作者：潘棟平，李學喜，陳吉婷，陳佳娜

【摘要】 目的：探討后極性白內障超聲乳化手術有效控制并發癥發生的技術與方法。方法：后極性白內障行超聲乳化術中引入軟殼技術者27例33眼，保護角膜及后囊膜，防止并發癥發生，并觀察手術前后視力的改善情況及并發癥發生情況，分析軟殼技術在術中的作用與價值。結果：后囊膜完整者28眼，其中6眼后囊膜混濁，在5只后囊膜破裂眼中，無玻璃體脫出，人工晶狀體囊袋內固定均良好者33眼，視力顯著提高，無明顯并發癥發生。結論：軟殼技術的應用可以減少后極性白內障超聲乳化手術的并發癥，明顯提高視力，對控制手術質量有重要意義。

【關鍵詞】 軟殼技術;后極性白內障;晶狀體超聲乳化術

AbstractAIM: To search for an effective technique to control the complications in phacoemulsification in eyes with posterior polar cataract. METHODS: Twentyseven cases (thirtythree eyes) with posterior polar cataract underwent phacoemulsification. Softshell technique was introduced to protect corneas and posterior capsule in the surgical procedure. Visual acuity(VA) and complications after operation were observed. Then the data were analyzed. RESULTS: Twentyeight eyes revealed intact posterior capsule， six of which revealed posterior capsule opacification. Five eyes developed posterior capsule rupture， however no vitreous prolapse. All eyes were implanted foldable intraocular lens in the capsular bags.The postoperative VA in all cases were improved without obvious complications. CONCLUSION:The application of softshell technique in phacoemulsification is effective for improving VA， reducing complications， and controlling surgical quality in cases with posterior polar cataract.  KEYWORDS: softshell technique; posterior polar cataract; phacoemulsification

0引言

后極性白內障是一種特殊類型的白內障，由于可能伴有后囊膜的發育異常，后囊缺損或異常薄弱，白內障手術中后囊破裂的發生率較高。我們在后極性白內障的晶狀體超聲乳化吸出術臨床實踐中，根據DuoVisc黏彈系統的特點，在超聲乳化過程中輔助使用軟殼技術，經過近4a的觀察，有效地減少了手術并發癥，提高了手術安全性，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象

本組收集200412/200906在我科接受晶狀體超聲乳化術資料完整的后極性白內障共27例33眼，其中男11例14眼，女16例19眼。年齡41～71（平均53.2）歲。術前檢查：視力0.02～0.4，晶狀體不同程度混濁，核硬度Ⅱ～ Ⅲ級，所有病例均見晶狀體后極部后囊下或后囊下皮質斑塊狀混濁。軟殼技術中使用的是Alcon眼科產品有限公司生產的DuoVisc黏彈系統。DuoVisc由0.35mL Viscoat和0.4mL ProVisc組成。

1.2方法

用Alcaine行表面麻醉，從顳側角膜緣作透明角膜隧道切口，將Viscoat注入前房瞳孔區中央，再將ProVisc注入Viscoat隆起下，使Viscoat頂住角膜內皮，在超聲乳化手術剛開始時，將ProVisc從眼中吸出。此時在角膜內表面留下一層平滑的Viscoat保護層，并在人工晶狀體植入之前，再將ProVisc注入囊袋內。然后將Viscoat注入ProVisc中央，使之在眼內由黏彈性外殼包裹中央軟核而形成一定壓力，這樣就形成了一個適合手術操作的環境。最后將ProVisc與Viscoat從眼中吸出。球結膜下注射妥布霉素2萬U及地塞米松1mg，結膜囊涂眼膏。術后觀察視力恢復及并發癥發生的情況，所有病例術后觀察6mo～4a。

2結果

2.1術中后囊膜情況

后囊膜完整透明22眼，后囊膜完整伴混濁6眼，后囊膜中央局限性缺損5眼，無玻璃體脫出。

2.2術中植入人工晶狀體的位置

人工晶狀體均囊袋內植入33眼，固定良好。

2.3術中術后并發癥

后囊膜破裂5眼，但無玻璃體脫出。后囊膜混濁6眼。

2.4術后視力

術后視力0.1～0.3者3眼，0.4～0.6者20眼，>0.8者10眼。

3討論

后極性白內障是先天性白內障的一種類型，為顯性遺傳，傾向于雙側性，晶狀體混濁位于后極，在眼的節點處，早期即可影響視力，通常在40歲以上人群中發展迅速[1]，其重要特征在于有較高比例的后極性白內障存在后囊薄弱甚至缺損[2]，文獻報告術中后囊破裂的發生率高達26%[3] 。深入了解后極性白內障超聲乳化手術各階段可能出現并發癥的情況，并熟練掌握防治措施，對于高質量完成后極性白內障超聲乳化手術具有十分重要意義。后極性白內障的手術處理原則是防止和延緩后囊膜破裂，如：水分離時注意注水的力量、注水的速度及注水的量；適當降低灌注瓶的高度以降低灌注壓，防止后囊膜向后膨脹；盡量保持前房穩定，減少懸韌帶、后囊膜及玻璃體的前移。我們根據后極性白內障的特殊性，在超聲乳化吸出術中引入軟殼技術，經過臨床觀察，能較好保持前房穩定，有效減少了手術并發癥，明顯提高了手術安全性及術后視力。 軟殼技術由Arshinoff[4]于1999年首先報道，其目的在于通過組合應用，充分發揮內聚性和彌散性黏彈劑的性能優勢。軟殼技術的簡要步驟如下首先在前房瞳孔中心區域注入少量彌散性黏彈劑，形成隆起，然后在該隆起的下方注入內聚性黏彈劑，推動彌散性黏彈劑向上緊貼于角膜內皮細胞表面，形成光滑、均勻的保護層，同時防止彌散性黏彈劑在液流沖擊下摻雜微小液泡，形成不規則光學界面，從而保持清晰的手術視野。內聚性黏彈劑克服眼后段的正性壓力，壓平晶狀體囊膜表面，在其充分形成并維持的前房空間內，術者可以如運用眼內器械，順利完成連續線性環形撕囊操作。進入超聲乳化晶狀體階段后，前房空間內的內聚性黏彈劑會迅速被清除，留下厚而平滑的彌散性黏彈劑保護層覆蓋在角膜內皮層表面。在人工晶狀體植入之前，向前房和晶狀體囊袋內注入內聚性黏彈劑，再次形成前房并充分支撐起晶狀體囊袋空間，同時平衡后房壓力，消除晶狀體后囊膜皺褶。然后在內聚性黏彈劑的中心注入彌散性黏彈劑，形成一個由黏彈劑包裹的中心柔軟的壓力支撐結構。低靜態黏度的彌散性黏彈劑使人工晶狀體得以平滑進入眼內，并緩慢舒展到位，在此過程中周圍由內聚性黏彈劑形成的緩沖襯墊可對角膜內皮、虹膜和晶狀體后囊膜等眼組織提供保護。在完成人工晶狀體植入后，人工晶狀體周圍的彌散性黏彈劑將被包裹在內聚性黏彈劑中迅速被抽吸清除。

由于本組病例均為后極性白內障，可能伴有后囊缺損或異常薄弱，因此軟殼技術的應用顯得尤為重要。軟殼技術所用的黏彈劑，由Viscoat和ProVisc各一支組成，Viscoat（彌散性黏彈劑）含有30g/L透明質酸鈉和40g/L硫酸軟骨素，ProVisc（內聚性黏彈劑）為10g/L透明質酸鈉。Viscoat可均勻彌散分布于角膜內皮面，形成穩定的保護層，隔絕超聲乳化白內障摘除術中各種因素對角膜內皮細胞的損傷。能形成角膜內皮面保護膜，手術時能持久保留在前房內，抽吸后在眼內殘留少量時，很少造成眼壓升高。ProVisc具有更強的空間形成能力，可使連續線性環形撕囊操作得以在充足的前房空間和平坦的晶狀體前囊膜表面進行。并可借助其高彈性在人工晶狀體植入過程中維持前房和晶狀體囊袋空間，防止角膜內皮細胞和晶狀體囊膜等眼組織受損。

本組6眼后極部混濁斑塊與后囊膜粘連較緊，術中用針頭在后囊膜下混濁斑塊邊緣刺一小孔，然后環形撕下與后囊膜緊密相貼的混濁斑塊。5眼后囊膜中央局限性缺損，將ProVisc注入到玻璃體前界膜之前，然后囊袋內植入人工晶狀體。所有病例均無玻璃體脫出，人工晶狀體均囊袋內固定良好。

因此，我們認為軟殼技術在后極性白內障超聲乳化手術中的應用，可以維持前房穩定，防止角膜內皮細胞和晶狀體后囊膜的損傷，對減少手術并發癥，提高手術質量有重要意義。