【摘要】 目的 探討角膜穿孔，晶體損傷嚴重，白內(nèi)障手術(shù)時機及手術(shù)方式。方法 將69例(69眼)角膜穿孔傷合并白內(nèi)障者，根據(jù)其年齡、眼部外傷情況及炎性反應(yīng)，選擇后房型晶體一期或二期植入術(shù)。結(jié)果 術(shù)后3年，矯正視力≥0.5者，一期植入30眼，二期植入者8眼，矯正視力≥1.0者，一期植入15眼，二期植入4眼，其余12例視力0.05～0.5，一期植入者9例，二期植入者3例，差異均無顯著性(P＞0.05)。結(jié)論 角膜穿孔傷口小，無明顯葡萄膜反應(yīng)者應(yīng)采取人工晶體一期植入術(shù)，若傷口大，葡萄膜反應(yīng)明顯者應(yīng)采取二期植入術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 角膜穿孔傷 外傷性白內(nèi)障 手術(shù)方式 手術(shù)時機 后房型人工晶體

我院從1998年9月～2003年9月共收治69例角膜穿孔傷合并外傷性白內(nèi)障患者，我們根據(jù)傷口情況及炎癥反應(yīng)分別采用一期植入人工晶體或二期植入人工晶體，現(xiàn)對手術(shù)時機及手術(shù)方式的選擇進行了總結(jié)分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者69例，男52例，女17例，年齡3～50歲，平均26.5歲，受傷時間1h～4天。69例均為非中央傷口。穿孔長度為2～10mm不等。傷口虹膜嵌頓50例，前房積血5例。所有患者均伴晶體前囊損傷，晶體不同程度損傷，視力為光感～0.1。受傷原因：樹枝劃傷20例，玻璃劃傷13例，刀傷24例，挫傷8例，其他4例。經(jīng)B超及CT檢查排除了視網(wǎng)膜脫離及球內(nèi)異物。根據(jù)病人眼部外傷情況及炎癥反應(yīng)情況，分別采用后房人工晶體一期植入或二期植入。一期植入傷后1h～4天，二期植入為傷口縫合后1～3個月。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在顯微鏡下操作，除小兒不能配合手術(shù)行全麻外，其他均在球周麻醉下完成。先用慶大霉素及生理鹽水沖洗角膜傷口，將嵌頓的虹膜還納，用透明質(zhì)酸鈉恢復(fù)前房，用10-0尼龍線間斷縫合角膜傷口，并將線埋于角膜間。在上方角膜緣處重新切口，前房注入透明質(zhì)酸鈉，根據(jù)年齡估計晶體核大小，擴大切口長6～11mm，娩出晶體核，沖洗吸出殘留皮質(zhì)，袋內(nèi)植入人工晶體。如后囊破口小，則將晶體植于周邊完整的囊膜上。

二期植入一般在傷口縫合后1～3個月進行，患者一般為傷口較大者，葡萄膜炎性反應(yīng)較重者，后囊破口較大者，傷后就診較晚者，手術(shù)切口、方式基本同一期植入。

人工晶體為蘇州產(chǎn)鶴牌晶體，人工晶體的度數(shù)根據(jù)手術(shù)前測量的角膜曲率和眼軸長度，用SRK-Ⅱ公式計算所得，對有些角膜傷口無法測量角膜曲率者，則以對側(cè)健康眼屈光狀態(tài)作為參考。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力 術(shù)后隨訪3個月～5年，隨訪時查視力、眼壓、角膜、瞳孔及人工晶體位置，術(shù)后3個月矯正視力：一期植入組，0.05～0.2者6例，0.3～0.4者3例，≥0.5者45例(脫殘率88.88%)；二期植入組，0.05～0.2者1例，0.3～0.4者2例，≥1.0者4例(脫殘率93.33%)。兩組脫殘率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無顯著性(χ2=0.9 P＞0.05)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥兩組比較，見表1。

表1 兩組并發(fā)癥情況比較 例(%) 3 討論

一期植入優(yōu)點：使患者盡快恢復(fù)視力，避免手術(shù)間隔期發(fā)生繼發(fā)性外斜和弱視，一期植入可避免因外傷晶狀體的纖維增生及后囊機化條索形成或鈣化，虹膜固定后粘連，術(shù)中不易分離粘連，而強行分離易引起虹膜、角膜損傷，晶體囊或懸韌帶的損傷，但一期植入后囊易混濁，葡萄膜反應(yīng)較重，甚至易形成膜閉，因此合理的選擇，將能取得較為滿意的效果。

3.1 手術(shù)時機及方式選擇 年齡因素及術(shù)前局部反應(yīng)問題，兒童時期是視覺發(fā)育的敏感時期［1］，若此時發(fā)生白內(nèi)障，易發(fā)生形覺剝奪性弱視，立體功能難以恢復(fù)。因2歲以后的兒童眼球大小及屈光狀態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)與成人接近，因此應(yīng)行一期人工晶體植入，這樣對預(yù)防弱視和立體功能的恢復(fù)都是有益的，也避免再次手術(shù)對眼球的創(chuàng)傷。若有嚴重的葡萄膜反應(yīng)，最好只行單純白內(nèi)障摘除。如此時植入晶體會加重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥，如瞳孔閉鎖等不良后果。本組患者3～8歲15例，有12例傷口小，虹膜反應(yīng)輕，行一期植入術(shù)后有輕度虹膜反應(yīng)，局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素后癥狀消失，均取得了良好的視力。

外傷程度及并發(fā)癥的情況：對傷口大，晶體破裂皮質(zhì)溢出而引起嚴重葡萄膜炎反應(yīng)的患者可行單純清創(chuàng)縫合加白內(nèi)障摘除術(shù)，以免繼發(fā)青光眼和虹膜膜閉鎖等并發(fā)癥，二期再行人工晶體植入術(shù)。

3.2 術(shù)后療效評價 69例角膜穿孔合并白內(nèi)障中，人工晶體一期植入54例，二期植入15例，兩組脫殘率(視力≥0.3)比較差異無顯著性，兩組葡萄膜反應(yīng)比較亦無顯著性。兩者均達到了良好的手術(shù)效果。因此說應(yīng)根據(jù)傷情及年齡等選擇手術(shù)時間及方式是至為重要的。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥 本組主要并發(fā)癥是葡萄膜反應(yīng)和后囊混濁。由于外傷損傷了角膜，導(dǎo)致房水流出，虹膜脫出，晶體囊破裂致皮質(zhì)溶解溢出前房，這些因素破環(huán)了血-房水屏障導(dǎo)致炎癥反應(yīng)發(fā)生，因此術(shù)中應(yīng)盡量避免葡萄膜脫出，合理應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉保持前房。

后囊混濁是術(shù)后發(fā)生較多的并發(fā)癥，文獻報道，其發(fā)生率約為40%～50%，而兒童則更高達76%～80%［2］。本組后囊混濁一期植入者為24.75%，二期植入者為6.66%，兒童達40%(兒童多行了后囊切開術(shù))。后囊混濁的原因有以下兩個方面：(1)殘留在晶體前囊下及赤道部的晶體上皮細胞的增生移行和纖維化是主要原因；(2)外傷和手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生的色素細胞、炎性細胞、紅細胞等也參與混濁的形成。

綜上所述，對角膜穿孔合并白內(nèi)障，根據(jù)患者的年齡，眼部受傷情況及葡萄膜反應(yīng)情況，合理選擇手術(shù)方式和時機，減少了并發(fā)癥，減輕了痛苦，使患者獲得了良好的視功能。

【

1 Angra SK，Shama YR，Vajepages RB，et al.Types of posterior capsule breaks and their surgical applications.Ophtal Halmology，1960，12：80-82.

2 姚偉萍.后房型的人工晶體植入后的并發(fā)癥及其防治.國外醫(yī)學(xué)·眼科分冊，1989，13：269-270.