【摘要】 目的 探討新式剖宮產術所致腹壁腹腔粘連的情況，改進手術方式，減少或減輕并發(fā)癥的發(fā)生。方法 對新式剖宮產30例和子宮下段剖宮產75例再次手術腹壁腹腔粘連情況進行分析比較。結果 新式剖宮產腹壁粘連19例（63.33%）、腹腔粘連22例(73.33%)明顯重于子宮下段剖宮產腹壁粘連31例(41.33%)，腹腔粘連24例(32.00%)，兩組比較差異有顯著性（P<0.05或P<0.01）。結論 新式剖宮產術必須關閉腹膜。

【關鍵詞】 剖宮產術；腹壁；腹腔；粘連；剖宮產術

自1996年以來，新式剖宮產因手術時間短，術中出血少、病人恢復快、術后疼痛輕、外切口美觀等優(yōu)點在國內迅速推廣。我院自1998年7月起以新式剖宮產取代大部分子宮下段剖宮產，但在剖宮產術后再次手術時發(fā)現(xiàn)存在腹壁及腹腔粘連的并發(fā)癥。現(xiàn)就粘連問題提出探討，以期改良手術方式，減少或減輕手術并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2000年7月～2006年9月共收治剖宮產術后再次手術病例105例。A組30例為新式剖宮產再次手術，年齡24～32歲，平均28.5歲，平均孕次2.0次。剖宮產距再次手術間隔時間2～8年，平均5.3年。其中再次剖宮產22例，宮外孕5例，子宮肌瘤1例，卵巢腫瘤2例。B組７５例為子宮下段剖宮產再次手術，年齡22～36歲，平均29.2歲，平均孕次2.3次。剖宮產距再次手術間隔時間為2.5～9年，平均5.5年。其中再次剖宮產64例，宮外孕7例，子宮肌瘤1例，卵巢腫瘤3例。兩組病例前次剖宮產指征有可比性。手術均順利，切口均甲級愈合。以上指標兩組比較差異均無顯著性（P>0.05）。

1.2 方法 兩組均采用硬膜外麻醉，新式剖宮產采用文獻［1］手術方法，子宮下段剖宮產按《婦產科學》第3版的常規(guī)操作方法。兩組手術區(qū)別是：A組是手術過程中采取徒手撕拉法，不下推膀胱，不縫合腹膜及子宮膀胱反折腹膜。 為避免一系列術后并發(fā)癥，我科對新式剖宮產進行改良：①腹直肌前鞘在直視下裁開；②腹膜與腹直肌一起先縱向后橫向撕拉，兩邊均勻用力，可避免腹直肌下的血腫形成；③麻醉由原來連續(xù)硬膜外麻醉改為腰硬聯(lián)合麻醉；④術中用生理鹽水或甲硝唑沖洗宮腹腔或切口；⑤以微喬線間斷縫合腹膜及膀胱反折腹膜；⑥使用粘連平或幾丁糖均勻涂抹于盆腔手術部位及腸管或內臟表面，減少術后粗糙面或缺損面與其他臟器的接觸，起潤滑和隔離作用。

1.3 觀察指標 將兩組從切皮至進腹時間、腹壁粘連、腹腔粘連情況比較。術中所見腹壁、腹腔粘連程度分型：①腹壁粘連程度。 無粘連：腹壁各層次解剖清楚；輕度粘連：腹直肌與腹膜雖有粘連但易于分離且出血少；重度粘連：腹直肌與腹膜粘連緊密難分離易出血。②腹腔粘連程度。無粘連：手術創(chuàng)傷修復好，無分離；輕度粘連：腹腔各器官、如大網膜、腸管、子宮、膀胱呈膜狀粘連，分離出血少；重度粘連：腹腔各器官粘連緊密，分離困難，出血多易造成腸管膀胱損傷。

1.4 統(tǒng)計學方法 計數資料采用χ2檢驗。

2 結果 兩組病例再次手術術中情況比較：A組進腹時間長于B組，腹壁及腹腔粘連明顯重于B組(P<0.05或P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者腹壁腹腔粘連情況比較（略）

與B組比較，a：χ2=6.07，b：χ2=4.16，P均<0.05；c：χ2=14.87，P<0.01

3 討論 我們將新式剖宮產術與子宮下段剖宮產術發(fā)生粘連情況進行分析，新式剖宮產的腹壁腹腔粘連較子宮下段剖宮產嚴重差異有顯著性。 新式剖宮產采用徒手撕拉法，腹直肌分離有輕重不同的纖維損傷，腹直肌出血。同時腹直肌間的剝離面比較大，導致腹肌與前鞘、腹膜粘連嚴重。本組結果表明腹壁粘連占63.33%，使得二次手術切皮進腹時間延長。而不縫腹膜及膀胱反折腹膜是否增加盆腹腔粘連，目前尚有爭議［2］。本組結果表明，新式剖宮產二次開腹腹腔粘連嚴重，占73.33%。傳統(tǒng)觀念是術中盡量使組織腹膜化以減少粘連。新式剖宮產術，當子宮反折腹膜及前壁腹膜不縫合時，裸露的組織粗糙面在腹膜細胞爬行愈合前形成粘連。大網膜前往趨于保護創(chuàng)面，而腹膜下結締組織中成纖維細胞轉化，新生血管再生，導致腹壁與產后的子宮前壁大網膜形成粘連。胎兒娩出后腹壁變松弛，腹壁相對空虛使腹膜切口成游離狀態(tài)。撕拉的切口參差不齊，加之術后搬動，難以保持術畢時切口的整齊對合狀態(tài)，故腹膜爬行愈合的程度是有限的［3］。 新式剖宮產作為一種新型剖宮產逐漸被人們所接受，同時為避免一系列并發(fā)癥，我院進行一系列改良。通過術式改進，新式剖宮產術后粘連明顯降低。