作者：潘棟平，李學(xué)喜，陳吉婷，陳佳娜

【摘要】 目的：探討后極性白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)有效控制并發(fā)癥發(fā)生的技術(shù)與方法。方法：后極性白內(nèi)障行超聲乳化術(shù)中引入軟殼技術(shù)者27例33眼，保護(hù)角膜及后囊膜，防止并發(fā)癥發(fā)生，并觀察手術(shù)前后視力的改善情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，分析軟殼技術(shù)在術(shù)中的作用與價(jià)值。結(jié)果：后囊膜完整者28眼，其中6眼后囊膜混濁，在5只后囊膜破裂眼中，無玻璃體脫出，人工晶狀體囊袋內(nèi)固定均良好者33眼，視力顯著提高，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：軟殼技術(shù)的應(yīng)用可以減少后極性白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的并發(fā)癥，明顯提高視力，對控制手術(shù)質(zhì)量有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 軟殼技術(shù);后極性白內(nèi)障;晶狀體超聲乳化術(shù)

AbstractAIM: To search for an effective technique to control the complications in phacoemulsification in eyes with posterior polar cataract. METHODS: Twentyseven cases (thirtythree eyes) with posterior polar cataract underwent phacoemulsification. Softshell technique was introduced to protect corneas and posterior capsule in the surgical procedure. Visual acuity(VA) and complications after operation were observed. Then the data were analyzed. RESULTS: Twentyeight eyes revealed intact posterior capsule， six of which revealed posterior capsule opacification. Five eyes developed posterior capsule rupture， however no vitreous prolapse. All eyes were implanted foldable intraocular lens in the capsular bags.The postoperative VA in all cases were improved without obvious complications. CONCLUSION:The application of softshell technique in phacoemulsification is effective for improving VA， reducing complications， and controlling surgical quality in cases with posterior polar cataract.  KEYWORDS: softshell technique; posterior polar cataract; phacoemulsification

0引言

后極性白內(nèi)障是一種特殊類型的白內(nèi)障，由于可能伴有后囊膜的發(fā)育異常，后囊缺損或異常薄弱，白內(nèi)障手術(shù)中后囊破裂的發(fā)生率較高。我們在后極性白內(nèi)障的晶狀體超聲乳化吸出術(shù)臨床實(shí)踐中，根據(jù)DuoVisc黏彈系統(tǒng)的特點(diǎn)，在超聲乳化過程中輔助使用軟殼技術(shù)，經(jīng)過近4a的觀察，有效地減少了手術(shù)并發(fā)癥，提高了手術(shù)安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對象和方法

1.1對象

本組收集200412/200906在我科接受晶狀體超聲乳化術(shù)資料完整的后極性白內(nèi)障共27例33眼，其中男11例14眼，女16例19眼。年齡41～71（平均53.2）歲。術(shù)前檢查：視力0.02～0.4，晶狀體不同程度混濁，核硬度Ⅱ～ Ⅲ級，所有病例均見晶狀體后極部后囊下或后囊下皮質(zhì)斑塊狀混濁。軟殼技術(shù)中使用的是Alcon眼科產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)的DuoVisc黏彈系統(tǒng)。DuoVisc由0.35mL Viscoat和0.4mL ProVisc組成。

1.2方法

用Alcaine行表面麻醉，從顳側(cè)角膜緣作透明角膜隧道切口，將Viscoat注入前房瞳孔區(qū)中央，再將ProVisc注入Viscoat隆起下，使Viscoat頂住角膜內(nèi)皮，在超聲乳化手術(shù)剛開始時(shí)，將ProVisc從眼中吸出。此時(shí)在角膜內(nèi)表面留下一層平滑的Viscoat保護(hù)層，并在人工晶狀體植入之前，再將ProVisc注入囊袋內(nèi)。然后將Viscoat注入ProVisc中央，使之在眼內(nèi)由黏彈性外殼包裹中央軟核而形成一定壓力，這樣就形成了一個(gè)適合手術(shù)操作的環(huán)境。最后將ProVisc與Viscoat從眼中吸出。球結(jié)膜下注射妥布霉素2萬U及地塞米松1mg，結(jié)膜囊涂眼膏。術(shù)后觀察視力恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生的情況，所有病例術(shù)后觀察6mo～4a。

2結(jié)果

2.1術(shù)中后囊膜情況

后囊膜完整透明22眼，后囊膜完整伴混濁6眼，后囊膜中央局限性缺損5眼，無玻璃體脫出。

2.2術(shù)中植入人工晶狀體的位置

人工晶狀體均囊袋內(nèi)植入33眼，固定良好。

2.3術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥

后囊膜破裂5眼，但無玻璃體脫出。后囊膜混濁6眼。

2.4術(shù)后視力

術(shù)后視力0.1～0.3者3眼，0.4～0.6者20眼，>0.8者10眼。

3討論

后極性白內(nèi)障是先天性白內(nèi)障的一種類型，為顯性遺傳，傾向于雙側(cè)性，晶狀體混濁位于后極，在眼的節(jié)點(diǎn)處，早期即可影響視力，通常在40歲以上人群中發(fā)展迅速[1]，其重要特征在于有較高比例的后極性白內(nèi)障存在后囊薄弱甚至缺損[2]，文獻(xiàn)報(bào)告術(shù)中后囊破裂的發(fā)生率高達(dá)26%[3] 。深入了解后極性白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)各階段可能出現(xiàn)并發(fā)癥的情況，并熟練掌握防治措施，對于高質(zhì)量完成后極性白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)具有十分重要意義。后極性白內(nèi)障的手術(shù)處理原則是防止和延緩后囊膜破裂，如：水分離時(shí)注意注水的力量、注水的速度及注水的量；適當(dāng)降低灌注瓶的高度以降低灌注壓，防止后囊膜向后膨脹；盡量保持前房穩(wěn)定，減少懸韌帶、后囊膜及玻璃體的前移。我們根據(jù)后極性白內(nèi)障的特殊性，在超聲乳化吸出術(shù)中引入軟殼技術(shù)，經(jīng)過臨床觀察，能較好保持前房穩(wěn)定，有效減少了手術(shù)并發(fā)癥，明顯提高了手術(shù)安全性及術(shù)后視力。 軟殼技術(shù)由Arshinoff[4]于1999年首先報(bào)道，其目的在于通過組合應(yīng)用，充分發(fā)揮內(nèi)聚性和彌散性黏彈劑的性能優(yōu)勢。軟殼技術(shù)的簡要步驟如下首先在前房瞳孔中心區(qū)域注入少量彌散性黏彈劑，形成隆起，然后在該隆起的下方注入內(nèi)聚性黏彈劑，推動(dòng)彌散性黏彈劑向上緊貼于角膜內(nèi)皮細(xì)胞表面，形成光滑、均勻的保護(hù)層，同時(shí)防止彌散性黏彈劑在液流沖擊下?lián)诫s微小液泡，形成不規(guī)則光學(xué)界面，從而保持清晰的手術(shù)視野。內(nèi)聚性黏彈劑克服眼后段的正性壓力，壓平晶狀體囊膜表面，在其充分形成并維持的前房空間內(nèi)，術(shù)者可以如運(yùn)用眼內(nèi)器械，順利完成連續(xù)線性環(huán)形撕囊操作。進(jìn)入超聲乳化晶狀體階段后，前房空間內(nèi)的內(nèi)聚性黏彈劑會(huì)迅速被清除，留下厚而平滑的彌散性黏彈劑保護(hù)層覆蓋在角膜內(nèi)皮層表面。在人工晶狀體植入之前，向前房和晶狀體囊袋內(nèi)注入內(nèi)聚性黏彈劑，再次形成前房并充分支撐起晶狀體囊袋空間，同時(shí)平衡后房壓力，消除晶狀體后囊膜皺褶。然后在內(nèi)聚性黏彈劑的中心注入彌散性黏彈劑，形成一個(gè)由黏彈劑包裹的中心柔軟的壓力支撐結(jié)構(gòu)。低靜態(tài)黏度的彌散性黏彈劑使人工晶狀體得以平滑進(jìn)入眼內(nèi)，并緩慢舒展到位，在此過程中周圍由內(nèi)聚性黏彈劑形成的緩沖襯墊可對角膜內(nèi)皮、虹膜和晶狀體后囊膜等眼組織提供保護(hù)。在完成人工晶狀體植入后，人工晶狀體周圍的彌散性黏彈劑將被包裹在內(nèi)聚性黏彈劑中迅速被抽吸清除。

由于本組病例均為后極性白內(nèi)障，可能伴有后囊缺損或異常薄弱，因此軟殼技術(shù)的應(yīng)用顯得尤為重要。軟殼技術(shù)所用的黏彈劑，由Viscoat和ProVisc各一支組成，Viscoat（彌散性黏彈劑）含有30g/L透明質(zhì)酸鈉和40g/L硫酸軟骨素，ProVisc（內(nèi)聚性黏彈劑）為10g/L透明質(zhì)酸鈉。Viscoat可均勻彌散分布于角膜內(nèi)皮面，形成穩(wěn)定的保護(hù)層，隔絕超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)中各種因素對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。能形成角膜內(nèi)皮面保護(hù)膜，手術(shù)時(shí)能持久保留在前房內(nèi)，抽吸后在眼內(nèi)殘留少量時(shí)，很少造成眼壓升高。ProVisc具有更強(qiáng)的空間形成能力，可使連續(xù)線性環(huán)形撕囊操作得以在充足的前房空間和平坦的晶狀體前囊膜表面進(jìn)行。并可借助其高彈性在人工晶狀體植入過程中維持前房和晶狀體囊袋空間，防止角膜內(nèi)皮細(xì)胞和晶狀體囊膜等眼組織受損。

本組6眼后極部混濁斑塊與后囊膜粘連較緊，術(shù)中用針頭在后囊膜下混濁斑塊邊緣刺一小孔，然后環(huán)形撕下與后囊膜緊密相貼的混濁斑塊。5眼后囊膜中央局限性缺損，將ProVisc注入到玻璃體前界膜之前，然后囊袋內(nèi)植入人工晶狀體。所有病例均無玻璃體脫出，人工晶狀體均囊袋內(nèi)固定良好。

因此，我們認(rèn)為軟殼技術(shù)在后極性白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的應(yīng)用，可以維持前房穩(wěn)定，防止角膜內(nèi)皮細(xì)胞和晶狀體后囊膜的損傷，對減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)質(zhì)量有重要意義。