2 結果 2.1 視力 聯(lián)合手術組術后3個月裸眼未矯遠視力0.02～0.1者2眼，0.1～0.3者4眼，0.3～0.5者16眼，0.5～1.0者31眼。對照組手術組術后3個月裸眼未矯遠視力0.1～0.3者2眼，0.3～0.5者11眼，0.5～1.0者33眼。對照組與聯(lián)合組術后3個月裸眼視力對照結果，見表2。

2.2 角膜散光力的變化 聯(lián)合手術組從角膜地形圖測定結果看，術前、術后1周、1個月、3個月角膜散光分別為1.0～2.0 D組：（1.63±0.23）D、（1.18±0.52）D、（0.47±0.15）D、（0.50±0.13）D；2.0～3.0 D組：（2.58±0.26）D、（2.03±0.55）D、（1.04±0.27）D、（1.05±0.26）D；3.0 D以上組：（4.00±0.95）D、（3.30±1.35）D、（1.95±0.8）D、（1.91±0.55）D。方差分析各組總體P<0.01，差異有非常顯著性。各組組間兩兩比較，除術后1個月、3個月間P>0.05，差異無顯著性外，其余各組間P<0.01。聯(lián)合手術組，術前術后角膜散光變化絕對值對照結果，見表3。

注：術后與術前比較，▲P>0.01；與術后1周比較，★P<0.01從電腦驗光結果看，術前、術后1周、1個月、3個月角膜散光分別為1.0～2.0 D組：（1.84±0.26）D、（1.40±0.49）D、（0.68±0.20）D、（0.67±0.16）D，～3.0 D組：（2.79±0.27）D、（2.2±0.49）D、（1.19±0.25）D、（1.19±0.27）D，3.0 D以上組：（4.27±0.96）D、（3.59±1.11）D、（2.20±0.85）D、（2.14±0.69）D。方差分析各組總體P<0.01，差異有非常顯著性。與角膜地形圖檢查結果一致。

2.3 矯正量與切口深度的關系 術后3個月，40%切口組平均矯正量（1.12±0.17）D，60%切口組（1.54±0.25）D，80%切口組（2.091±0.49）D。矯正量與切口深度成線形關系（見圖1）。

2.4 對照組術前與術后1周、1個月、3個月角膜散光比較 對照組術前、術后1周、1個月、3個月均值分別為（0.60±0.23）D、（0.64±0.18）D、（0.60±0.19）D、（0.60±0.20）D，經(jīng)方差分析，F(xiàn)值1.142，P=0.334，差異無顯著性（見圖2）。

2.5 聯(lián)合手術組角膜散光軸的變化（術后3個月偏離情況） 1.0～2.0 D組：90°±30° 9眼，0°±30° 15眼，其他1眼；～3.0 D組：90°±30° 0眼，0°±30° 16眼，其他1眼；3.0 D以上組：90°±30° 0眼，0°±30° 12眼。見表4。

2.6 并發(fā)癥 角膜緣松解切口處角膜輕至中度水腫，3～6天消退；5眼術中角膜緣少量出血。 3 討論 眼屈光系統(tǒng)的角膜和晶體各屈光面，互相呈直角的主要經(jīng)線彎曲度不同，光線進入眼內不能在視網(wǎng)膜上形成焦點，而是在空間形成相互垂直的2條焦線，這樣的屈光狀態(tài)稱為散光。眼屈光系統(tǒng)之所以發(fā)生散光現(xiàn)象，主要是由于角膜表面和后面、晶體的前面或后面以及視網(wǎng)膜不均一或各屈光介原的屈光指數(shù)不同所致。 散光從臨床表現(xiàn)可分為兩類：規(guī)則散光和不規(guī)則散光，規(guī)則散光指角膜各經(jīng)線雖曲度不等，屈光力不同，但各經(jīng)線具有一定的規(guī)律。強與弱兩主經(jīng)線相互成直角，可以用柱鏡片矯正的散光。 規(guī)則散光大多數(shù)是角膜先天性異態(tài)變化。后天的諸多因素也會引起角膜散光的變化，如眼瞼壓迫因素、眼肌牽扯因素、眼壓對角膜彎曲度的因素、鞏膜手術的創(chuàng)傷或外傷、翼狀胬肉長入角膜內、角膜切開術后角膜發(fā)生的散光、眼球變形等。其中角膜散光為主要因素［2］。 角膜散光的測量可通過角膜曲率計placido盤、散光表、計算機輔助的角膜地形圖分析檢查法和Orbscan測量儀。Orbscan是一種可以同時檢測角膜前后曲率，角膜厚度及前房深度的光干涉測量儀器Orbscan從光隙數(shù)據(jù)中得出三維信息，三維數(shù)據(jù)是通過把測量數(shù)據(jù)的點連接而成的曲線，能夠直觀地給出完善的信息［3］。 散光的矯正分為眼鏡矯正和手術矯正。散光會造成患者視物模糊、眩光、眼眶疼痛等一系列視疲勞癥狀，對于中高度散光，患者常不能耐受配鏡或配戴角膜接觸鏡，這時需要用手術治療。近年來的研究熱點集中在對術前同時合并角膜較大散光（>1.0 D）的白內障患者在白內障手術的同時行角膜散光的手術矯正，以提高術后患者的視力及視覺效果，降低配鏡率，提高生活質量。在本研究中，對于角膜散光大于1.0 D的患者，以角膜中心厚度為標準，根據(jù)角膜散光的大小分別做深度為40%、60%、80%的切口，了解該手術方法的效果、并發(fā)癥等，重點分析切口深度與矯正量的關系。既往文獻已證實正常范圍內角膜厚度對切口深度沒有影響，二者不具有相關性［4，5］。文獻報道角膜小切口的完全愈合穩(wěn)定，一般需3個月時間［6，7］，因此我們把術后隨訪時間定為1周、1個月、3個月。 當切口深度為40%、60%、80%時，術后3個月散光矯正量分別為（1.12±0.17）D、（1.54±0.25）D、（2.09±0.49）D，當切口深度增大時，矯正的散光量也隨之增大，二者呈線性關系。與既往文獻報道切口深度在30%～80%時，也有報道40%～70%，散光的矯正量與深度成線性關系的結論一致。另有報道當切口深度達90%時，矯正效果最大，但矯正量也最難控制，術后散光波動亦較明顯［5］。 聯(lián)合手術組術眼裸眼視力在術后均有明顯提高。術后3個月裸眼視力達0.5以上有47眼，占92.6%，視力改善明顯。 對照組術前、術后1周、1個月、3個月角膜散光均值分別為（0.60±0.23）D、（0.64±0.18）D、（0.60±0.19）D、（0.60±0.20）D，角膜散光對照無統(tǒng)計學意義，F(xiàn)值為1.142（P>0.05），與既往文獻報道一致［4］，即超聲乳化手術角膜緣3 mm小切口，造成角膜改變量在0.5 D以下，本身對角膜散光的影響可以忽略不計。可以認為聯(lián)合手術組中散光的改變量均由角膜深透明切口造成。 在聯(lián)合手術組的分組分析中，1.0～2.0 D組術后3個月術后殘留散光均值為（0.50±0.13）D，平均矯正量為（1.12±0.17）D，平均矯正效果為 68.71%。術后散光≤0.5 D者15眼，即完全矯正者占88.23%，～3.0 D組術后殘留散光均值為（1.05±0.26）D，平均矯正量為（1.54±0.25）D，術后散光≤0.5 D者0眼，術后3個月平均矯正效果為 59.69%，3.0 D以上組術后殘留散光均值為（1.91±0.55）D，平均矯正量為（2.09±0.49）D，術后散光≤0.5 D者0眼，術后3個月平均矯正效果為52.25%。1.0～2.0 D組矯正效果最佳。參考日本學者Junsuke Akura的設計標準，術后角膜散光絕對值小于0.5 D、0°～180°為完全矯正［5］。1.0～2.0 D組術后3個月散光絕對值小于0.5 D者15眼，占88.23 %，提示在 1.0～2.0 D范圍內角膜散光的矯正效果最佳。當術前散光大于2.0 D時，術后散光的殘留量較大（＞1.0 D），通常需要在術后3個月時再次手術［7～8］。Forstor SL提出調整的松解切口技術，在初次術后的1～3個月內有計劃的擴大并重新切割角膜，切口必須更深，更長，這根據(jù)需要的矯正量來定，通過對7例患者的觀察，矯正量可大于10 D［8］。電腦驗光結果也顯示了上述變化趨勢，與角膜地形圖檢查結果一致。 聯(lián)合手術組術后3個月角膜散光軸向較術前時的改變情況(表4)，1.0～2.0 D組有9眼軸向偏離在，術前散光均在1.5 D以下，有過矯傾向。因此對于術前散光小于1.5 D的患者，建議采用一個AK切口，而不需要成對的切口，這樣可以使手術過程簡化，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。 并發(fā)癥為術后一過性切口局部角膜水腫，3～7天即可恢復；5眼角膜緣術中少量出血。未發(fā)現(xiàn)上皮內生、新生血管長入［9］、角膜潰瘍［10］等并發(fā)癥。 目前面臨的問題是散光的矯正量不易控制，AK術對白內障術后的散光矯正量的測定及預見性較差［11］。在Duffey RJ等對25只尸體眼做的實驗中，成對的弓形切口分別置于5 mm、6 mm、7 mm、8 mm、9 mm的光學區(qū)，長度為45°、60°、90°、120°，線性回歸分析顯示散光的改變（⊿K值）與光學區(qū)直徑的減少及切口長度的增加上呈線性關系［12］。Muller-Jensen K對在不同角膜直徑及不同位置上的AK切口造成的不同影響做了進一步分析，提示越靠近角膜中心的松解切口矯正作用越大［13］。Belmont SC等提出LRI與角膜楔形切除聯(lián)合手術矯正角膜散光，具有更大的靈活性，使散光矯正范圍擴大［14］。Anders N等的研究結果也表明隨切口長度的增加，切口所在光學區(qū)范圍的擴大，顯示出近似線性關系的遞減作用。視力與角膜內皮細胞在術前、術后沒有明顯不同［15］。Oshika認為AK切口所在的光學面直徑、切口的數(shù)量、切口的長度與散光矯正量有重要關系。回歸等式表達為：效果=（-0.643×光學面直徑）+（0.998×切口數(shù)量）+（0.057×切口長度）［16］。采用角膜地形圖來指導LRI術較角膜曲率計要準確［17］。白內障術中聯(lián)合LRI術可矯正術前存在的大于5D的規(guī)則散光［18］。Junsuke Akura對13例規(guī)則散光病人AK術后的臨床效果做了分析，采用90°范圍對稱切口，4例切口深度40％，5例50％，3例60％，1例75％，術后3個月隨訪，減少的散光量分別為（0.93±0.33）D、（1.92±0.25）D、（3.17±0.26）D、（4.44±0.23）D。經(jīng)1～3年的隨訪，角膜的散光狀態(tài)穩(wěn)定，無一例出現(xiàn)大于0.5D的散光回退［19］。結合本研究得出以下結論，對于不同手術切口，切口的位置、范圍，數(shù)量、長度、深度與角膜散光矯正量的關系，需進一步研究明確。 總之，該法對于矯正老年性白內障患者術前即存在的散光，是有效的，手術操作簡單，并發(fā)癥少，安全、可靠。尤其對散光1.0～2.0 D的患者矯正效果最佳，對散光小于1.5 D的患者可以采用一個切口。術后3個月殘留散光仍大于1.0 D的患者，可以根據(jù)手術后角膜地形圖的測定結果行第二次AK術［8］，最終達到完全矯正。

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