【關鍵詞】 腰-硬聯合麻醉;硬膜外麻醉;剖宮產手術

本院自2007年3月以來采用一次性腰-硬聯合麻醉包一次穿刺完成腰麻(SA)和硬膜外麻醉(EA)的操作及其復合麻醉(CSE)，結合SA具有起效快、作用完善、麻醉用量少的特點，用于剖宮產手術取得了很大成功。筆者將臨床應用腰-硬聯合麻醉(CSEA)的剖宮產及應用EA的剖宮產，在麻醉效果和副作用方面進行了臨床觀察。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 剖宮產產婦200例，年齡23～37歲，體重60～90kg，身高155～170cm，術前足月無妊娠合并癥及并發癥的產婦，輔助檢查無異常，體溫正常，隨機分為CSEA組和EA組，每組100例。兩組剖宮產產婦的年齡、體重及手術時間統計差異無顯著性。術前用藥、術前準備無差異，均肌注阿托品0.5mg。

1.2 麻醉方法 手術室溫度控制在26±2℃，患者入室后取平臥位，測BP、HR、SpO2作為基礎值，常規鼻導管吸氧。用18～20G貝朗留置針、輸血管、林格液，選擇開放靜脈上肢通路麻醉前輸入300～500ml。協助患者取側臥位，雙腿屈曲向腹部，頭略向內彎曲，CSEA組選擇右側臥位L2～3間隙穿刺，硬膜外腔穿刺成功后，將腰穿針置入硬膜外，穿刺針內直至碰有阻力感，剖宮產婦無任何異感后，再緩慢刺破硬脊膜進入蛛網膜下腔中，見有腦脊液流出，注入配好的藥液，注藥后快速退出腰穿針，硬膜外腔置入導管備用，必要時給藥。硬膜外麻醉同樣選擇右側臥位L2～3間隙穿刺，成功后頭向置管4～5cm，回抽無回流物，先給試驗量2%利多卡因5ml，測得麻醉平面，無誤后注入2%鹽酸利多卡因5ml加甲磺酸羅哌卡因10ml，調節麻醉平面達T6，必要時可根據情況追加給藥。兩組剖宮產婦麻醉后均向左側傾斜15°～20°臥位。術中低血壓時(收縮壓<基礎30%或低于90mmHg)，予以麻黃堿5～15mg，可重復給藥，出現心率緩慢時，低于55次/min予以阿托品0.3～0.5mg。

1.3 麻醉效果分級 優：產婦無不適主訴，肌松好，手術順利;良：患者有輕微不適伴輕度牽拉反射，但可配合手術;差：產婦訴不適，肌松差，有明顯牽拉痛，需靜脈輔助鎮靜、鎮痛藥物才能完成手術。術中全程監測BP、HR、ECG、SpO2，常規輸液、吸氧。

1.4 新生兒Apgar評分

2 結果

兩組產婦手術均順利完成，無缺氧癥狀，SpO2均穩定。CSEA組SA注射后麻醉平面達到T6時間明顯短于EA組，CSEA組的骶神經阻滯不完全率遠低于EA組，CSEA組有16例低血壓，EA組有9例低血壓，均為一過性，經面罩吸氧，加快輸液滴速及應用麻黃堿后恢復正常。書中麻醉效果CSEA組明顯優于EA組，而不良反應方面，兩組相比差異無顯著性，兩組術后隨訪無頭痛等并發癥發生，PCEA效果無明顯差異。新生兒Apgar評分，兩組1min Apgar評分均大于6分，5min Apgar評分為10分，兩組間比較差異無顯著性。

3 討論

通過觀察單純SA有麻醉平面不易調控，產婦低血壓發生率高等缺點;EA的缺點是麻醉誘導時間長，骶神經阻滯不完善，局麻藥用量大，易影響胎兒。2%利多卡因達到手術鎮痛要求需15～20min，而且往往因藥物理化特性及自身解剖等方面的原因造成麻醉阻滯不全[1]。據統計，國內硬膜外組織不全或麻醉失敗率達9.56%[2]。由于阻滯效果不佳，對部分已有胎兒宮內窘迫者，為了不影響手術操作，爭取搶救時間，麻醉醫師不得不通過增加靜脈麻藥或增加硬膜外局麻藥來改善麻醉效果，這樣極易使局麻藥潛在毒性增加，同時增加嬰兒呼吸循環抑制的危險性。CSEA綜合了SA與EA的優點，除具有SA起效快、可控性強、阻滯完善的優點外，也具有EA可持續長時間用藥的特點，彌補了兩者的缺點。CSEA由于局麻用量少，減少了對心血管系統及神經系統的毒性，平面更易于控制而不影響呼吸功能，更適用于剖宮產手術，為搶救胎兒提供了寶貴時間。產婦低血壓發生率CSEA高于EA，這與體位的調整及CSEA的特性有關，在用藥后迅速調校手術床左傾15°～30°以減少仰臥位綜合征發生，必要時可雙手托起宮體，仰臥位低血壓即可緩解。隨時監測麻醉平面及生命體征，以確保醫療安全。