作者：孟志為，楊麗霞，胥亞男

【摘要】 目的：探討年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的變化及角膜內(nèi)皮形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化。方法：選擇在我院行超聲乳化白內(nèi)障吸除折疊人工晶狀體植入術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者79例91眼，按晶狀體核密度分為兩組，其中III級(jí)以下核（包括III級(jí)核）43眼，III級(jí)以上核48眼。在術(shù)前及術(shù)后3d時(shí)，應(yīng)用非接觸式角膜內(nèi)皮顯微鏡觀察其中央角膜的內(nèi)皮細(xì)胞密度（CD值）及角膜內(nèi)皮形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化。 結(jié)果：CD值較術(shù)前均有不同程度的下降， III級(jí)核以下（包括III級(jí)核）CD值下降6%，III級(jí)核以上CD值下降13%。CD值隨著晶狀體核硬度上升，呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。術(shù)后細(xì)胞形態(tài)也發(fā)生改變，角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)(CV)值則增高，III級(jí)核以下（包括III級(jí)核）內(nèi)皮細(xì)胞面積平均值及CV值變化均小于III級(jí)核以上。結(jié)論：老年患者角膜內(nèi)皮對(duì)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)產(chǎn)生的損傷敏感，術(shù)前應(yīng)將角膜內(nèi)皮細(xì)胞鏡作為常規(guī)檢查，術(shù)中術(shù)者可根據(jù)患者核硬度隨時(shí)調(diào)整能量和負(fù)壓的參數(shù)組合，盡可能降低超聲能量，縮短超聲時(shí)間，最大限度地保護(hù)角膜內(nèi)皮的正常功能，以提高手術(shù)成功率。

【關(guān)鍵詞】 角膜內(nèi)皮；超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)

Abstract AIM：To observe the corneal endothelial cells morphology after phacoemulsification，and find out the regularity of corneal endothelial cells morphologic change and some related influencing factors．METHODS：Seventynine cases 91 eyes with agerelated cataract were chosen in this research． The phacoemulsification was performed through the clear cornea combined with the foldable intraocular lens implantation. The cell density (CD)， coefficient of variation (CV) of the endothelial cells in the central and incision cornea were examined preoperatively and 3 days postoperatively. RESULTS：The level of postoperative CD decreased gradually，and the level of CV increased．Morphology of endothelial cells in the incision cornea showed a significant lower CD，higher CV than those in the central cornea at 3 days postoperatively． CONCLUSION：In phacoemulsification through the clear cornea， the endothelial cells suffer from energy and mechanic injury．The corneal endothelial cells in incision are easier to be damaged than that in the central part during this surgery，We should pay more attention to the mechanic injury in elder patient，because it lead to more corneal endothelial cell loss．  KEYWORDS：corneal endothelium; phacoemulsification

0引言

白內(nèi)障是眼科常見病和多發(fā)病，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)具有組織損傷小、切口不用縫合、手術(shù)時(shí)間短、視力恢復(fù)快、角膜散光小等優(yōu)點(diǎn)已作為白內(nèi)障摘除首選方法而獲得快速發(fā)展。年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者隨著年齡的增加，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度逐漸降低、細(xì)胞功能下降，對(duì)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)產(chǎn)生的損傷比較敏感，可導(dǎo)致術(shù)后角膜水腫和泡性角膜病變等并發(fā)癥[1]，從而影響手術(shù)效果。我們采用非接觸式角膜內(nèi)皮顯微鏡，對(duì)在我院行超聲乳化白內(nèi)障并折疊人工晶狀體植入術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者79例91眼的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度及角膜內(nèi)皮形態(tài)結(jié)構(gòu)，進(jìn)行了術(shù)前、術(shù)后的觀察，報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

選擇行超聲乳化白內(nèi)障摘除并折疊人工晶狀體植入術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者79例91眼，其中男41例50眼，女38例41眼，年齡61～89（平均72）歲。術(shù)前視力0.02～0.30，III級(jí)以下核（包括III級(jí)核）43眼，III級(jí)以上核48眼。排除有其他可能影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)的眼病（如葡萄膜炎、角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良、青光眼、眼外傷等）。表1 患者手術(shù)前術(shù)后3d中央?yún)^(qū)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的變化(略)表2 患者手術(shù)前及術(shù)后3d中央?yún)^(qū)角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化(略)表3 術(shù)后3d及1wk視力情況眼(略)

1.2方法

手術(shù)由同一熟練術(shù)者完成，患者取平臥位，眼球周浸潤(rùn)麻醉，11∶00～11∶30角膜緣板層隧道切口，3∶00角膜緣內(nèi)作一輔助切口，11∶00角膜層間切穿，注入玻璃酸鈉維持前房，環(huán)形撕囊，水分離，超聲碎核，注吸晶狀體皮質(zhì)，將人工晶狀體襻及光學(xué)區(qū)置入囊袋內(nèi)，置換前房黏彈劑，單眼紗布遮蓋。觀察指標(biāo)：術(shù)前和術(shù)后第1d；術(shù)后1wk檢查視力，裂隙燈檢查，術(shù)前和術(shù)后3d內(nèi)采用非接觸型角膜內(nèi)皮顯微鏡測(cè)量角膜中央?yún)^(qū)內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞密度。 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SASS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，選擇t檢驗(yàn)對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后角膜內(nèi)皮情況 手術(shù)后3d再次對(duì)患者術(shù)眼進(jìn)行角膜內(nèi)皮照相，測(cè)得兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度較術(shù)前均有不同程度的下降。將兩組患者術(shù)前與術(shù)后的角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)分別進(jìn)行t檢驗(yàn)，P值均<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再將兩組術(shù)前與術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)差異值行成組t檢驗(yàn)，提示：III級(jí)核以下（包括III級(jí)核）角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度下降6%，III級(jí)核以上角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度下降13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化

分別對(duì)III級(jí)核以下患者和III級(jí)核以上患者的術(shù)前術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞面積平均值（AVG）做配對(duì)t檢驗(yàn)，得P值均<0.05，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。即患者術(shù)前術(shù)后的細(xì)胞形態(tài)出現(xiàn)改變，內(nèi)皮細(xì)胞面積平均值增大。III級(jí)核以下（包括III級(jí)核）AVG及CV術(shù)前術(shù)后變化均小于III級(jí)核以上的變化。

2.3術(shù)后視力

將兩組資料術(shù)后3d及1wk視力情況分別行χ2檢驗(yàn)，χ2=0.2309，P>0.05；χ2=0.4762，P>0.05表明兩組患者的術(shù)后視力分組的構(gòu)成比相同即晶狀體核硬度與術(shù)后視力無(wú)顯著相關(guān)（表3）。部分患者術(shù)后矯正視力欠佳，是因?yàn)樾g(shù)前合并有眼底病、玻璃體混濁、弱視等其他眼病。

3討論

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)作為復(fù)明手術(shù)，術(shù)后視力提高是其主要目的。角膜是眼屈光系統(tǒng)中重要的組成部分，角膜透明性的保持是能否獲得良好術(shù)后視力的關(guān)鍵因素。由于角膜特殊的解剖學(xué)基礎(chǔ)，使角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷情況成為衡量手術(shù)預(yù)后的重要臨床指標(biāo)。角膜的透明性有賴于角膜內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整和生理功能的正常。角膜內(nèi)皮細(xì)胞由神經(jīng)外胚層發(fā)育而來(lái)，隨年齡的增加，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度逐漸降低，10多歲時(shí)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度約3000～4000個(gè)/mm2，到70多歲時(shí)約為2600個(gè)/mm2。在成人，角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷后不能增生，主要依靠?jī)?nèi)皮細(xì)胞的增大、擴(kuò)展和移行來(lái)覆蓋[2]。內(nèi)皮細(xì)胞功能受損可致角膜上皮細(xì)胞屏障功能降低。當(dāng)角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量降低至正常的10％～15％，即300～500個(gè)/mm2時(shí)[3]，超過(guò)臨界代償能力時(shí)將導(dǎo)致角膜失代償，發(fā)生大泡性角膜病變。術(shù)中由于超聲乳化頭每秒鐘產(chǎn)生約4萬(wàn)次的振動(dòng)。其超聲波輻射和振蕩產(chǎn)生的擾動(dòng)；乳化頭產(chǎn)生的熱量及晶狀體核碎片的機(jī)械性損傷不可避免對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一定影響，而且人工晶狀體的質(zhì)量、前房灌注液、黏彈劑的應(yīng)用以及患者自身?xiàng)l件等因素均可造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞的不同程度的損傷。有研究發(fā)現(xiàn)造成角膜內(nèi)皮損傷的最重要影響因素為核分級(jí)和超聲時(shí)間，即核硬度越高、超聲時(shí)間越長(zhǎng)，角膜內(nèi)皮損傷越嚴(yán)重。老年白內(nèi)障患者內(nèi)皮細(xì)胞密度隨著年齡增長(zhǎng)細(xì)胞數(shù)量逐漸減少，內(nèi)皮層對(duì)損傷非常敏感，且晶狀體核硬度高，手術(shù)所需要的超聲能量大、超聲時(shí)間長(zhǎng)，這勢(shì)必會(huì)引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞的喪失[4]。從本組觀察數(shù)據(jù)可以看出，III級(jí)核以上行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對(duì)其角膜內(nèi)皮的影響要高于III級(jí)核以下（包含III級(jí)核），其術(shù)后角膜的透明狀況與術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量、質(zhì)量，術(shù)中超聲能量、超聲時(shí)間呈相關(guān)性變化，故老年白內(nèi)障患者一定要在術(shù)前了解角膜內(nèi)皮細(xì)胞狀況，估計(jì)內(nèi)皮細(xì)胞的“愈合儲(chǔ)備”能力，是手術(shù)安全性的必要保證。如果術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度低于800個(gè)／mm2。則不主張做超聲乳化手術(shù)，這樣會(huì)有效防止因角膜內(nèi)皮細(xì)胞減少或損傷而造成的術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度>800個(gè)/mm2，在手術(shù)操作時(shí)也應(yīng)格外謹(jǐn)慎，術(shù)者可根據(jù)患者核硬度隨時(shí)調(diào)整能量和負(fù)壓的參數(shù)組合，盡可能降低超聲能量，縮短超聲時(shí)間，最大限度地保護(hù)角膜內(nèi)皮的正常功能，以提高手術(shù)成功率。