【摘要】 目的：比較不同位置和形態(tài)的手術切口對白內障摘除術后角膜散光及裸眼視力的影響。方法：選取術前角膜散光值>1.00D的白內障患者43例52眼，將患者隨機分成兩組，A組患者采用超聲乳化白內障吸除聯合人工晶狀體植入術，手術切口為位于上方10∶30～11∶30的透明角膜隧道切口。B組患者采用手法碎核白內障摘除聯合人工晶狀體植入術，其中角膜散光值為1.00～2.00D的患者，切口為位于角膜最大屈光度徑線的直線形鞏膜隧道切口，長度為6.0～7.0mm，角膜散光值＞2.00D的患者，在上述直線形切口對側角膜緣處，另作一弧形板層松解切口。分別于術后2wk，3mo隨訪患者，檢查裸眼視力及行角膜地形圖檢查。結果：B組患者術后2wk，3mo裸眼視力好于A組。B組患者術后角膜散光度在術后2wk，3mo時均小于A組。結論：位于角膜最大屈光度徑線的6.0～7.0mm直線形鞏膜隧道切口，及此切口聯合作對側弧形板層松解切口均能有效矯正白內障術前存在的角膜散光，能夠使患者獲得更好的術后裸眼視力

【關鍵詞】 白內障；角膜散光；切口

AbstractAIM: To compare the effect of different incisions on corneal astigmatism and uncorrected visual acuity in cataract surgery. METHODS: Fiftytwo eyes of 43 patients with corneal astigmatism above 1.00D were selected to undergo cataract surgery.Patients were randomly pided into two groups. Group A underwent phacoemulsification and intraocular lens(IOL) implantation with clear corneal incision on superior position(10∶3011∶30 oclock). Group B received extracapsular cataract extraction by manual nucleus pision and IOL implantation. The eyes with astigmatism of 1.002.00D in group B received extracapsular cataract extraction with 6.07.0mm straight scleral tunnel incision at the maximum curvature meridian. The eyes with corneal astigmatism above 2.00D in group B received extracapsular cataract extraction with 6.07.0mm straight scleral tunnel incision at the maximum curvature meridian and an arcuate limbal incision 90° in length on the opposite side of the straight incision. The uncorrected visual acuity and corneal astigmatism were observed 2 weeks， 3 months after operation. RESULTS: Two weeks，3 months after operation， the uncorrected visual acuity in the group B was better than that in the group A.The corneal astigmatism in the group B was lower than that in the group A 2 weeks， 3 months postoperatively.CONCLUSION: The 6.07.0mm straight scleral tunnel incision at the maximum curvature meridian or together with an arcuate limbal incision on the opposite side of the straight incision in cataract surgery can reduce the preexisting corneal astigmatism.This is an effective way to achieve better visual quality after operation.  KEYWORDS: cataract; corneal astigmatism; incision

0引言 白內障術后角膜散光的存在是影響術后裸眼視力的重要因素，在一些研究中[1]，術后裸眼視力不理想的主要原因就是角膜散光的存在。白內障手術切口的形狀、長度和位置被認為是影響角膜散光的關鍵因素。我們選擇術前就存在較大的角膜散光患者，應用常規(guī)的超聲乳化切口，以及位于角膜最大屈光度徑線上的手法切口，對比兩組患者術后角膜散光值及裸眼視力狀況，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象

選取200901/08在我眼科中心行白內障摘除聯合人工晶狀體（intraocular lens，IOL)植入的年齡相關性白內障患者43例52眼，男20例23眼，女23例29眼，年齡58～84(平均74.3)歲。術前視力：指數～0.5。排除角膜病變、眼部手術史、青光眼、葡萄膜炎、高度近視、糖尿病史等病例，術前利用角膜地形圖儀NIDEK OPDScan(ARK10000)檢查排除各種原因所致的角膜不規(guī)則散光，所選病例術前角膜散光值均>1.00D。將患者隨機分成兩組，A組21例26眼，B組22例26眼，其中A組角膜散光為1.00～2.00D者14眼，>2.00D者12眼，B組角膜散光組角膜散光為1.00～2.00D者15眼，>2.00D者11眼，A，B兩組之間年齡、性別、術前裸眼視力，術前散光度均無顯著性差異。

1.2方法

所有患者術前均行視力、裂隙燈、眼底、角膜曲率及A/B型超聲(UD6000，TOMEY)， IOL度數計算等常規(guī)檢查。全部手術均由同一高年資技術嫻熟的術者完成，術前0.5h以美多麗滴眼，充分散大瞳孔，術前10min使用倍諾喜進行表面麻醉。A組：實施超聲乳化白內障吸除聯合IOL植入術，手術主切口采用位于10∶30～11∶30方位的透明角膜切口，長度為3.0mm，一個長度為1.0mm的側切口位于2∶30方位。中央連續(xù)環(huán)形撕囊，囊口直徑5.0～6.0mm，常規(guī)水分離、水分層后，鉆鑿劈核法乳化吸除白內障，抽吸皮質，囊袋內植入IOL，吸除黏彈劑，水閉切口。B組：實施手法碎核白內障摘除聯合IOL植入術，對于角膜散光值為1.00～2.00D的術眼，主切口為位于角膜最大屈光度徑線的鞏膜隧道切口，外切口呈直線形，長度為6.0～7.0mm，距離角膜緣1.0mm，內切口于透明角膜內約1.5mm處進入前房，內切口較外切口略寬，一個1.0mm的側切口位于主切口旁90°方位，前房內注入黏彈劑，中央連續(xù)環(huán)形撕囊，囊口直徑5.0～6.0mm，充分水分離、水分層，雙手法將核旋撥出囊袋，將一個注水圈套器連接到裝有BSS的注射器上，將注水圈套器伸至核的后方，邊注水邊下壓切口后唇，將晶狀體核娩出，或者使用圈墊器和劈核刀，將晶狀體核劈成兩塊，分別娩至眼外，吸除皮質，囊袋內植入IOL，吸除黏彈劑，水閉切口；對于角膜散光值＞2.00D的術眼，在完成上述手術操作后，在主切口對側角膜緣處，用鉆石刀作一弧長1/4象限的弧形板層松解切口，深約1/2～2/3角膜緣厚度。兩組患者均囊袋內植入疏水性丙烯酸酯IOL。術畢用典必殊眼膏涂眼，包扎術眼。術后使用典必殊眼液、典必殊眼膏及托吡卡胺眼液點眼。所有患者于術后2wk，3mo時測裸眼視力，行角膜地形圖檢查角膜屈光狀態(tài)。 統(tǒng)計學分析：利用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用t檢驗比較兩組術前、術后裸眼視力及角膜散光度，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2結果 所選52眼手術過程順利，術中無后囊膜破裂、前房出血、虹膜脫出等并發(fā)癥，IOL均植入囊袋內，術后無傷口滲漏，無長期存在的角膜水腫等并發(fā)癥，少數患者術后有干澀感及異物感，術后隨著時間推移，癥狀減輕，無其他不適。

2.1術后角膜散光度 A組患者術后2wk及3mo時，與術前相比角膜散光度差異均沒有顯著性意義（表1）。B組患者術后2wk和3mo時，角膜散光度較術前均有改善，且術后3mo時，改善更明顯。術后2wk，3mo時角膜散光度均小于A組術后相同時間，術前散光度為1.00～2.00D小組，術后2wk及3mo時散光度分別為0.83±0.41D，0.78±0.39D；術前散光度>2.00D小組，術后2wk及3mo時散光度分別為1.85±0.83D，1.37±0.64D，與A組相比差異均具有顯著性意義（P<0.05，表1）。表1A、B兩組患者術前、術后角膜散光度比較(略)

2.2裸眼視力

A組兩個小組及B組術前角膜散光度為1.00～2.00D小組，術后2wk時，裸眼視力趨于穩(wěn)定，與術后3mo時接近。B組術前角膜散光度＞2.00D小組，術后2wk～3mo時裸眼視力仍有小幅度升高。B組術后2wk及3mo時裸眼視力均好于A組，差異具有顯著性意義（P<0.05，表2）。表2兩組患者術前、術后裸眼視力比較（略）

2.3角膜地形圖

A組患者術后2wk及3mo大部分角膜地形圖與術前相比無明顯差異。B組患者術前角膜散光為1.00～2.00D小組，術后2wk和3mo時，多數切口所在徑線角膜圖形色較術前向冷色變化，2wk～3mo時圖形色無明顯變化，與術前相比均有明顯差異；B組術前角膜散光>2.00D小組，大部分患者術后2wk時切口所在徑線角膜圖形色向冷色變化，且2wk～3mo時，仍在繼續(xù)向冷色變化，與術前相比均有明顯差異。

3討論 近年來隨著白內障手術技術的進步，白內障患者對手術效果的期望進一步提高，術后不配戴眼鏡就擁有較好的視力被視為追求的目標。據觀察，白內障手術患者中約10%術前角膜散光超過2.00D，20%術前角膜散光值為1.00～2.00D，角膜散光值<1.00D者約占70%，因此有近1/3白內障手術患者需要考慮到手術前存在的角膜散光問題，以使術后角膜散光控制在理想范圍，從而提高術后裸眼視力[2]。過去一段時間，手術時盡量避免或減少手術源性散光（surgically induced astigmatism， SIA）是對散光控制的重點，而近來，手術醫(yī)生的觀念發(fā)生了改變：對于術前角膜散光較小的患者，可以使用小切口從而維持術前較小的角膜散光狀態(tài)，對于術前存在的較大的角膜散光，則可利用各種途徑矯正術前角膜散光。矯正術前存在的角膜散光途徑有：切口技術（通過白內障手術切口抵消術前存在的角膜散光、行散光性角膜切開術(astigmatic keratotomy，AK))、應用散光型人工晶狀體(toric IOL)等，使用切口技術矯正散光簡便易行，可以糾正輕中度的角膜散光[3]。此法術后角膜散光值受下列因素的影響：手術切口的大小、形狀、深度，切口距離角膜緣距離，縫合技術和縫線材料等。本組病例為篩選的術前角膜散光值>1.00D的白內障患者，兩組患者均采用無縫線切口，排除了術后縫線源性散光的因素，用以觀察不同的形狀和長度切口對角膜散光及裸眼視力的影響。在文獻中，我們尚未發(fā)現有6.0～7.0mm直線形鞏膜隧道切口聯合對側角膜緣弧形切開對角膜曲率影響的報道。 本研究中，A組患者均采用了長度為3.0mm，位于10∶30～11∶30的透明角膜隧道切口，其中術前角膜散光為1.00～2.00D小組，平均角膜散光度由術前的1.59±0.30D，變化為術后2wk和3mo時的1.63±0.50D，1.48±0.41D，術前角膜散光>2.00D小組，平均角膜散光度由術前的2.98±0.64D，變化為術后2wk；3mo時的2.86±0.72D，2.65±0.75D，手術前后角膜散光差異無顯著性意義。3.0mm大小的透明角膜切口，具有手術切口小，SIA小，術后傷口穩(wěn)定早，視力恢復快等優(yōu)點。本文中手術前后角膜散光值差異無顯著性意義，可見3.0mm的透明角膜切口對角膜散光的影響較小，利用3.0mm的透明角膜切口糾正術前角膜散光的程度可能有限。這一結論與Merriam等[4]的觀察結果相符合，Merriam等認為3mm的切口太小，對角膜曲率產生的影響很小，不足以用來糾正術前存在的角膜散光。 Vass等[5]報告3.0mm的顳側透明角膜切口可以減少0.28～0.53D的逆規(guī)散光，也有報道角膜曲率最陡峭徑線方向的3.2mm透明角膜切口僅可以減少0.14D的角膜散光[6]。B組患者中對于角膜散光為1.00～2.00D小組，我們采用了位于角膜最大屈光度徑線上的直線形鞏膜隧道切口，長度為6.0～7.0mm。之所以選擇鞏膜隧道切口而沒有選擇透明角膜切口，是因為較大的角膜切口有一些潛在的與愈合有關的并發(fā)癥，例如角膜上皮缺損，干眼癥的加重，以及個體傷口愈合之間差異等[7]，此外對于透明角膜切口來說，切口所在軸向即使偏離陡峭角膜曲率軸向的角度很小，也會對散光的糾正效果有較大影響[8]。因此我們選擇制作了較大的鞏膜隧道切口以觀察對術前角膜散光的糾正情況。此小組患者的平均角膜散光度由術前的1.55±0.27D下降至術后2wk;3mo時的0.83±0.41D，0.78±0.39D。2wk～3mo時，角膜散光值接近，可見術后2wk時角膜散光基本穩(wěn)定。Akura等[9]用位于顳側的6.0～7.0mm眉形或弧形切口來矯正逆規(guī)散光，用位于上方的6.0～7.0mm眉形或弧形切口來矯正順規(guī)散光，手術切口與本文中切口大小相同，只是形狀不同。Akura等觀察到術后6mo時，上方弧形切口矯正散光力量最強，其次為顳側弧形切口及上方眉形切口，最弱的為顳側眉形切口，其手術源性散光分別為：1.25，0.87，0.78，0.65D，可見弧形切口較眉形切口所致SIA大，上方切口所致SIA較顳側切口明顯。其弧形切口所致SIA亦比本文中直線形切口SIA大，其眉形切口SIA與本文中直線形切口接近。但是Akura等觀察的是術后6mo時的SIA，且切口并非精確位于最陡峭角膜曲率徑線上，與本文的觀察方法上存在的差別尚需進一步考慮。B組中術前角膜散光>2.00D小組，除了行上述6.0～7.0mm直線形鞏膜隧道切口以外，在切口對側角膜緣作弧長1/4象限的弧形板層松解切口，深約1/2～2/3角膜緣厚度。平均角膜散光由術前的2.94±0.61D下降為術后2wk；3mo時的1.85±0.83D，1.37±0.64D，術后角膜散光值較術前均明顯降低（P<0.05）。術后2wk～3mo時角膜散光值仍在變化，我們考慮是由于切口較大，創(chuàng)傷較大，術后2wk時手術切口尚未到達穩(wěn)定狀態(tài)，切口水腫尚未完全消退，至術后3mo時，水腫消退，傷口基本恢復，所以3mo時切口所在徑線角膜曲率進一步變平。Akura等[10]利用位于透明角膜陡峭曲率徑線上成對的弧形切口來矯正散光，切口弧長1/4象限，切口深度40%～80%角膜厚，利用切口的深度來控制糾正散光的程度，可使94.1%的術后角膜散光值控制在±1.00D范圍內。我們選擇了角膜緣弧形切開，而沒有選擇透明角膜弧形切開，是因為考慮到角膜緣區(qū)代謝旺盛，營養(yǎng)豐富，切口的愈合好于透明角膜區(qū)切口，且愈合程度較透明角膜區(qū)切口穩(wěn)定而富有彈性，抗?jié)B漏能力更強。還可以避免透明區(qū)角膜松解切開產生角膜的多焦區(qū)而致的眩光感，此外透明角膜切開術需使用角膜測厚儀和特制的鉆石刀，角膜緣弧形切開無需這些手術設備和檢查儀器，操作更簡單且無嚴重并發(fā)癥。在對角膜緣進行弧形切開時，之所以選擇長達1/4象限的弧度，是因為長的切口可以覆蓋整個角膜曲率陡峭區(qū)，術后發(fā)生散光軸向偏移的可能性降低。 A，B兩組患者與術前相比視力均有明顯提高。A組患者術后2wk時裸眼視力即趨于穩(wěn)定，與術后3mo時裸眼視力接近，所有患者裸眼視力均超過0.5。其中術前角膜散光為1.00～2.00D小組，術后2wk及3mo時裸眼視力分別為0.65±0.21D，0.67±0.24D。術前角膜散光＞2.00D小組，術后2wk及3mo時裸眼視力分別為0.56±0.28D，0.58±0.26D。術前角膜散光值＞2.00D小組裸眼視力低于術前角膜散光值為1.00～2.00D小組，術后兩小組之間差異均具有顯著性意義（P<0.05）。B組患者術后2wk時，只有5只術眼裸眼視力<0.6，其余均超過0.6；術后3mo時，有2只術眼裸眼視力<0.6，其余均超過0.6，這些術后裸眼視力<0.6的術眼術前角膜散光均＞2.00D，術后測量時角膜散光值仍相對較大，均超過1.50D，相對較低的視力可能與此有關。術前角膜散光為1.00～2.00D小組，術后2wk及3mo時裸眼視力分別為0.74±0.23D，0.77±0.25D。術前角膜散光＞2.00D小組，術后2wk及3mo時裸眼視力分別為0.63±0.29D，0.71±0.27D。 B組裸眼視力與A組相比，在術后2wk及3wk時差異均具有顯著性差異（P<0.05）。B組術前角膜散光＞2.00D小組，術后2wk～3mo時裸眼視力仍有小幅度升高，可能由于術后2wk時，由于切口較大尚未完全恢復，角膜屈光狀態(tài)尚未穩(wěn)定，至術后3mo時，切口水腫完全消退，角膜散光度進一步下降，裸眼視力進一步提高。 我們的研究有以下優(yōu)點：使用了術前具有相似的角膜散光值的對照組；對于不同的術前角膜散光患者，使用不同的切口，以確定不同的手術切口對角膜散光的糾正效果；應用角膜地形圖重復測量角膜曲率，角膜地形圖能夠非常準確地定量分析角膜各部位的形態(tài)和曲率，而角膜曲率計只能夠測量角膜中央直徑3mm范圍內的角膜前表面的曲率半徑、屈光度和散光軸，與角膜地形圖相比有一定局限性。 本文尚有一些其他因素有待進一步考慮，例如顳側切口與上方切口SIA的差別，Ben Simon等[8]認為顳側及顳上方切口的SIA比上方切口的SIA小，原因是顳側及顳上方切口受眼瞼及眼外肌影響較小，且距離視軸較遠。此外在矯正散光時，還需考慮患者年齡，對側眼的狀況等[2]。隨著年齡增長，絕大多數患者有向逆規(guī)散光轉變的趨勢，因此有人認為在降低角膜散光度時，對逆規(guī)散光降低的程度可以比順規(guī)散光多一些[11]。有人認為保留適當的順規(guī)散光對裸眼遠視力有益，保留一些逆規(guī)散光對裸眼近視力有益[2]。由上述可見，超聲乳化白內障吸除術手術切口小，術后視力恢復快，傷口穩(wěn)定早，但是由于切口的SIA小，不足以糾正術前存在的較大的角膜散光，對于術前存在較大角膜散光的患者，術后裸眼視力的提高有一定的影響。而較大的手術切口通常伴隨切口所在徑線角膜曲率的變平，聯合切口對側角膜緣弧形切開，可使曲率進一步變平，從而降低角膜散光。但是不同形狀和位置的切口，使角膜曲率變平程度不一樣，因此，要考慮切口的位置和形狀，如果不考慮切口位置的影響，切口位于角膜扁平曲率上，術后角膜曲率將增加，同樣，如果不考慮切口形狀的影響，將弧形切口置于散光值較小的陡峭曲率軸上，會引起散光的過矯。由本文可見，位于角膜最大屈光度徑線的6.0～7.0mm直線形鞏膜隧道切口或者此切口聯合對側角膜緣弧形切開是一種簡便的、可預測的、安全有效的控制角膜術后散光，提高術后裸眼視力的方法。