斑裂孔外未發現其他周邊視網膜裂孔;對周邊視網膜格子樣變性，術前予以氬離子激光治療。術前散瞳檢查眼底(裂隙燈前置鏡、三面鏡、雙目間接檢眼鏡)，以及B超、相干光斷層掃描(OpticalCoherenceTomography，OCT)檢查均未發現黃斑區膜樣組織和黃斑玻璃體牽拉情況，測量IOL度數。

1.2 方法

手術在0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液表麻下進行，由同一位手術醫生完成PEA+IOL和玻璃體腔注氣。依據患者選擇硬性人工晶體或折疊人工晶體種類的不同，Phaco手術采用自閉式鞏膜隧道切口或自閉式角膜隧道切口，正常Phaco手術，在人工晶體度數選擇上術前預留1—2D的近視，IOL均植入囊袋內。于顳上角膜緣后4毫米用1毫升注射器注入惰氣(100%C2F6)0.6毫升，注射時用棉簽推開球結膜，1毫升注射器針尖平行于角鞏膜緣在鞏膜下潛行0.5mm，然后垂直球壁進針，確認針頭位于玻璃體腔內勻速注氣，出針后注射部位無氣體和玻璃體的滲漏，無或少許結膜下出血;通過白內障手術切口調整眼壓至正常，確認術眼光感(+)，結束手術。術后患者俯臥體位兩周，每天8-10小時。術后密切觀察術眼眼壓，常規皮質類固醇和非甾體類抗炎藥對癥治療。隨訪9M-12M，檢查術眼視力、眼壓、眼底、眼底照相、B超、OCT、多焦ERG以評估視網膜復位情況及黃斑區視功能。

2 結果

術后第1天檢查，所有患者眼前節均未見異常炎癥，IOL無偏位;黃斑裂孔閉合情況32/32，脫離視網膜解剖復位32/32。11眼(34.4%)眼壓高于正常值，最高值30 mmHg，平均值為23.6mmHg;對癥降壓治療后，3天內眼壓均回復至正常范圍內。術后第1天玻璃體腔內氣體膨脹約2-3倍，氣體吸收平均時間20.2天。術后3周復查B超、OCT，脫離視網膜解剖復位、黃斑裂孔閉合31眼，視網膜脫離復發1眼。視網膜脫離復發者為術前“白孔”患者，視網膜脫離范圍略有擴大，考慮患者色素上皮和脈絡膜萎縮嚴重，未進行二次注氣，1周后行玻璃體切割、光凝、硅油注入術，術后視網膜復位。術后3個月視力(最佳矯正視力)恢復情況見表1，術后視力同術前、無提高者2眼(6.25%)，術后視力提高30眼(93.75%)，裂孔閉合，視網膜復位良好(圖1)。術后9個月測多焦ERG(VERIS Science 4.0)評估黃斑功能的恢復，術前mERG檢查術眼三維視覺圖表現為多焦點不能固視(圖2a)，術后黃斑裂孔閉合可觀察到視覺單峰恢復的患者有19例(圖2b)，術后視覺山形狀無明顯改善者13例。表1 術前術后視力對比表圖1(a)術前眼底照相，可見黃斑裂孔并局限于血管弓內的視網膜脫離;(b)術后3個月眼底照相，可見裂孔封閉，視網膜復位。ab圖2(a)術前mERG，患者不能固視;(b)術后9個月mERG，可見視覺單峰趨于恢復。

3 討論

國外文獻報道黃斑部裂孔性視網膜脫離約占孔源性視網膜脫離的0.6～4.0%，國內可達10.0 ～21.0%[3～5]。雖然應用玻璃體切割聯合激光封閉黃斑裂孔或聯合內界膜剝離術(IntemalLimitingMembranePeeling，ILMP)治療高度近視黃斑裂孔伴視網膜脫離取得了很高的裂孔閉合率和視網膜復位率[2，4，8]，尤其近幾年23G、25G微創玻璃體切割手術和聯合手術在臨床的應用使此術式逐漸占據主導地位;但是黃斑裂孔周邊“C”型激光(留下乳斑束的神經纖維不做激光)治療后，萎縮性光凝瘢痕會進行性擴大，甚至因激光瘢痕引起中心暗點比術前擴大，視力也進一步下降，影響患者術后的視覺質量;同時玻璃體切割手術并發癥對患者的影響也不容忽視。高度近視黃斑裂孔的形成過程中，后鞏膜葡萄腫和視網膜色素上皮及脈絡膜萎縮所起的作用比黃斑區切線方向的牽引更為重要[5～7] 。高度近視患者多發生玻璃體的液化和后脫離，相當多的患者OCT證實不存在玻璃體黃斑的牽拉和黃斑前膜樣增殖，對這部分患者應用玻璃體切割手術治療黃斑裂孔局限性視網膜脫離并不十分恰當。自1984年Miyaka首次報告玻璃體腔內注氣治療黃斑裂孔視網膜脫離以來，由于操作簡單、安全、不破壞視網膜組織，已成為常用的治療方法之一。Kuo等人[9]在62只眼(無周邊裂孔)比較了注氣術和玻璃體手術的結果，認為脫離范圍大，應做玻璃體切割手術;若脫離僅限于黃斑區，則可應用注氣術。高度近視合并白內障發病年齡和晶狀體混濁程度較正常人群提前和加重;玻璃體腔注氣后，由于氣體吸收緩慢長時間和晶狀體接觸，也會加速晶狀體的混濁;即使黃斑裂孔閉合也會因晶狀體的混濁和高度近視的屈光狀態影響術后視力和視功能的提高。適宜的手術方法應兼顧到裂孔的閉合和視功能的恢復。本組研究32例合并白內障的高度近視黃斑裂孔局限性視網膜脫離的患者采用PEA+IOL聯合玻璃體腔注氣術治療，術后視網膜復位、黃斑裂孔閉合31例(31眼)，其中30例30眼)術后視力有不同程度提高。Phaco手術解決了白內障引起的屈光間質混濁，同時在IOL度數的選擇上預留一定程度的近視，在提高視力的同時不改變患者的生活習慣。術后觀察并未發現因玻璃體腔注氣加重白內障術后炎癥反應或延長術后用藥時間，也未引起IOL的偏位。手術中玻璃體腔注氣應勻速推助，既可避免快速注氣引起一過性眼壓升高而導致視網膜中央動脈阻塞，也可術中形成完整氣泡，避免蛙卵現象的發生;同時通過白內障手術切口可調整注氣后的眼壓至正常范圍內。惰性氣體C2F6膨脹系數3.3，膨脹高峰術后72小時，0.6ml100% C2F6在眼內2-3天內膨脹至1.8ml，并在眼內較緩慢被吸收，平均吸收時間20.2天，可以滿足黃斑裂孔閉合、視網膜復位所需氣體的頂壓作用。本組研究中11例患者有術后短暫眼壓升高表現，但通過對癥降眼壓處理，術后3天眼壓均控制在正常范圍內。患者術后采取俯臥體位，氣體頂壓作用下視網膜與脈絡膜長時間接觸，利于黃斑裂孔的閉合。本組病例未作黃斑裂孔周邊的光凝，避免了激光對黃斑區視網膜的傷害，利于患者術后視力的恢復，評估術后6個月mERG情況，19眼注視情況較術前明顯改善，由術前的旁中心注視向中心注視改善，并且與部分患者視物變形的改善具有一致性。Pernot等[10]曾報道，采用玻璃體腔內填充100%C3F8治療黃斑裂孔視網膜脫離，復位成功率為76.2%;本組報道32例(32眼)患者有31例(31眼)黃斑裂孔閉合、視網膜復位，1例視網膜脫離復發者為術前檢查“白孔”患者，經玻璃體切割、眼內光凝、硅油注入手術后視網膜復位。綜上所述，我們認為此術式有以下優點：①注氣在白內障手術結束時進行，整個手術過程可在表麻下完成。②操作簡捷，不必須由專業的后節手術醫生完成手術，可以在基層推廣和開展。③手術對眼組織損傷小，保護了黃斑區殘留的視功能。但術前適于作此手術的病例要嚴格篩選，對色素上皮和脈絡膜萎縮嚴重的“白孔”性視網膜脫離和存在明顯玻璃體黃斑牽拉的患者不建議作此手術。

結論：對于不存在玻璃體黃斑牽拉和黃斑前膜樣增殖的黃斑裂孔局限性視網膜脫離，同時合并白內障的患者，應用白內障超聲乳化摘除、人工晶體植入聯合玻璃體腔注氣術治療，操作簡捷、安全有效，但黃斑裂孔閉合、視網膜復位的長期術后效果有待進一步觀察。