【摘要】 我們通過對高度近視合并白內(nèi)障的分析及相關(guān)手術(shù)治療的研究，對該病的超聲乳化手術(shù)治療進展進行了總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】 高度近視；白內(nèi)障；超聲乳化手術(shù)治療

AbstractIn this article， through the analysis of high myopia with cataract and related surgical treatments of the disease， researches on the progress in phacoemulsification surgery of the disease are summarized.

KEYWORDS: high myopia; cataract; phacoemulsification surgery

0引言 高度近視合并白內(nèi)障是一種特殊類型的白內(nèi)障。隨著我國人口教育水平的提高，近年來呈上升趨勢。由于高度近視合并白內(nèi)障給患者的生活帶來極大的不便，越來越引起社會的關(guān)注。高度近視合并白內(nèi)障的手術(shù)治療也成為眼科界關(guān)注的問題。

1手術(shù)時機的選擇 高度近視眼患者白內(nèi)障常以晶狀體核或中央部后囊下混濁為主，早期即對視力或屈光度產(chǎn)生影響，發(fā)展到低視力或盲需要較長時間，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。對高度近視合并白內(nèi)障患者，應(yīng)盡早手術(shù)，既可解除患者長期低視力的煩惱，擺脫厚重眼鏡片帶來的不便，還可以減少因晶狀體核過硬帶來的手術(shù)并發(fā)癥。

2人工晶狀體的選擇 高度近視合并白內(nèi)障的患者，由于其眼軸長，鞏膜壁薄，且常伴玻璃體液化、變性混濁、后脫離及視網(wǎng)膜變性，相對于正常眼軸的患者，術(shù)后更易出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，故對于高度近視合并白內(nèi)障的患者，人工晶狀體的選擇顯得尤為重要[2]。Bigbag人工晶狀體是高度近視專用的人工晶狀體，總直徑10.35mm，光學(xué)直徑6.5mm，是目前國內(nèi)人工晶狀體市場上光學(xué)面較大的人工晶狀體。其特殊的前凹后凸形光學(xué)形態(tài)設(shè)計，襻與光學(xué)面形成12°的夾角，三個大的耳形襻使得襻與囊袋接觸面積達 240°，均使其能良好地適應(yīng)高度近視囊袋結(jié)構(gòu)特點，與后囊膜貼附緊密，具有良好的居中穩(wěn)定性，較其他普通人工晶狀體更加接近術(shù)前的解剖結(jié)構(gòu)及生理狀態(tài)，從而最大程度地穩(wěn)定支撐后囊膜，維持玻璃體的形狀，降低玻璃體前涌幅度，減少了由于玻璃體的前涌造成的視網(wǎng)膜牽拉[3]。

3術(shù)前檢查 高度近視合并白內(nèi)障多伴有后鞏膜葡萄腫、玻璃體混濁或后脫離、周邊視網(wǎng)膜變性及脈絡(luò)膜萎縮、黃斑變性等，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的幾率比正常高。所以術(shù)前除了常規(guī)的視力、眼壓、淚道等及全身健康狀況檢查外，A/B超聲、角膜曲率、角膜內(nèi)皮計數(shù)等特殊檢查就顯得尤為重要，另外還要做相應(yīng)的OCT檢查評估眼底的病變。

4手術(shù)方法 白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入手術(shù)，具有切口小、組織損傷小、術(shù)后反應(yīng)輕、散光小、視力恢復(fù)快等優(yōu)點，故是高度近視合并白內(nèi)障較理想的手術(shù)方法[4]。高度近視患者眼球壁薄、張力低、懸韌帶松弛、脆弱，晶狀體后囊膜薄而松弛，術(shù)中易發(fā)生后囊破裂及懸韌帶斷裂，為了減少手術(shù)的并發(fā)癥，建議手術(shù)者在熟練掌握白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)技巧后，才進行此類患者的手術(shù)，并在術(shù)中注意以下幾個方面的問題：（1）切口的選擇。為了便于操作，一般將有眼切口做在上方偏顳側(cè)，左眼切口做在上偏鼻側(cè)。術(shù)中采用反眉形鞏膜隧道外切口，以減少術(shù)后散光。角鞏膜隧道不宜過長，反眉形弧頂距角膜緣0.5～1mm，內(nèi)切口進入透明角膜1～1.5mm，隧道總長約2.5mm。這樣可以避免超聲手柄所致的角膜變形及術(shù)后角膜后彈力層皺褶。（2）調(diào)整灌注瓶的高度。高度近視眼鞏膜壁較薄，玻璃體液化，晶狀體懸韌帶松弛，術(shù)中晶狀體—虹膜隔后退，虹膜失去晶狀體的支撐而塌陷，易導(dǎo)致術(shù)中瞳孔縮小，給手術(shù)帶來極大的不便。因此，除手術(shù)前充分散瞳外，手術(shù)中應(yīng)盡量避免晶狀體—虹膜隔上下波動，吊瓶的高度40～60mm，灌注瓶過高，易保持瞳孔擴大，但是會造成角膜霧狀混濁、前后房過深，給手術(shù)帶來不便，并加重了懸韌帶的受力。灌注瓶過低，瞳孔容易縮小。故術(shù)中應(yīng)視玻璃體液化及懸韌帶松弛程度調(diào)整灌注瓶的高度，以期獲得較佳的前后房深度和良好的瞳孔大小。若瞳孔太小影響到手術(shù)操作，在患者心臟功能良好的情況下可考慮球結(jié)膜下注射少量鹽酸腎上腺素及硫酸阿托品，以保持瞳孔大小。此類患者前房較深也有其優(yōu)點，超聲乳化頭可遠離角膜內(nèi)皮，對角膜內(nèi)皮的損傷相對較小。因而這類患者，即使晶狀體核較硬，術(shù)后角膜水腫也較輕。連續(xù)環(huán)形撕囊（CCC）在晶狀體前囊膜撕開術(shù)中，CCC技術(shù)依舊是一個“金標準”[5]，可使撕囊后形成的囊膜邊緣規(guī)整，最具有彈性，保證了水分離、水分層、超聲乳化及人工晶狀體植入時所施加的力沿著光滑的前囊口邊緣分布，增加了前囊的抗牽拉力。因高度近視鞏膜壁薄、玻璃體液化、晶狀體懸韌帶松弛，增加了晶狀體—虹膜隔的起伏，故CCC在高度近視白內(nèi)障摘出術(shù)中嚴重的并發(fā)癥，也是術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的主要原因之一。不成功的CCC是導(dǎo)致后囊破裂的重要原因之一。主要是撕囊口成放射狀裂縫，并延伸至赤道部甚至后囊造成的。為提高撕囊成功率，術(shù)中針對缺乏眼底紅光反射的白內(nèi)障進行染色，以確保撕囊連續(xù)環(huán)形。（3）充分的水分離。高度近視白內(nèi)障透明皮質(zhì)多，手術(shù)中進行充分的水分離，并輕輕轉(zhuǎn)動晶狀體核，使晶狀體核與皮質(zhì)在囊袋內(nèi)充分游離，這樣可避免晶狀體核對懸韌帶的牽拉，注吸皮質(zhì)也會變得容易。（4）劈核法碎核。隨著超聲乳化手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，形成了諸多不同的乳化碎核手段，最有效的碎核技術(shù)是純粹的機械操作，在此過程中晶狀體核可很快被劈成小塊，達到碎核的目的。針對高度近視硬核較多，大多對Ⅱ～Ⅲ級核采取原位劈裂碎核法。術(shù)中利用高負壓將核固定住，借助輔助鉤協(xié)助將核一分為二，然后將兩塊劈為更小的碎塊并吸出，這樣不僅大大地降低了超聲乳化時間，同時減少了超聲對眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷。術(shù)中劈核要徹底，若底部連著，會給超聲造成困難和危險。（5）術(shù)中對晶狀體后囊膜進行拋光處理，以降低術(shù)后后囊膜混濁的發(fā)生率。

5術(shù)后主要并發(fā)癥及處理

5.1后囊膜破裂

后囊膜破裂是超聲乳化白內(nèi)障吸出手術(shù)中最常見且嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率約2.7%～ 17.6%，有的高達 28.8%，而完整的后囊膜往往是評價手術(shù)成功的重要指標。因此術(shù)前充分散瞳，并有效降低眼壓，保持前房穩(wěn)定是必要的。手術(shù)應(yīng)在清晰的視野下進行，在灌注、注吸、乳化等操作變換時要緩慢行進。前房消失或不穩(wěn)定容易使超乳針頭損傷后囊膜。采用多方位、少量、多次注水的方式進行水分離，注吸應(yīng)在直視下操作，注吸口始終向上，清除赤道部殘余皮質(zhì)要在可視區(qū)進行。

5.2晶狀體碎核入玻璃體腔

晶狀體碎核入玻璃體腔是由后囊膜破裂所致。破口小者可經(jīng)該口注入黏彈劑，取出晶狀體碎核，在低灌注壓下繼續(xù)乳化吸除皮質(zhì)后，仍行囊袋內(nèi)人工晶狀體植入；破口較大者可取出晶狀體核后用玻璃體切除器切除玻璃體內(nèi)皮質(zhì)，吸出囊袋內(nèi)皮質(zhì)，施行睫狀體溝內(nèi)人工晶狀體植入術(shù)。前、后囊膜均已損傷較重者應(yīng)切除干凈前部玻璃體及晶狀體皮質(zhì)后，選用懸吊式后房型人工晶狀體植入或新型彈性襻前房型人工晶狀體植入[6]。角膜內(nèi)皮水腫也是影響手術(shù)后近期視力恢復(fù)的主要原因。研究表明，角膜內(nèi)皮細胞的密度隨年齡的增長而降低，老年人角膜內(nèi)皮細胞數(shù)較少。在白內(nèi)障手術(shù)中角膜內(nèi)皮細胞的數(shù)目會受到損失，因此老年人白內(nèi)障術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞水腫的發(fā)生率較高。

5.3高眼壓

高眼壓可能是手術(shù)引起房角組織挫傷水腫、血房水屏障受損；手術(shù)后切口的水密、氣密縫合；炎癥碎屑、術(shù)中殘留的黏彈劑、皮質(zhì)碎屑以及超聲能量對角膜和虹膜的損傷；炎癥滲出堵塞房角等術(shù)后高眼壓一般是短暫性升高，無明顯癥狀，多在 2～3d內(nèi)自行恢復(fù)。30mmHg以上的高眼壓少見。少數(shù)患者出現(xiàn)術(shù)后眼疼痛伴頭痛，經(jīng)降眼壓藥物治療，得以控制。

5.4虹膜損傷

虹膜損傷多在出核時發(fā)生，常見損傷部位是 6∶00位和切口附近的虹膜，與手術(shù)操作不當(dāng)或在切口處超聲乳頭摩擦虹膜有關(guān)[7]。我們認為只要注意充分散瞳，在瞳孔區(qū)啟動超聲乳化。避免使用追核動作使超聲乳頭靠近虹膜，且盡量減少超聲乳頭進出切的次數(shù)，是可以避免虹膜損傷的。

5.5視網(wǎng)膜脫離

超聲乳化人工晶狀體植入手術(shù)后發(fā)生率約 0.1%～1.2%，白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的原因與術(shù)中晶狀體后囊膜破裂伴玻璃體脫出有關(guān)；玻璃體變性、液化、黏滯性降低，導(dǎo)致流速加快、流動范圍增大。而且在視網(wǎng)膜表面的流動方向與眼球運動方向相反，致使液體撞擊視網(wǎng)膜邊緣，形成渦流作用，這是后囊膜完整患者發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的原因[8]。因此，對曾經(jīng)有視網(wǎng)膜脫離的高度近視、術(shù)中晶狀體后囊膜破裂伴玻璃體脫出者，術(shù)后定期進行詳細的眼底檢查十分重要。

6小結(jié) 白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的日趨成熟和新型人工晶狀體材料的不斷出現(xiàn)及手術(shù)操作技巧的不斷革新，促進了高度近視合并白內(nèi)障患者手術(shù)的可行性及術(shù)后視力的恢復(fù)，并減少了并發(fā)癥的發(fā)生。但是其術(shù)后視力恢復(fù)程度與眼軸長度及眼底病變有直接關(guān)系 ，眼軸越長，眼底病變越重 ，則術(shù)后視力越差。所以對于高度近視合并白內(nèi)障患者，我們建議盡早手術(shù)，術(shù)前應(yīng)做好詳細的眼部檢查 ，術(shù)中應(yīng)規(guī)范操作，避免并發(fā)癥，使越來越多的高度近視合并白內(nèi)障患者擺脫厚鏡片的困擾，提高生活質(zhì)量。