作者：安良寶，王卓實，王海波，何偉

【摘要】 目的：探討對合并白內(nèi)障的黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離病例行最小量手術(shù)治療的臨床療效。方法：回顧性分析對合并白內(nèi)障的黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者32例32眼，行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)、人工晶體植入聯(lián)合玻璃體腔注氣術(shù)治療，手術(shù)后隨診9～12個月，以視網(wǎng)膜復(fù)位情況、最佳矯正視力、多焦ERG、術(shù)后并發(fā)癥作為臨床療效觀察的指標(biāo)。結(jié)果：黃斑裂孔閉合率96.8%;最佳矯正視力提高率為93.8%;多焦ERG顯示術(shù)后9個月中央峰較術(shù)前明顯恢復(fù)。結(jié)論：對于合并白內(nèi)障，并且不存在玻璃體及增殖膜牽引的黃斑裂孔局限性視網(wǎng)膜脫離的患者，應(yīng)用白內(nèi)障超聲乳化摘除、人工晶體植入聯(lián)合玻璃體腔注氣術(shù)治療操作簡捷、安全有效。

【關(guān)鍵詞】 白內(nèi)障;黃斑裂孔;視網(wǎng)膜脫離;白內(nèi)障超聲乳化;玻璃體腔注氣術(shù)

AbstractObjective：Toevaluatetheeffectoftheminimalsurgeryformacularhole(MH)withretinaldetachment(RD)andcataract.Methods：Aretrospectiveanalysiswasmadefor32eyeswithcataractandRDresultingfromMHof32casestreatedwithminimalsurgery(Phacoemulsification+IOLimplantion+intravitrealgasinjection).Thefollowupperiodwas9～12months.Themaindistingaishableindexmeasuresincludedtheanatomicreattachmentrate，thechangeofthebestcorrectedvisualacuity(BCVA)，theresultofmultifocalERGandthepostoperativecomplicationrate.Results：Anatomicreattachmentrate was 96.8%，theBCVAimprovementratewas 93.8%，thecentralpeaksofmERGtopographiesreappearedlittlebylittlein9monthafterthesurgery.Conclusion：Minimalsurgery(Phacoemulsification+IOLimplantion+intravitrealgasinjection)issafeandeffectivetreatmemtforthepatientsofMHwithRDandcataract，butwithoutthetractionofvitreousorproliferativemembane.

Keywordscataract;macularhole;retinaldetachment;phacoemulsification;intravitrealgasinjection

高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者合并白內(nèi)障者非常多見，手術(shù)治療在術(shù)式上有多種選擇[1，2]，如何通過損傷小的手術(shù)達到既封閉黃斑裂孔、視網(wǎng)膜復(fù)位，又盡可能的保留和恢復(fù)視功能在國內(nèi)少有報道。我院采取白內(nèi)障超聲乳化摘除(PEA)、人工晶體(IOL)植入聯(lián)合玻璃體腔單純注氣術(shù)治療此類疾病，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年10月至2009年1月我院收治的合并白內(nèi)障的黃斑裂孔局限性視網(wǎng)膜脫離患者32例32眼，其中男13例(13眼)，女19例(19眼)，年齡47～74歲，平均55.4歲;近視屈光狀態(tài)：-7.0D至-17.0D，平均-10.74D;平均眼軸長度為28.1mm(25.8～33.4mm);其中核性白內(nèi)障6例(6眼)，后囊下混濁14例(14眼)，皮質(zhì)性白內(nèi)障12例(12眼);就診時間：31例(31眼)在出現(xiàn)癥狀3月內(nèi)就診，并接受治療;1例(1眼)在出現(xiàn)癥狀6月內(nèi)就診，并接受治療;32例(32眼)患者視網(wǎng)膜脫離范圍均局限于后極血管弓內(nèi)，黃斑區(qū)裂孔明確;32例(32眼)患者均存在不同程度的后極色素上皮和脈絡(luò)膜的萎縮，其中“白孔”患者1例;患者均未做過其他眼部手術(shù);患者術(shù)前詳查周邊視網(wǎng)膜，除黃斑裂孔外未發(fā)現(xiàn)其他周邊視網(wǎng)膜裂孔;對周邊視網(wǎng)膜格子樣變性，術(shù)前予以氬離子激光治療。術(shù)前散瞳檢查眼底(裂隙燈前置鏡、三面鏡、雙目間接檢眼鏡)，以及B超、相干光斷層掃描(opticalcoherencetomography，OCT)檢查均未發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)膜樣組織和黃斑玻璃體牽拉情況，測量IOL度數(shù)。

1.2 方法 手術(shù)在0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液表麻下進行，由同一位手術(shù)醫(yī)生完成PEA+IOL和玻璃體腔注氣。依據(jù)患者選擇硬性人工晶體或折疊人工晶體種類的不同，Phaco手術(shù)采用自閉式鞏膜隧道切口或自閉式角膜隧道切口，正常Phaco手術(shù)，在人工晶體度數(shù)選擇上術(shù)前預(yù)留1～2D的近視，IOL均植入囊袋內(nèi)。于顳上角膜緣后4mm用1ml注射器注入惰氣(100%C2F6)0.6ml，注射時用棉簽推開球結(jié)膜，1ml注射器針尖平行于角鞏膜緣在鞏膜下潛行0.5mm，然后垂直球壁進針，確認(rèn)針頭位于玻璃體腔內(nèi)勻速注氣，出針后注射部位無氣體和玻璃體的滲漏，無或少許結(jié)膜下出血;通過白內(nèi)障手術(shù)切口調(diào)整眼壓至正常，確認(rèn)術(shù)眼光感(+)，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后患者俯臥體位2周，每天8～10h。術(shù)后密切觀察術(shù)眼眼壓，常規(guī)皮質(zhì)類固醇和非甾體類抗炎藥對癥治療。隨訪9～12月，檢查術(shù)眼視力、眼壓、眼底、眼底照相、B超、OCT、多焦ERG以評估視網(wǎng)膜復(fù)位情況及黃斑區(qū)視功能。

2 結(jié)果

術(shù)后第1天檢查，患者眼前節(jié)均未見異常炎癥，IOL無偏位;黃斑裂孔閉合情況32/32，脫離視網(wǎng)膜解剖復(fù)位32/32。11眼(34.4%)眼壓高于正常值，最高值30mmHg，平均值為23.6mmHg;對癥降壓治療后，3天內(nèi)眼壓均恢復(fù)至正常范圍內(nèi)。術(shù)后第1天玻璃體腔內(nèi)氣體膨脹約2～3倍，氣體吸收平均時間20.2d。術(shù)后3周復(fù)查B超、OCT，脫離視網(wǎng)膜解剖復(fù)位、黃斑裂孔閉合31眼，視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)1眼。視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)者為術(shù)前“白孔”患者，視網(wǎng)膜脫離范圍略有擴大，考慮患者色素上皮和脈絡(luò)膜萎縮嚴(yán)重，未進行二次注氣，1周后行玻璃體切割、光凝、硅油注入術(shù)，術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位。術(shù)后3個月視力(最佳矯正視力)恢復(fù)情況見表1，術(shù)后視力同術(shù)前、無提高者2眼(6.25%)，術(shù)后視力提高30眼(93.75%)。裂孔閉合，視網(wǎng)膜復(fù)位良好(圖1、2)。術(shù)后9個月測多焦ERG(VERISScience4.0)評估黃斑功能的恢復(fù)，術(shù)前mERG檢查術(shù)眼三維視覺圖表現(xiàn)為多焦點不能固視(圖3)，術(shù)后黃斑裂孔閉合可觀察到“視覺單峰”恢復(fù)的患者有19例(圖4)，術(shù)后“視覺山形狀”無明顯改善者13例。表1 術(shù)前術(shù)后視力對比表

3 討論

國外文獻報道黃斑部裂孔性視網(wǎng)膜脫離約占孔源性視網(wǎng)膜脫離的0.6%～4.0%，國內(nèi)可達10.0%～21.0%[3-5]。雖然應(yīng)用玻璃體切割聯(lián)合激光封閉黃斑裂孔或聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)(internallimitingmembranepeeling，ILMP)治療高度近視黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離取得了很高的裂孔閉合率和視網(wǎng)膜復(fù)位率[2，4，6-8]，尤其近幾年23G、25G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)和聯(lián)合手術(shù)在臨床的應(yīng)用使此術(shù)式逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位;但是黃斑裂孔周邊“C”型激光(留下乳斑束的神經(jīng)纖維不做激光)治療后，萎縮性光凝瘢痕會進行性擴大，甚至因激光瘢痕引起中心暗點比術(shù)前擴大，視力也進一步下降，影響患者術(shù)后的視覺質(zhì)量。自1984年Miyaka首次報告玻璃體腔內(nèi)注氣治療黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離以來，由于操作簡單、安全、不破壞視網(wǎng)膜組織，已成為常用的治療方法之一。Kuo等人[9]在62只眼(無周邊裂孔)比較了注氣術(shù)和玻璃體手術(shù)的結(jié)果，認(rèn)為脫離范圍大，應(yīng)做玻璃體切割手術(shù);若脫離僅限于黃斑區(qū)，則可應(yīng)用注氣術(shù)。高度近視合并白內(nèi)障發(fā)病年齡和晶狀體混濁程度較正常人群提前和加重;玻璃體腔注氣后，由于氣體吸收緩慢長時間和晶狀體接觸，也會加速晶狀體的混濁;即使黃斑裂孔閉合也會因晶狀體的混濁和高度近視的屈光狀態(tài)影響術(shù)后視力和視功能的提高。適宜的手術(shù)方法應(yīng)兼顧到裂孔的閉合和視功能的恢復(fù)。本組32例合并白內(nèi)障的高度近視黃斑裂孔局限性視網(wǎng)膜脫離的患者采用PEA+IOL聯(lián)合玻璃體腔注氣術(shù)治療，術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位、黃斑裂孔閉合31例(31眼)，其中30例30眼術(shù)后視力有不同程度提高。Phaco手術(shù)解決了白內(nèi)障引起的屈光間質(zhì)混濁，同時在IOL度數(shù)的選擇上預(yù)留一定程度的近視，在提高視力的同時不改變患者的生活習(xí)慣。術(shù)后觀察并未發(fā)現(xiàn)因玻璃體腔注氣加重白內(nèi)障術(shù)后炎癥反應(yīng)或延長術(shù)后用藥時間，也未引起IOL的偏位。手術(shù)中玻璃體腔注氣應(yīng)勻速推助，既可避免快速注氣引起一過性眼壓升高而導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，也可術(shù)中形成完整氣泡，避免蛙卵現(xiàn)象的發(fā)生;同時通過白內(nèi)障手術(shù)切口可調(diào)整注氣后的眼壓至正常范圍內(nèi)。惰性氣體C2F6膨脹系數(shù)3.3，膨脹高峰術(shù)后72h，0.6ml100%C2F6在眼內(nèi)2～3d內(nèi)膨脹至1.8ml，并在眼內(nèi)較緩慢被吸收，平均吸收時間20.2d，可以滿足黃斑裂孔閉合、視網(wǎng)膜復(fù)位所需氣體的頂壓作用。本組11例患者有術(shù)后短暫眼壓升高表現(xiàn)，但通過對癥降眼壓處理，術(shù)后3天眼壓均控制在正常范圍內(nèi)?；颊咝g(shù)后采取俯臥體位，氣體頂壓作用下視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜長時間接觸，利于黃斑裂孔的閉合。本組病例未作黃斑裂孔周邊的光凝，避免了激光對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的傷害，利于患者術(shù)后視力的恢復(fù)，評估術(shù)后9個月mERG情況，19眼注視情況較術(shù)前明顯改善，由術(shù)前的旁中心注視向中心注視改善，并且與部分患者視物變形的改善具有一致性。Pernot等[10]曾報道，采用玻璃體腔內(nèi)填充100%C3F8治療黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離，復(fù)位成功率為76.2%;本組報道32例(32眼)患者有31例(31眼)黃斑裂孔閉合、視網(wǎng)膜復(fù)位，1例視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)者為術(shù)前檢查“白孔”患者，經(jīng)玻璃體切割、眼內(nèi)光凝、硅油注入手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位。綜上所述，我們認(rèn)為此術(shù)式有以下優(yōu)點：(1)注氣在白內(nèi)障手術(shù)結(jié)束時進行，整個手術(shù)過程可在表麻下完成;(2)操作簡捷，不必須由專業(yè)的后節(jié)手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)，可以在基層推廣和開展;(3)手術(shù)對眼組織損傷小，保護了黃斑區(qū)殘留的視功能。但術(shù)前適于做此手術(shù)的病例要嚴(yán)格篩選，對色素上皮和脈絡(luò)膜萎縮嚴(yán)重的“白孔”性視網(wǎng)膜脫離和存在明顯玻璃體黃斑牽拉的患者不建議作此手術(shù)。