作者：孟志為，楊麗霞，胥亞男

【摘要】 目的：探討年齡相關性白內障患者超聲乳化白內障吸除術后角膜內皮細胞的變化及角膜內皮形態結構的變化。方法：選擇在我院行超聲乳化白內障吸除折疊人工晶狀體植入術的年齡相關性白內障患者79例91眼，按晶狀體核密度分為兩組，其中III級以下核（包括III級核）43眼，III級以上核48眼。在術前及術后3d時，應用非接觸式角膜內皮顯微鏡觀察其中央角膜的內皮細胞密度（CD值）及角膜內皮形態結構的變化。 結果：CD值較術前均有不同程度的下降， III級核以下（包括III級核）CD值下降6%，III級核以上CD值下降13%。CD值隨著晶狀體核硬度上升，呈現下降趨勢。術后細胞形態也發生改變，角膜內皮細胞變異系數(CV)值則增高，III級核以下（包括III級核）內皮細胞面積平均值及CV值變化均小于III級核以上。結論：老年患者角膜內皮對白內障超聲乳化手術產生的損傷敏感，術前應將角膜內皮細胞鏡作為常規檢查，術中術者可根據患者核硬度隨時調整能量和負壓的參數組合，盡可能降低超聲能量，縮短超聲時間，最大限度地保護角膜內皮的正常功能，以提高手術成功率。

【關鍵詞】 角膜內皮；超聲乳化白內障吸除術

Abstract AIM：To observe the corneal endothelial cells morphology after phacoemulsification，and find out the regularity of corneal endothelial cells morphologic change and some related influencing factors．METHODS：Seventynine cases 91 eyes with agerelated cataract were chosen in this research． The phacoemulsification was performed through the clear cornea combined with the foldable intraocular lens implantation. The cell density (CD)， coefficient of variation (CV) of the endothelial cells in the central and incision cornea were examined preoperatively and 3 days postoperatively. RESULTS：The level of postoperative CD decreased gradually，and the level of CV increased．Morphology of endothelial cells in the incision cornea showed a significant lower CD，higher CV than those in the central cornea at 3 days postoperatively． CONCLUSION：In phacoemulsification through the clear cornea， the endothelial cells suffer from energy and mechanic injury．The corneal endothelial cells in incision are easier to be damaged than that in the central part during this surgery，We should pay more attention to the mechanic injury in elder patient，because it lead to more corneal endothelial cell loss．  KEYWORDS：corneal endothelium; phacoemulsification

0引言

白內障是眼科常見病和多發病，超聲乳化白內障吸除術具有組織損傷小、切口不用縫合、手術時間短、視力恢復快、角膜散光小等優點已作為白內障摘除首選方法而獲得快速發展。年齡相關性白內障患者隨著年齡的增加，角膜內皮細胞密度逐漸降低、細胞功能下降，對白內障超聲乳化手術產生的損傷比較敏感，可導致術后角膜水腫和泡性角膜病變等并發癥[1]，從而影響手術效果。我們采用非接觸式角膜內皮顯微鏡，對在我院行超聲乳化白內障并折疊人工晶狀體植入術的年齡相關性白內障患者79例91眼的角膜內皮細胞密度及角膜內皮形態結構，進行了術前、術后的觀察，報告如下。

1對象和方法

1.1對象

選擇行超聲乳化白內障摘除并折疊人工晶狀體植入術的年齡相關性白內障患者79例91眼，其中男41例50眼，女38例41眼，年齡61～89（平均72）歲。術前視力0.02～0.30，III級以下核（包括III級核）43眼，III級以上核48眼。排除有其他可能影響角膜內皮細胞計數的眼病（如葡萄膜炎、角膜內皮營養不良、青光眼、眼外傷等）。表1 患者手術前術后3d中央區角膜內皮細胞密度的變化(略)表2 患者手術前及術后3d中央區角膜內皮細胞變化(略)表3 術后3d及1wk視力情況眼(略)

1.2方法

手術由同一熟練術者完成，患者取平臥位，眼球周浸潤麻醉，11∶00～11∶30角膜緣板層隧道切口，3∶00角膜緣內作一輔助切口，11∶00角膜層間切穿，注入玻璃酸鈉維持前房，環形撕囊，水分離，超聲碎核，注吸晶狀體皮質，將人工晶狀體襻及光學區置入囊袋內，置換前房黏彈劑，單眼紗布遮蓋。觀察指標：術前和術后第1d；術后1wk檢查視力，裂隙燈檢查，術前和術后3d內采用非接觸型角膜內皮顯微鏡測量角膜中央區內皮細胞的細胞密度。 統計學分析：運用SASS 17.0統計軟件，選擇t檢驗對實驗數據進行統計學處理，以P<0.05為有統計學意義。

2結果

2.1術后角膜內皮情況 手術后3d再次對患者術眼進行角膜內皮照相，測得兩組角膜內皮細胞密度較術前均有不同程度的下降。將兩組患者術前與術后的角膜內皮計數分別進行t檢驗，P值均<0.05，差異有統計學意義，再將兩組術前與術后內皮細胞計數差異值行成組t檢驗，提示：III級核以下（包括III級核）角膜內皮細胞密度下降6%，III級核以上角膜內皮細胞密度下降13%，差異有統計學意義（P<0.05，表1）。

2.2術后角膜內皮細胞變化

分別對III級核以下患者和III級核以上患者的術前術后內皮細胞面積平均值（AVG）做配對t檢驗，得P值均<0.05，均有統計學意義（表2）。即患者術前術后的細胞形態出現改變，內皮細胞面積平均值增大。III級核以下（包括III級核）AVG及CV術前術后變化均小于III級核以上的變化。

2.3術后視力

將兩組資料術后3d及1wk視力情況分別行χ2檢驗，χ2=0.2309，P>0.05；χ2=0.4762，P>0.05表明兩組患者的術后視力分組的構成比相同即晶狀體核硬度與術后視力無顯著相關（表3）。部分患者術后矯正視力欠佳，是因為術前合并有眼底病、玻璃體混濁、弱視等其他眼病。

3討論

白內障超聲乳化術作為復明手術，術后視力提高是其主要目的。角膜是眼屈光系統中重要的組成部分，角膜透明性的保持是能否獲得良好術后視力的關鍵因素。由于角膜特殊的解剖學基礎，使角膜內皮細胞的損傷情況成為衡量手術預后的重要臨床指標。角膜的透明性有賴于角膜內皮細胞結構的完整和生理功能的正常。角膜內皮細胞由神經外胚層發育而來，隨年齡的增加，角膜內皮細胞密度逐漸降低，10多歲時角膜內皮細胞密度約3000～4000個/mm2，到70多歲時約為2600個/mm2。在成人，角膜內皮細胞損傷后不能增生，主要依靠內皮細胞的增大、擴展和移行來覆蓋[2]。內皮細胞功能受損可致角膜上皮細胞屏障功能降低。當角膜內皮細胞數量降低至正常的10％～15％，即300～500個/mm2時[3]，超過臨界代償能力時將導致角膜失代償，發生大泡性角膜病變。術中由于超聲乳化頭每秒鐘產生約4萬次的振動。其超聲波輻射和振蕩產生的擾動；乳化頭產生的熱量及晶狀體核碎片的機械性損傷不可避免對角膜內皮細胞產生一定影響，而且人工晶狀體的質量、前房灌注液、黏彈劑的應用以及患者自身條件等因素均可造成角膜內皮細胞的不同程度的損傷。有研究發現造成角膜內皮損傷的最重要影響因素為核分級和超聲時間，即核硬度越高、超聲時間越長，角膜內皮損傷越嚴重。老年白內障患者內皮細胞密度隨著年齡增長細胞數量逐漸減少，內皮層對損傷非常敏感，且晶狀體核硬度高，手術所需要的超聲能量大、超聲時間長，這勢必會引起角膜內皮細胞的喪失[4]。從本組觀察數據可以看出，III級核以上行白內障超聲乳化術對其角膜內皮的影響要高于III級核以下（包含III級核），其術后角膜的透明狀況與術前角膜內皮細胞數量、質量，術中超聲能量、超聲時間呈相關性變化，故老年白內障患者一定要在術前了解角膜內皮細胞狀況，估計內皮細胞的“愈合儲備”能力，是手術安全性的必要保證。如果術前角膜內皮細胞密度低于800個／mm2。則不主張做超聲乳化手術，這樣會有效防止因角膜內皮細胞減少或損傷而造成的術后并發癥，如術前角膜內皮細胞密度>800個/mm2，在手術操作時也應格外謹慎，術者可根據患者核硬度隨時調整能量和負壓的參數組合，盡可能降低超聲能量，縮短超聲時間，最大限度地保護角膜內皮的正常功能，以提高手術成功率。